加速康復管理模式在腹腔結核患者圍手術期護理中的應用

霍雪娥 仵倩紅 張艷利 黃靜 蔡婭梅 簡婧婧

腹腔結核是結核分枝桿菌侵犯腹腔引發(fā)的慢性特異性病變,包括胃腸道、腹膜、腹膜淋巴結或腹腔實體器官的結核，最常見的類型為結核性腹膜炎、腸結核、腸系膜或腹膜后淋巴結結核。腹腔結核主要通過消化道感染、血行和淋巴結播散發(fā)病，易引起腸梗阻、腸穿孔，腸梗阻發(fā)生率約為73%。易累及回腸末端，空腸也可能涉及，特別是兒童和免疫缺陷的成人，穿孔率約為1%～15%[1]。腹腔結核多為多部位合并感染，在各型結核病中病情較重，病亡率較高，不同研究報道病亡率為1.4%～20%[2]。外科手術是治療腹腔結核致腸穿孔的關鍵和有效的方法[3]。腹腔結核患者腹腔內往往粘連嚴重，手術難度較大，術后并發(fā)癥(切口感染及切口愈合不良、術后腸瘺、術后再次梗阻)較多，腹腔結核手術患者圍手術期的護理就顯得尤為重要。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是基于循證醫(yī)學證據(jù)的一系列手術期優(yōu)化措施，以實現(xiàn)減少圍手術期生理心理創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，加速康復的目的[4]。筆者將ERAS理念應用到腹腔結核患者圍手術期護理中，以降低手術應激反應，減少并發(fā)癥，提高療效與患者滿意度。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2020年12月陜西省結核病防治院結核外科收治的107例腹腔結核手術患者。其中，2015年1月至2018年6月期間收治的49例腹腔結核患者圍手術期應用常規(guī)護理，作為對照組；2018年7月至2020年12月期間收治的58例腹腔結核手術患者在常規(guī)護理措施基礎上融入了ERAS管理理念，作為ERAS組。兩組患者在年齡、性別、合并基礎疾病等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

二、納入標準、排除標準和手術方式

1.納入標準：(1)通過臨床癥狀、影像學檢查、病原學或分子病理學檢測等確診為腹腔結核；(2)有手術適應證的腹腔結核患者；(3)患者經(jīng)身體條件評估能夠在全麻下行腹腔結核手術；(4)患者對治療過程知情并簽訂知情同意書；(5)患者無其他手術禁忌證，如無活動性肺結核等。

2.排除標準：(1)患者依從性差，不能配合醫(yī)護人員治療；(2)患者合并多器官功能障礙，不能耐受手術；(3)未能完成隨訪。

3.手術方式：不同類型患者因腹腔結核累及臟器不同，手術方式也不同, 手術方式的選擇根據(jù)術中情況靈活確定。根據(jù)術中情況行腸穿孔修補術、腸管切除術、腸管吻合術、腸粘連松解術、短路手術、腸造瘺術等[5]。

三、護理方法

對照組采用常規(guī)護理，包括對患者進行一般評估，告知結核病相關知識，給予心理護理。對手術患者進行圍手術期注意事項、手術必要性和配合辦法宣教，減輕患者心理壓力；術后密切監(jiān)測患者生命體征，觀察各種引流管的顏色、性狀及排氣排便時間等。

ERAS組在對照組護理的基礎上融入ERAS理念進行護理干預，成立腹腔結核患者ERAS管理團隊：由心理咨詢師、營養(yǎng)師、責任護士、醫(yī)療團隊、麻醉師等組成。具體措施如下。

1.心理干預：由心理咨詢師對ERAS組患者采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)進行評定，焦慮自評量表和抑郁自評量表均包含20個項目，分為4級評分的自評量表，評定的時間范圍為“現(xiàn)在或過去1周”，對于患者不明白的內容給予解釋，并在自評結束后檢查自評量表有無漏項，確保自評結果更加真實，根據(jù)分值進行個性化的心理指導，通過健康教育宣教減少患者術前的應激反應，提高患者的依從性，從而為術前、術中和術后做好準備。

2.營養(yǎng)評估：對ERAS組患者進行營養(yǎng)風險篩查，采用中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會臨床診療指南推薦的住院患者營養(yǎng)風險篩查[6]，包括3個部分：疾病相關評分(疾病情況、有無并發(fā)癥及合并癥等)、營養(yǎng)狀態(tài)評分(體質量指數(shù)、3個月內體質量變化、1周內進食情況)和年齡評分(年齡≥70歲加1分)，總分最高為7分。評分≥3分者認為存在營養(yǎng)不良的風險，需要營養(yǎng)支持，制定營養(yǎng)治療計劃。如果患者腸道無梗阻或不全梗阻，給予腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)聯(lián)合，如果患者腸道完全梗阻，給予全腸外營養(yǎng)，如果患者各項指標均正常或接近正常，給予全腸內營養(yǎng)。

3.團隊分工：責任護士在原來護理的基礎上，負責收集患者的各項資料，如并發(fā)癥、合并癥、入院時和出院時體質量指數(shù)、術后下地活動時間、術后72 h疼痛評分、引流管的拔管時間、術后首次排氣和排便時間、術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、出院回訪等，并進行匯總，為診療等方案的制定提供依據(jù)。醫(yī)療團隊對患者進行全面評估，制定抗結核方案和營養(yǎng)支持治療方案，糾正術前影響手術的因素，評估手術指征、時機，充分的術前知情同意，取得患者及家屬的積極配合。麻醉師術前術后進行訪視，充分掌握患者病情，了解患者疼痛史、鎮(zhèn)痛藥物使用及效果，對疼痛的耐受程度，疼痛對活動、睡眠、飲食等各方面的影響，患者的心理狀態(tài)，主觀能動性和配合程度。通過溝通了解患者對疼痛的認知和主觀能動性，告知患者如何應對疼痛和減輕疼痛的方法，為患者制定出個體化的疼痛管理方案。根據(jù)評估的結果討論合理方案。

四、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2016軟件整理數(shù)據(jù)，應用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以“構成比/百分率(%)”描述，兩組間差異的比較采用χ2檢驗；計量資料呈正態(tài)分布時，以“均數(shù)±標準差”描述，兩組間差異的比較采用t檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者恢復情況和住院平均時間

ERAS組術后下地活動時間、術后72 h疼痛評分(采用視覺模擬評分法)及住院平均時間等方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 兩組患者恢復情況和住院平均時間

二、兩組患者臨床相關指標、并發(fā)癥及滿意率的比較

對兩組患者術后排氣時間、排便時間、胃管及引流管拔除時間、術后1個月體質量指數(shù)、是否發(fā)生并發(fā)癥進行比較，ERAS組均明顯優(yōu)于對照組，出院時對兩組患者發(fā)放滿意度調查，ERAS組滿意率為96.55%，明顯高于對照組的85.71%，差異有統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 兩組患者臨床相關指標、并發(fā)癥及滿意度的比較

討 論

腹腔結核最常見的類型是腸結核、結核性腹膜炎、腹腔淋巴結結核，在全球所有結核病患者中，腹腔結核約占5%，在肺外結核中居第6位[7-8]。崔淵博等[9]研究認為，腹腔結核患者起病隱匿，反復引起腹痛腹脹、梗阻、腹腔內混合感染，長期消耗導致不同程度的營養(yǎng)不良，嚴重者引起惡液質，危及生命。腹腔結核的治療以抗結核藥物治療為主，對于反復腸梗阻、腸穿孔、膿腫穿破腹壁形成竇道經(jīng)抗結核治療不愈者，腹膜后或腸系膜淋巴結結核干酪樣壞死形成巨大寒性膿腫等時需行手術治療，手術原則是清除結核感染灶，解除梗阻，及時保證缺血腸管血氧供應, 恢復腸道內營養(yǎng), 最終提高身體素質。腹腔結核患者腹腔內往往粘連嚴重，手術難度較大，手術時間長，基礎狀態(tài)差，術后并發(fā)癥多，圍手術期的護理工作對于腹腔結核手術患者的康復尤為重要。

Kehlet[10]于1997年提出ERAS的概念，目前已在外科領域廣泛推廣應用，取得了較好的效果[11-14]。筆者所在護理團隊于2018年7月對腹腔結核患者開展圍手術期ERAS管理，從心理護理、健康宣教、營養(yǎng)管理、疼痛管理等方面進行綜合管理，取得了良好的療效。早期出院并不是ERAS的最終目標，患者能夠回歸社會才是康復的關鍵。因此，與患者在住院期間建立良好的信任關系，出院后延續(xù)護理服務，了解患者在院外的服藥、運動、飲食、有無不適等情況非常重要。

一、ERAS術前宣教的意義

ERAS理念指導下的術前健康促進對于腹腔結核手術患者的快速康復具有重要意義。多數(shù)患者在綜合醫(yī)院禁食時間較長, 有的長達2～3個月[9]?；颊唛L時間治療、多家醫(yī)院的周轉，加上經(jīng)濟支出等因素可能導致依從性較差。對于ERAS組患者，在其入院后了解患者的基本信息，如性別、年齡、罹患腹腔結核的時間、治療經(jīng)過、用藥情況、體質量指數(shù)以及對疾病的認知，同時通過焦慮、抑郁自評表了解的心理情況和自我效能感，根據(jù)患者的不同情況，制定個性化的宣教，講解結核病的基本知識，消除其對結核病的神秘感及恐懼感，使其對腹腔結核有更好的認知，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。術前告知患者手術的必要性和重要性，以及圍手術期的各種相關事項及診療計劃，用圖冊等方式展示手術室的環(huán)境，消除其對陌生環(huán)境的困惑，使患者在術前能有一個良好的心態(tài)面對手術。

二、ERAS理念指導下做好管道管理可提高患者術后舒適度

術后固定各類管路，確保管路在位通暢。術后第一天評估患者病情，盡早拔除患者尿管，以減少尿路感染的風險和患者的不適感。胃腸減壓管要保持在位通暢，每日觀察胃腸減壓器內的引流液顏色、性質和量，以及患者主訴情況等進行充分評估，若引流液少于500 ml,患者有排氣或排便，可暫時夾閉胃管，夾閉后患者少量間隔飲水100 ml，如患者無腹脹腹痛等情況，次日拔除胃管，進流食，每日給予35～50 kcal/kg能量，200 ml/次，5次/d，動態(tài)觀察患者進食后有無腹痛腹脹情況，若無則5 d后過渡到半流食，視患者腸管質量情況，后期逐步過渡到軟食和普食[15]。觀察腹腔引流液，確保引流管在位通暢，若引流液小于20 ml則給予拔除引流管；若腸管質量原本就差，那么發(fā)生腸瘺的可能性就越大，如果發(fā)現(xiàn)傷口輔料或引流液有糞渣，要高度懷疑腸瘺的可能，如果負壓較大，則配合醫(yī)生給予傷口減壓處理，造瘺口接造瘺袋，按照造瘺護理[16-17]。

三、圍手術期增加營養(yǎng)和疼痛管理的意義

ERAS理念指導下的營養(yǎng)管理更加有利于患者恢復。各種不同類型的腹腔結核患者均有不同程度的營養(yǎng)不良，長期衰竭可導致抵抗力下降。嚴重的消耗使患者在手術前后風險增大，貧血、低蛋白致組織缺氧，術后恢復慢，嚴重者切口長期不愈合。營養(yǎng)狀況差還可以導致機體淋巴細胞減少、細胞免疫功能低下、術后結核播散和其他感染性疾病[9]。對于腹腔結核患者圍手術期營養(yǎng)管理至關重要，在臨床營養(yǎng)工作實踐中，做好每一例患者的營養(yǎng)評估，根據(jù)不同情況選擇腸內營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。飲食和營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者(不能經(jīng)口攝食的患者除外)首選的治療方法，是一項經(jīng)濟、實用且有效的措施，是所有營養(yǎng)不良治療的基礎[18]。本研究中，ERAS組臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組。

ERAS理念下的疼痛管理有助于患者進行早期無痛康復訓練。術后疼痛使患者情緒焦躁，依從性差，下地活動時間延長，導致腸道功能恢復慢，術后易發(fā)生腸粘連、腸梗阻、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等。術后靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵模式給予止痛，能夠明顯減輕患者術后疼痛。由于良好的鎮(zhèn)痛效果，患者術后第一天可以在家屬協(xié)助下開始下床活動，進行相關的康復訓練，促進胃腸蠕動和引流，減輕術后張力痛，縮短恢復時間和住院時間。對疼痛的控制不應從術后才開始, 術前積極進行相關知識教育,提高患者對疼痛的認知水平,提高疼痛閾值，可以緩解其緊張焦慮等負面情緒,從而有效提高患者的主觀能動性。本研究中，提高患者的疼痛認知水平，致ERAS組患者術后下地活動時間、各種引流管的拔管時間、術后首次排氣和排便時間均明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，將ERAS理念應用于腹腔結核圍手術期護理，術前給予心理干預、疼痛宣教，術后進行精細護理，不僅提高了患者對疾病的認知，也提高了患者的依從性，可以加快患者康復的速度。因本研究樣本量較少，相關腹腔結核患者護理參考文獻較少，在后期工作中還需進一步探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻霍雪娥：數(shù)據(jù)整理和分析、論文撰寫；仵倩紅：文章修改和指導；張艷利、黃靜、蔡婭梅、簡婧婧：數(shù)據(jù)整理和分析