2010—2020年云南省MTB/HIV雙重感染流行特征分析

楊蕊 許琳 李玲

結(jié)核病是HIV感染者最常見的機(jī)會(huì)性感染性疾病，也是最常見的死亡原因之一[1]。有研究顯示，HIV感染者患結(jié)核病的概率約是未感染HIV人群的19倍[2]。HIV感染是結(jié)核感染最重要的危險(xiǎn)因素，可以增加結(jié)核內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性再感染的概率[3]。我國(guó)是結(jié)核/艾滋病病毒(MTB/HIV)雙重感染負(fù)擔(dān)較重的14個(gè)國(guó)家之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，2020年我國(guó)MTB/HIV雙重感染患者數(shù)為1.2萬(wàn)(1.43%)[4]。Meta分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)HIV/AIDS患者中結(jié)核病總檢出率為4%(95%CI：3%～6%)[5]。同時(shí)，MTB/HIV雙重感染患者較單純結(jié)核病患者成功治療率低、病亡率高[6-8]。MTB/HIV雙重感染已成為影響人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是實(shí)現(xiàn)2035年終止結(jié)核病策略面臨的重大挑戰(zhàn)之一。本研究對(duì)云南省2010—2020年MTB/HIV雙重感染流行特征進(jìn)行分析，為進(jìn)一步加強(qiáng)防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

從“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中獲取2010—2020年MTB/HIV雙重感染患者信息，內(nèi)容包括患者社會(huì)人口學(xué)特征、診斷和治療信息等，與《MTB/HIV雙重感染防治管理工作年度報(bào)表》中發(fā)現(xiàn)的MTB/HIV雙重感染患者資料相結(jié)合，建立MTB/HIV雙重感染患者特征分布綜合數(shù)據(jù)庫(kù)。分析MTB/HIV雙重感染患者的篩查和檢出情況，以及MTB/HIV雙重感染流行特征和變化趨勢(shì)。

二、資料收集方法

對(duì)新發(fā)現(xiàn)和隨訪中的HIV/AIDS患者提供結(jié)核病問(wèn)卷篩查和檢查服務(wù)(無(wú)論有無(wú)結(jié)核病可疑癥狀，應(yīng)當(dāng)每年至少進(jìn)行1次結(jié)核病檢查，檢查內(nèi)容包括胸部影像學(xué)檢查和痰菌檢查)，為新登記的結(jié)核病患者提供HIV抗體檢測(cè)服務(wù)。將篩查和檢查信息收集整理為《MTB/HIV雙重感染防治管理工作年度報(bào)表》，分析2010—2020年云南省MTB/HIV雙重感染患者的篩查和檢出情況及變化趨勢(shì)。將雙向篩查發(fā)現(xiàn)的MTB/HIV雙重感染患者社會(huì)人口學(xué)特征、診斷和治療等信息錄入“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”，用于分析云南省MTB/HIV雙重感染發(fā)病的流行規(guī)律。

三、相關(guān)定義

1. HIV/AIDS患者接受結(jié)核病檢查的比例：指某地區(qū)當(dāng)年接受結(jié)核病影像學(xué)檢查和(或)痰菌檢查的HIV/AIDS患者占當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)和可隨訪的HIV/AIDS患者的比例。

2.新登記結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測(cè)的比例：指在一定時(shí)間內(nèi)，某一地區(qū)接受HIV抗體檢測(cè)的結(jié)核病患者占同期登記的結(jié)核病患者的比例。

3.結(jié)核病診斷分類：參照《WS 196—2017結(jié)核病分類》，結(jié)合“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中收集的患者病案診斷分類，本研究中結(jié)核病診斷分類分為病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核、病原學(xué)陰性肺結(jié)核、無(wú)病原學(xué)結(jié)果、單純結(jié)核性胸膜炎和單純肺外結(jié)核，2018年5月1日前登記的涂片陽(yáng)性、培養(yǎng)陽(yáng)性和分子生物學(xué)陽(yáng)性的肺結(jié)核歸為病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核；按既往治療史分為初治肺結(jié)核和復(fù)治肺結(jié)核。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以“百分率/構(gòu)成比(%)”描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，“百分率/構(gòu)成比(%)”的變化趨勢(shì)采用Cochran-Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MTB/HIV雙重感染雙向篩查情況

1. MTB/HIV雙重感染雙向篩查變化趨勢(shì)：2010—2020年，云南省HIV/AIDS患者接受結(jié)核病檢查的比例及結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測(cè)的比例均呈現(xiàn)指數(shù)上升的趨勢(shì)(YHIV查TB=28.776ln(x)+31.434，R2=0.95；YTB查HIV=26.764ln(x)+32.953，R2=0.91)，HIV/AIDS患者接受結(jié)核病檢查的比例由2010年的25.01%上升至2020年的91.26%，結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測(cè)的比例由2010年的24.04%上升至2020年的98.33%。見圖1。

2. MTB/HIV雙重感染患者雙向篩查檢出及治療情況：2010—2020年云南省HIV/AIDS患者中結(jié)核病檢出率隨著時(shí)間呈逐年下降趨勢(shì)(Z趨勢(shì)=-23.111，P<0.001)，從2010年的4.03%下降至2020年的0.42%；結(jié)核病患者中HIV/AIDS檢出率也隨時(shí)間呈逐年下降趨勢(shì)(Z趨勢(shì)=-6.438，P<0.001)，從2010年的0.72%下降至2020年的0.30%。見圖2。

2010—2020年，經(jīng)雙向篩查共發(fā)現(xiàn)MTB/HIV雙重感染患者4931例，其中從HIV/AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病檢查發(fā)現(xiàn)3987例MTB/HIV雙重感染患者，占80.86%(3987/4931)，從結(jié)核病患者進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)發(fā)現(xiàn)944例MTB/HIV雙重感染患者，占19.14%(944/4931)，MTB/HIV雙重感染患者主要來(lái)源于從HIV/AIDS進(jìn)行結(jié)核病檢查發(fā)現(xiàn)。MTB/HIV雙重感染患者接受抗病毒治療的比例呈逐年上升趨勢(shì)(Z趨勢(shì)=18.796，P<0.001)，不同年份接受抗結(jié)核治療的比例變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z趨勢(shì)=0.244，P=0.807)，每年均維持在90%以上。見表1。

二、登記管理的MTB/HIV雙重感染患者特征分析

2010—2020年，云南省共登記MTB/HIV雙重感染患者4960例(包含29例非雙向篩查發(fā)現(xiàn)的MTB/HIV雙重感染患者)。隨著時(shí)間的變化，不同性別之間構(gòu)成比均為男性多于女性，約為4.2∶1，邊境州(市)構(gòu)成比略高于非邊境州(市)。隨著時(shí)間的變化，呈現(xiàn)出農(nóng)民占比逐年增多(Z趨勢(shì)=-14.617，P<0.001)，45歲以上年齡組占比逐年增加(Z趨勢(shì)=11.833，P<0.001)，出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)間間隔<14 d者占比逐年增多(Z趨勢(shì)=-5.628，P<0.001)的趨勢(shì)。時(shí)間間隔中位數(shù)從2010年的37 d縮短至2020年的22 d，但≥14 d 者仍占多數(shù)，2020年占62.37%，復(fù)治比例先降后升(Z趨勢(shì)=-19.823，P<0.001)，病原學(xué)陽(yáng)性比例逐年上升(Z趨勢(shì)=-10.118，P<0.001)。見表2。

圖1 2010—2020年HIV/AIDS患者和結(jié)核病患者雙向檢查率的變化趨勢(shì)

圖2 2010—2020年HIV/AIDS患者和結(jié)核病患者雙向檢出率的變化趨勢(shì)

表1 2010—2020年云南省MTB/HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)來(lái)源及治療情況

討 論

云南省是中國(guó)艾滋病流行負(fù)擔(dān)較重的省份，也是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)省份[9]，自《全國(guó)結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實(shí)施方案(試行)》出臺(tái)以來(lái)，云南省以MTB/HIV雙重感染患者為重點(diǎn)，加大主動(dòng)發(fā)現(xiàn)力度，HIV/AIDS患者接受結(jié)核病檢查的比例和結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測(cè)的比例均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，MTB/HIV雙重感染患者接受抗病毒治療比例大幅提升，接受抗結(jié)核治療比例維持在較高水平，為有效控制結(jié)核病與艾滋病疫情的蔓延起到關(guān)鍵作用。

2010—2020年，云南省HIV/AIDS患者中結(jié)核病檢出率和結(jié)核病患者中HIV/AIDS患者的檢出率隨著時(shí)間呈逐年下降趨勢(shì)，但HIV/AIDS患者中結(jié)核病檢出率下降速度遠(yuǎn)快于結(jié)核病患者中HIV/AIDS患者的檢出率，檢出率下降的可能原因，一是與結(jié)核病和艾滋病的基線疫情水平相關(guān)，在本研究團(tuán)隊(duì)前期的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)MTB/HIV雙重感染患者檢出率與當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核和艾滋病的疫情呈現(xiàn)相關(guān)性[10]，從“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”監(jiān)測(cè)情況來(lái)看，云南省肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率總體呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)，但HIV/AIDS報(bào)告發(fā)病率趨于平穩(wěn)；二是可能與聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署于2014年提出“三個(gè)90%”的戰(zhàn)略性目標(biāo)有關(guān)[11]，云南省已在2020年按期實(shí)現(xiàn)“三個(gè)90%”目標(biāo)(截止到2020年11月底， HIV/AIDS 發(fā)現(xiàn)率達(dá)90.1%，抗病毒治療率達(dá)90.5%，抗病毒治療有效率達(dá)96.3%)[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，AIDS患者感染結(jié)核分枝桿菌后發(fā)展為結(jié)核病的概率與HIV載量和免疫功能密切相關(guān)[13-14]。因此，雖然云南省可隨訪的HIV/AIDS患者逐年增加，但接受抗病毒治療和抗病毒治療者體內(nèi)病毒得到抑制的比例達(dá)到較高水平，結(jié)核分枝桿菌感染率降低，從而檢出率下降。

MTB/HIV雙重感染患者中男女比例為4.2∶1，高于普通肺結(jié)核患者男女比例(2∶1)?？赡芘c男性HIV感染者較女性多有關(guān)[10]。農(nóng)民占比逐年增多，可能與HIV/AIDS疫情特征變化有關(guān)，從“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”監(jiān)測(cè)情況來(lái)看，雖然同期云南省肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病數(shù)中農(nóng)民占比有所增加，但增幅不明顯(從2010年的75%上升至2020年的79%)，但HIV/AIDS報(bào)告發(fā)病數(shù)中農(nóng)民呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。45歲以上年齡組占比不斷增加，考慮與既往結(jié)核分枝桿菌潛伏感染，在老年時(shí)期因免疫力下降而集中發(fā)病有關(guān)，也與這個(gè)年齡組人群近年來(lái)HIV/AIDS檢出率不斷上升有關(guān)[15]。出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)間間隔<14 d者占比逐年增多，可能與開展HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查，以及隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)可及性改變有關(guān)。從“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”監(jiān)測(cè)情況來(lái)看，復(fù)治比例先降后升的變化趨勢(shì)與單純肺結(jié)核一致(“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”顯示，單純肺結(jié)核的復(fù)治比例由2010年的5.0%下降至2016年的2.5%，隨后上升至2020年的5.28%)，可能與肺結(jié)核患者登記要求的改變、2017年云南省防治服務(wù)模式轉(zhuǎn)型等有關(guān)。病原學(xué)陽(yáng)性比例整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，與近年來(lái)云南省分子生物學(xué)診斷技術(shù)的大力推廣，強(qiáng)調(diào)病原學(xué)診斷的重要性等措施的實(shí)施有關(guān)。

10年間，云南省通過(guò)一系列的措施，加強(qiáng)對(duì)HIV/AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病檢查，以及加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，成效顯著。但仍需繼續(xù)提高篩查各環(huán)節(jié)的質(zhì)量，尤其是HIV/AIDS患者(特別是男性、45歲以上人群、農(nóng)民等)中結(jié)核病的篩查，以更早發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者中的結(jié)核病患者。對(duì)于HIV/AIDS患者，除了強(qiáng)調(diào)痰菌檢查和胸部影像學(xué)檢查外，建議每次隨訪時(shí)開展肺結(jié)核癥狀篩查，盡早發(fā)現(xiàn)可疑肺結(jié)核患者，縮短出現(xiàn)癥狀至就診的時(shí)間。有研究認(rèn)為，HIV陰性的健康人群中，結(jié)核分枝桿菌潛伏感染最終進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為5%～10%，且多發(fā)生在感染后的前5年內(nèi)，在HIV感染者中，進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于HIV陰性者，其風(fēng)險(xiǎn)為每年3%～16%[16]，考慮到HIV/AIDS患者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)高的事實(shí)，在HIV/AIDS患者中開展結(jié)核病的篩查，不僅需要關(guān)注活動(dòng)性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)，也需要關(guān)注結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者并降低其發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)，也建議將結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測(cè)納入常規(guī)篩查項(xiàng)目，并及早開展預(yù)防性治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)楊蕊：數(shù)據(jù)收集、整理、分析及文章撰寫；許琳：技術(shù)指導(dǎo)；李玲：數(shù)據(jù)收集、整理