2015—2021年浙江省MTB/HIV雙重感染篩查現(xiàn)況及趨勢分析

羅丹 陳松華 張鈺 王偉 吳倩 吳勇浩 劉魁 陳彬

結核病與艾滋病是造成全球傳染病疾病負擔的兩大重要來源，而MTB/HIV雙重感染是常見的形式之一[1-2]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布的《2021年全球結核病報告》顯示，2020年估計有990萬人患結核病，HIV感染者約占新發(fā)結核病患者的8%；而2020年HIV陽性人群中約有21.4萬人死于結核病[3]。HIV感染改變了結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)的感染過程，相較于非HIV感染者顯著增加約16～17倍患結核病風險，同時結核病也增加HIV的復制、傳播和遺傳多樣性[4-5]。在中國，大約有1/3 的HIV陽性者合并有MTB感染，且結核病是HIV/AIDS人群死亡的首要原因[6]。MTB/HIV 雙重感染嚴重影響了結核病防治工作，已成為目前威脅中國結核病防控的三大挑戰(zhàn)之一。筆者通過分析2015—2021年浙江省MTB/HIV雙重感染的數(shù)據(jù)，了解MTB/HIV雙重感染的現(xiàn)狀及流行趨勢，為MTB/HIV雙重感染的科學防治策略的制定提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

來源于2015—2021年浙江省各市級疾病預防控制中心上報的MTB/HIV雙重感染數(shù)據(jù)及各年度《浙江省MTB/HIV雙重感染防治管理工作年度報表》，內容包括各年度HIV/AIDS患者開展結核病檢查情況、結核病患者接受HIV抗體檢測情況、MTB/HIV雙重感染患者抗結核和抗病毒治療情況等數(shù)據(jù)。

二、研究方法

結核病的診斷參考《WS 288—2017肺結核診斷》[7]；HIV/AIDS診斷參考《WS 293—2019艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》[8]。雙向篩查：(1)結核病患者的HIV抗體檢測：對本年度在結核病防治機構和定點醫(yī)療機構中新確診的結核病患者，在保證其知情同意的情況下開展HIV抗體檢測，并對其中的HIV抗體檢測結果陽性者進行登記。(2)HIV/AIDS患者的結核病檢查：包括對本年度新發(fā)和既往的HIV/AIDS患者進行結核病癥狀篩查和實驗室檢測[胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查和痰涂片檢查等]，并對確診結核病的患者進行登記。

三、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2010軟件建立結核病患者接受HIV抗體檢測和HIV/AIDS患者接受結核病檢測的統(tǒng)計表；采用R軟件對新檢出和既往HIV/AIDS的結核病參與檢測率和結核病檢出率，采用Pearson四格表χ2檢驗比較組間差異(N>40，T>5)；用JointPoint軟件進行趨勢分析，根據(jù)對數(shù)線性模型結果，識別圖形和趨勢統(tǒng)計指標中是否存在拐點；使用ArcGIS 10.8軟件繪制MTB/HIV雙重感染患者空間分布圖并對結果進行可視化展示。

四、 相關定義

本年度新檢出HIV/AIDS患者僅包括本年度艾滋病防控機構新發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者，不包括結核病防治機構在結核病患者中所發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者；已知的HIV/AIDS患者包括截止到上一年年底浙江省內累計記錄的HIV/AIDS患者。檢測率為全部登記患者中參加本次檢測的患者所占的比例；檢出率為參與本次檢測群體中患檢測目標疾病者所占的比例；聯(lián)合治療率為所有雙重感染患者中同時接受抗結核治療和抗病毒治療的患者所占的百分比。

結 果

一、MTB/HIV雙重感染雙向篩檢情況

1.HIV/AIDS患者中結核病檢測情況及變化趨勢：2015—2021年，浙江省艾滋病應隨訪檢測32 707 例，累計提供結核病癥狀篩查182 731例，累計提供胸片或痰檢/培養(yǎng)(影像學檢查或細菌學檢查，任做一項或兩項全做均可)178 441例，累計檢出活動性結核病患者666例。經(jīng)χ2檢驗對新檢出和既往HIV/AIDS患者的結核病檢測率和檢出率進行比較，發(fā)現(xiàn)2015—2019年、2021年，以上各年度新檢出HIV/AIDS患者的結核病檢測率均高于既往患者的結核病檢測率，其中2016年和2021年差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2020年新檢出HIV/AIDS患者的結核病檢測率低于既往患者的結核病檢測率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。浙江省近年在HIV/AIDS患者中肺結核檢出率較低，但仍能發(fā)現(xiàn)結核病患者，2015—2021年各年度新檢出HIV/AIDS患者的結核病檢出率均高于既往患者的結核病檢出率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。經(jīng)過JoinPoint進行檢測率和檢出率變化趨勢分析，未發(fā)現(xiàn)趨勢變化拐點，HIV/AIDS患者中結核病檢出率呈現(xiàn)穩(wěn)步降低的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，檢測率升高的變化趨勢差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.結核病患者中HIV感染情況及變化趨勢：2015—2021年結核病防治機構年度監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示共登記193 442例結核病患者，包括肺結核患者、單純結核性胸膜炎患者及肺外結核患者。累計提供88 710例(份)HIV抗體，接受HIV抗體檢測的患者數(shù)累計為78 284例，累計檢出HIV陽性者107例(表3)。其中經(jīng)過JoinPoint進行檢測率和陽性率變化趨勢分析，未發(fā)現(xiàn)趨勢變化拐點，結核病患者中HIV抗體檢測率在7年間呈現(xiàn)穩(wěn)定升高的變化趨勢，陽性率在7年間降低的變化趨勢差異無統(tǒng)計學意義(圖1；表2)。

二、檢出MTB/HIV雙重感染患者的年齡和地區(qū)分布

2015—2021年浙江省共檢測出773例MTB/HIV雙重感染患者，15歲以下患者2例，患者年齡集中在15歲以上(771例，99.74%)，其中金華市發(fā)現(xiàn)患者例數(shù)最多(149例)，其次為溫州市(146例)，舟山市最低(12例)。見圖2。

表1 2015—2021年浙江省HIV/AIDS患者結核病檢測情況

表2 2015—2021年浙江省雙向篩查檢測率和檢出(陽性)率變化趨勢及相關統(tǒng)計指標

注 圖1為JoinPoint軟件趨勢分析結果，左上圖為HIV/AIDS患者中結核病檢測率；左下圖為HIV/AIDS患者中結核病檢出率；右上圖為結核病患者中HIV抗體檢測率；右下圖為結核病患者中HIV抗體檢測陽性率圖1 2015—2021年浙江省雙向篩查檢測率和檢出(陽性)率變化趨勢

圖2 2015—2021年浙江省各市MTB/HIV雙重感染者分布情況

三、MTB/HIV雙重感染患者治療情況

2015—2021年檢出的773例雙重感染患者中，90.94%(703例)的患者接受抗結核治療，83.57%(646例)的患者同時開展抗結核和抗病毒治療(即在本年度內接受過抗結核治療，也接受過抗病毒治療，兩種治療時間可以不重疊)，7.12%(55例)的患者僅接受抗結核治療，5.56%(43例)的患者僅接受抗病毒治療,9.31%(72例)的患者未接受抗結核治療，10.87%(84例)的患者未接受抗病毒治療，此外，還有3.75%(29例)的患者未接受任何治療。見表4。

表4 MTB/HIV雙重感染患者治療情況

討 論

《2021年全球結核病報告》指出，2015—2020年全球結核病發(fā)病率累計下降11%，然而新型冠狀病毒肺炎的全球大流行扭轉了結核病死亡患者例數(shù)逐漸降低的趨勢，擾亂了全球在終止結核病過程中取得的進展[3,9]。結核病疫情和防控難度的加劇，使得MTB/HIV雙重感染這一威脅全球健康的公共衛(wèi)生問題更加嚴峻。WHO建議，雖然HIV感染情況和結核病疫情在不同國家和地區(qū)嚴重程度不同，但都應對全部結核病患者進行HIV抗體檢測，對全部HIV感染者開展結核病癥狀篩查[10]。2020年浙江省MTB/HIV雙重感染者占新發(fā)結核病患者的0.4%，明顯低于全球水平(8.0%)及全國水平(1.4%)[3]。

2015—2021年浙江省在結核病患者中開展HIV抗體檢測的檢測率呈現(xiàn)上升趨勢，HIV/AIDS患者中開展結核病檢測的陽性率均呈現(xiàn)下降趨勢，說明浙江省的雙向篩查工作有一定成效。但分析顯示，HIV/AIDS患者中結核病檢測率在7年內的上升趨勢差異無統(tǒng)計學意義，檢測率并未產(chǎn)生太大的變化，可能原因是HIV/AIDS患者因心理因素、經(jīng)濟條件、生活狀況等進行結核病檢查的依從性較低。

研究結果顯示，2016年及2021年新檢出HIV/AIDS患者的結核病檢測率均高于既往患者的結核病檢測率(P<0.05)，2020年新檢出HIV/AIDS患者的結核病檢測率低于既往患者的結核病檢測率(P<0.05)，可能是由于2020年浙江省新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)和流行，傳染病與預防控制工作人員缺口增大，艾滋病防控機構和結核病防控機構部分工作人員被調至抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情，導致雙向篩查的檢測能力受到影響[11]。2015—2021年浙江省新檢出HIV/AIDS患者的結核病檢出率均高于既往患者的結核病陽性率(P<0.05)，與合肥市[12]和上海市[13]報道一致，說明對新檢出的HIV/AIDS患者進行結核病篩查成效更佳。2015—2021年結核病患者中HIV抗體檢測率呈現(xiàn)上升趨勢，其中2020年檢測率為45.15%，低于上海市(63.94%)[13]，高于福建省(26.4%)[14]； HIV抗體檢測陽性率呈現(xiàn)下降趨勢，2020年陽性率為0.13%，高于上海市(0.08%)[13]，低于福建省(0.4%)[14]，提示浙江省雙重感染篩查工作仍有提升空間。

地區(qū)間的MTB/HIV雙重感染患者也存在差異，2015—2021年間浙江省內溫州市和金華市雙重感染例數(shù)最多，且兩市中在HIV感染者中發(fā)現(xiàn)的結核病患者均多于在結核病患者中發(fā)現(xiàn)的HIV感染者。溫州市是浙江省內的艾滋病高發(fā)市，艾滋病患者基數(shù)較大，這可能與經(jīng)濟發(fā)展導致高危人群活動場所較為集中有關，從而導致雙重感染患者人數(shù)的增加[15]。金華市結核病形勢較為嚴峻，據(jù)研究報道，2016—2020年衢州市、金華市和麗水市為肺結核發(fā)病率較高的地區(qū)，可能與金華、麗水、衢州三市經(jīng)濟欠發(fā)達，醫(yī)療衛(wèi)生資源有限有關[15]。2015—2021年發(fā)現(xiàn)的773例雙重感染患者，有83.57%的患者同時開展抗結核和抗病毒治療，但仍存在9.31%的患者未接受抗結核治療，10.87%的患者未接受抗病毒治療。

綜上所述，2015—2021年浙江省MTB/HIV雙重感染患者的雙向篩查的檢測率和檢出(陽性)率分別呈上升和下降趨勢，表明浙江省雙向篩查措施實施力度穩(wěn)中有進，以及雙重感染防控工作成效不斷提升。但仍需關注防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)，加強雙向篩查過程中結核病防治結構和艾滋病防治機構的合作交流，實現(xiàn)登記和管理的統(tǒng)一化、信息化和規(guī)范化；重點關注雙重感染患者分布較高的地區(qū)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻羅丹：設計實驗、數(shù)據(jù)的采集與分析、論文撰寫與修改；陳松華：設計實驗；張鈺和王偉：采集數(shù)據(jù)；吳倩：實施研究；吳勇浩：統(tǒng)計分析；劉魁和陳彬：設計試驗、對文章的知識性內容作批評性審閱、指導