抗生素骨水泥聯(lián)合自體富血小板血漿治療難愈性創(chuàng)面*1

梁 力 閆文荷 林世磅(通訊作者)

(茂名市人民醫(yī)院,廣東 茂名 525000)

臨床上難愈性創(chuàng)面(如糖尿病慢性潰瘍、壓瘡、竇道等)非常多見,其治療非常棘手,既往采取的傳統(tǒng)治療方法,達(dá)不到滿意的治療結(jié)果。VSD負(fù)壓引流治療創(chuàng)面,住院時(shí)間周期長、深部腔隙傷口肉芽生長慢;皮瓣或肌皮瓣修復(fù)手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格、手術(shù)難及風(fēng)險(xiǎn)大[1]。近年來,抗生素骨水泥應(yīng)用于潰瘍創(chuàng)面越來越廣泛,但如果單純應(yīng)用,局部創(chuàng)面肉芽生長需要較長時(shí)間,而且大部分創(chuàng)面需要進(jìn)一步植皮手術(shù)治療。富血小板血漿(PRP)是一種用于刺激和加速組織愈合的新技術(shù),具有創(chuàng)面皮膚上皮化,避免植皮,治療療效顯著,逐漸應(yīng)用于臨床。既往罕見將抗生素骨水泥聯(lián)合富血小板血漿治療難愈性創(chuàng)面的報(bào)道,本課題探討應(yīng)用二者聯(lián)合治療難愈性創(chuàng)面的臨床療效,我院2019年1月-2021年1月收治患者32例,臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:我院2019年1月-2021年1月收治的32例創(chuàng)面持續(xù)4周以上的難愈性創(chuàng)面患者,其中男20例,女12例;年齡20-75歲;糖尿病足潰瘍12例,外傷后皮膚缺損伴感染15例,壓瘡5例;患者術(shù)前傷口面積3cm×5cm-12cm×20cm;VAS術(shù)前評(píng)分為(5.2±0.73)分。

2術(shù)前處理:術(shù)前完善常規(guī)檢查。常規(guī)進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn),明確創(chuàng)面感染和敏感抗生素,靜脈應(yīng)用抗生素抗感染,合并基礎(chǔ)疾病完善相關(guān)科室會(huì)診,病情控制穩(wěn)定無絕對(duì)禁忌證。

3 手術(shù)治療:1期:行創(chuàng)面徹底擴(kuò)創(chuàng)+萬古霉素骨水泥應(yīng)用術(shù)。術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、清除感染壞死組織,徹底清創(chuàng)后,根據(jù)創(chuàng)面大小將2支(1g)萬古霉素粉劑配1包骨水泥(26g)的比例混均勻后覆蓋創(chuàng)面,骨水泥干結(jié)后鉆洞作創(chuàng)面引流,妥善包扎創(chuàng)面。術(shù)后根據(jù)藥敏使用抗生素1-3周控制感染,術(shù)后3-4周后返院行2期PRP手術(shù)。2期:行創(chuàng)面清創(chuàng)+自體富血小板血漿治療。按照創(chuàng)面面積,抽取外周靜脈血制作PRP(每10ml靜脈血可制備約1-1.5ml),放入離心機(jī)中進(jìn)行離心。棄用紅細(xì)胞層和貧血小板血清層,提取富血小板血漿層備用?；贾珓?chuàng)面手術(shù)清創(chuàng)后,將提前準(zhǔn)備的PRP加入凝血酶激活劑中混均勻使其成凝膠狀,再注射覆蓋創(chuàng)面,泡沫貼覆蓋包扎創(chuàng)面,1周后可視創(chuàng)面愈合情況,可重復(fù)使用。見圖A-F。

圖A:術(shù)前創(chuàng)面;B:骨水泥覆蓋術(shù)后;C:PRP術(shù)后;D:泡沫貼覆蓋;E:術(shù)后1周;F:術(shù)后4周

4 結(jié)果

4.1 治療效果:經(jīng)清創(chuàng)、抗生素骨水泥及PRP治療后,32例患者創(chuàng)面均上皮化愈合,愈合良好,抗生素骨水泥應(yīng)用1-2次,PRP注射應(yīng)用1-3次,治療有效率為100%。愈合時(shí)間為4-12(6.2±2.6)周,術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分為(1.6±0.31)分,術(shù)前為(5.2±0.73)分,差異顯著(P＜0.05),患肢疼痛癥狀明顯改善。

4.2 隨訪情況:32例患者全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間6-12個(gè)月,無潰瘍復(fù)發(fā),患肢疼痛減輕,生活質(zhì)量顯著改善。

討 論

難愈性創(chuàng)面是臨床上比較常見的一種疾病,造成難愈性創(chuàng)面的因素很多:患有糖尿病或免疫系統(tǒng)方面的基礎(chǔ)病、血管硬化或閉塞造成局部血供不足、營養(yǎng)不良、感染、藥物影響等,多種因素可同時(shí)存在,修復(fù)創(chuàng)面尤為棘手。處理不當(dāng)可導(dǎo)致感染加重,危及周圍組織甚至危及生命,目前臨床上處理這種創(chuàng)面仍缺乏行之有效的治療方法[2]。傷口愈合過程復(fù)雜,涉及細(xì)胞間及周圍基質(zhì)間的相互作用,需要多種生長因子調(diào)節(jié)各種過程。臨床上常常存在多種不利于傷口愈合的因素,傷口中機(jī)體缺乏促進(jìn)愈合的生長因子而持續(xù)表達(dá)炎癥反應(yīng),且傷口經(jīng)常合并有感染,導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合[3-4]。慢性潰瘍創(chuàng)面常常會(huì)導(dǎo)致足骨質(zhì)慢性骨髓炎,慢性潰瘍?nèi)匀皇枪强剖中g(shù)中最具挑戰(zhàn)性的問題之一。足骨髓炎可由多種病因引起,糖尿病足感染是臨床上最常見的疾病之一。大約25%的糖尿病足感染患者會(huì)看到它從皮膚擴(kuò)散到更深的皮下組織和骨骼,最終形成骨髓炎,在糖尿病足患者中,10%-15%的中度感染和50%的重度感染會(huì)發(fā)生骨髓炎。尤其是,前足是糖尿病足骨髓炎最常見的部位,其預(yù)后優(yōu)于中足和后腳。與無糖尿病患者相比,糖尿病患者最終需要接受下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)高出30倍[5]。難愈性創(chuàng)面是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題,也是醫(yī)療系統(tǒng)的一個(gè)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。它們存在于許多疾病中,包括糖尿病、缺血、靜脈潰瘍和壓瘡、癌癥或創(chuàng)傷、外科手術(shù)或燒傷引起的疾病。隨著老年人口的增加以及肥胖和糖尿病等生活方式疾病的日益流行,傷口護(hù)理費(fèi)用將上升。盡管在傷口護(hù)理方面投入了大量醫(yī)療資源,但無法愈合的傷口仍會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,如糖尿病足潰瘍截肢、燒傷導(dǎo)致的毀容和疤痕,以及創(chuàng)傷后的創(chuàng)面外露、感染引起功能障礙,甚至危及生命。不愈合的傷口也與癌癥的形成有關(guān),尤其是鱗狀細(xì)胞癌,可能來自重復(fù)性組織損傷和隨后的快速細(xì)胞增殖。因此,迫切需要開發(fā)新的策略,以補(bǔ)充急性、慢性、感染后和感染后傷口造成的皮膚損失,尤其是老年人和有嚴(yán)重疾病史的患者。本研究早期應(yīng)用抗生素骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯PMMA)覆蓋創(chuàng)面,能有效抗感染保護(hù)創(chuàng)面,聯(lián)合自體富血小板血漿治療難愈性創(chuàng)面,為臨床提供了一個(gè)新思路及方案,32例患者創(chuàng)面均上皮化愈合,愈合良好,治療有效率100%,患肢疼痛癥狀明顯改善,取得良好的臨床療效。

在骨水泥中添加抗生素治療骨科感染是一種常見做法,目的是提供高局部濃度的抗生素,同時(shí)與全身使用抗生素治療相比,將全身副作用和毒性降至最低。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)與抗生素相結(jié)合,提供了一種簡單有效的局部治療感染的方法,前提是首先進(jìn)行充分的切除清創(chuàng),并使用輔助性全身抗生素。PMMA還可以應(yīng)用于骨缺損、全關(guān)節(jié)置換術(shù),骨水泥和植入物混合提供了穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。聚甲基丙烯酸甲酯可以填補(bǔ)骨髓炎或開放性骨折伴骨丟失的死腔。高劑量抗生素骨水泥(ALBC)墊片常用于治療全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的人工關(guān)節(jié)感染。這種方法可以提供較高的局部抗生素濃度,同時(shí)將全身暴露和毒性降至最低。術(shù)前需檢查腎功能是否正常,高劑量抗生素骨水泥有產(chǎn)生急性腎損傷(AKI)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),臨床醫(yī)生應(yīng)警惕ALBC對(duì)術(shù)后腎功能的潛在影響。低劑量ABLC產(chǎn)品最適合用作預(yù)防方法,而不是治療方法。使用ABLC的醫(yī)生必須明確區(qū)分治療和預(yù)防,并相應(yīng)地以不同的方式使用高劑量和低劑量ABLC產(chǎn)品。有效的感染治療需要使用多種或不同的抗生素和高劑量ABLC。常規(guī)使用ABLC的潛在缺點(diǎn)包括:(1)耐藥微生物的出現(xiàn)增多,(2)過敏反應(yīng)發(fā)生的可能性增加,(3)全身毒性的可能性,(4)添加抗生素對(duì)骨水泥力學(xué)性能的影響。低劑量ABLC的毒性和對(duì)機(jī)械性能的影響并不顯著。每40g骨水泥中使用的抗生素量,萬古霉素為8g,每40g骨水泥中含有8g抗生素,這是可以引入的最高比例,并且仍然可以使骨水泥適當(dāng)成型。低劑量ALBC被定義為每40 g少于2 g抗生素,或當(dāng)每40 g水泥使用超過3.6 g抗生素時(shí),高劑量ALBC。其他人將低劑量ALBC定義為:每40g骨水泥1g粉狀抗生素。大多數(shù)市售預(yù)混合ALBC制劑被視為低劑量,每40 g聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)含有0.5-1g抗生素。低劑量產(chǎn)品應(yīng)與高劑量ALBC區(qū)別開來,因?yàn)樗鼈冇糜陬A(yù)防,而后者需要在每40 g水泥包中進(jìn)一步混合抗生素,以達(dá)到所需濃度。研究表明,每40g骨水泥可能需要至少3.6g抗生素,以實(shí)現(xiàn)有效的洗脫和抗生素濃度,從而治療肌肉骨骼感染[6]。本研究采用2支(1g)萬古霉素粉劑配1包骨水泥(26g)的比例混均勻后覆蓋創(chuàng)面,既達(dá)到有效抗生素濃度,又屬于安全范圍,取得良好臨床效果,32例患者未出現(xiàn)腎損傷不良事件。萬古霉素通常是最常用的抗生素,抗生素骨水泥具備了抗生素與骨水泥各自的優(yōu)點(diǎn),既能對(duì)皮膚缺損的創(chuàng)面起到臨時(shí)覆蓋保護(hù)的作用,又可抑制細(xì)菌生長,對(duì)創(chuàng)面起到抗感染的作用,同時(shí)可促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長。本研究早期應(yīng)用萬古霉素骨水泥覆蓋創(chuàng)面,保護(hù)了外露的肌腱及骨質(zhì),3-4周后創(chuàng)面肉芽生長良好,感染明顯控制,為創(chuàng)面的進(jìn)一步愈合提供了良好的基底條件。早期骨水泥覆蓋創(chuàng)面,創(chuàng)面滲出較多,如果引流不充分,腔隙容易積液,感染的創(chuàng)面不容易控制。術(shù)中予骨水泥鉆洞引流,術(shù)后及時(shí)更換創(chuàng)面滲濕的敷料,保持創(chuàng)面干結(jié)尤為重要。創(chuàng)面的感染往往需要靜脈輸注抗生素,局部血藥濃度有限,加大劑量容易引起毒副作用。而抗生素骨水泥作用于感染創(chuàng)面,能持續(xù)釋放抗生素,不但可以持續(xù)高效殺菌,而且能降低抗生素的毒副作用[7]。骨水泥有一定的機(jī)械強(qiáng)度,可根據(jù)創(chuàng)面的形狀塑形覆蓋創(chuàng)面,避免肌肉及骨質(zhì)的外露,為肉芽組織提高了良好的環(huán)境。而抗生素的選擇,因?yàn)殡y愈性創(chuàng)面多合并多種革蘭陽性及革蘭陰性細(xì)菌感染,經(jīng)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),萬古霉素均敏感,而萬古霉素臨床應(yīng)用較多而且療效顯著,因此萬古霉素骨水泥是治療難愈性創(chuàng)面的首選抗生素。本次臨床研究顯示,萬古霉素骨水泥覆蓋創(chuàng)面,抗感染能力強(qiáng),肉芽生長良好,并發(fā)癥少。萬古霉素抗生素對(duì)難愈性創(chuàng)面的早期抗感染治療起到重要作用,但對(duì)創(chuàng)面后期的修復(fù)較為困難,如肌腱外露的創(chuàng)面,植皮難以成活,而且取皮區(qū)常常遺留疤痕,并發(fā)癥多。近年來,自體富血小板血漿(PRP)的應(yīng)用,取得一定的成效。通過自體靜脈抽取分離后提取的PRP,含有肉芽組織生長需要的多種生長因子和生物活性蛋白質(zhì),可吸附及清理壞死組織,達(dá)到抑制細(xì)菌生長的作用,同時(shí)促進(jìn)組織修復(fù)及再生。PRP內(nèi)高度濃縮的血小板環(huán)境可充分激活間充質(zhì)干細(xì)胞及膠原蛋白表達(dá),促進(jìn)成纖維細(xì)胞大量增殖,角化塑形生成上皮組織,不但避免進(jìn)一步的植皮手術(shù),縮短住院時(shí)間及費(fèi)用,而且改善了外觀,本研究病例創(chuàng)面恢復(fù)了與周圍皮膚幾乎一致的外觀(如圖F)[8]。PRP早期注射覆蓋創(chuàng)面上,可引起局部輕度炎性反應(yīng),引起局部輕度發(fā)熱,持續(xù)時(shí)間3-4天會(huì)自動(dòng)消除。PRP修復(fù)創(chuàng)面到上皮化愈合需要一定時(shí)間,可持續(xù)1-2個(gè)月,期間需保持創(chuàng)面存在穩(wěn)定的環(huán)境,避免劇烈運(yùn)動(dòng)。PRP通過刺激身體自身的修復(fù)機(jī)制,通過開發(fā)基于細(xì)胞、生物活性因子和無細(xì)胞皮膚替代物的策略,為再生無法愈合的傷口提供了希望。在這些策略中,富血小板血漿(PRP)或間充質(zhì)干細(xì)胞的施用已被深入研究,以促進(jìn)包括皮膚在內(nèi)的廣泛軟組織和硬組織的再生。PRP可通過自體方式獲得,即通過離心過程從患者血液中獲得血小板濃度高于循環(huán)血液中血小板濃度的血漿部分。在動(dòng)物模型或人體中進(jìn)行的一系列研究表明,給予PRP有利于治療慢性皮膚潰瘍、急性皮膚創(chuàng)傷、燒傷和整形手術(shù)。PRP的治療作用主要?dú)w因于血小板激活后釋放生長因子。這些生長因子包括血小板衍生生長因子(PDGF)、表皮生長因子(EGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、胰島素樣生長因子(IGF-1、IGF2)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF),已知這些生長因子有利于組織再生。在這些多效性促愈合作用中,發(fā)現(xiàn)血小板生長因子可刺激成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、增殖和分化,分別改善細(xì)胞外基質(zhì)分泌和血管生成,并促進(jìn)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和多形核細(xì)胞的趨化性,以調(diào)節(jié)炎癥。此外,血小板活化后產(chǎn)生的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)為參與損傷部位傷口愈合過程的細(xì)胞提供支架,從而有助于組織修復(fù)。單純采用抗生素骨水泥覆蓋創(chuàng)面可有效抑制細(xì)菌生長從而控制創(chuàng)面感染,但無法提供足量生長因子修復(fù)創(chuàng)面,存在愈合時(shí)間長,疤痕增生明顯等不足。慢性不愈合潰瘍創(chuàng)面是臨床上常見的棘手問題,住院時(shí)間長,創(chuàng)面愈合困難,對(duì)患者來說是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。傷口愈合過程是一個(gè)涉及全身反應(yīng)的復(fù)雜過程,包括許多種功能類型的細(xì)胞協(xié)調(diào),如角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血小板,以及傷口部位發(fā)生的一些細(xì)胞變化,如細(xì)胞吸引、增殖和分化以及血管生成。因?yàn)樗鼈內(nèi)狈Ρ匾纳L因子來維持愈合過程,并且經(jīng)常因創(chuàng)面長期外露,導(dǎo)致多重耐藥細(xì)菌感染而變得復(fù)雜。傳統(tǒng)療法,如常規(guī)傷口換藥、更換敷料和傷口清創(chuàng)術(shù),不能取得令人滿意的結(jié)果,因?yàn)檫@些療法無法提供必要的生長因子。富含血小板的血漿(PRP)通過釋放各種生長因子幫助促進(jìn)傷口愈合。PRP是一種含有各種生長因子(GFs)的自體血液制品,如成纖維細(xì)胞生長因子、表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β和血小板衍生生長因子。血小板在受到損傷或病理學(xué)損傷后釋放的這些GFs和細(xì)胞因子可能參與調(diào)節(jié)炎癥過程,促進(jìn)組織結(jié)構(gòu)的保存或再生。再生和修復(fù)醫(yī)學(xué)中使用了不同的APC(自體血小板濃縮物),如富含生長因子的血漿(PRGF)、富含血小板的高級(jí)纖維蛋白(A-PRF)和可注射的富含血小板的纖維蛋白,修復(fù)軟組織損傷,取得良好的療效[9]。腿部或足部皮膚和皮下組織的缺損,因下肢血運(yùn)差,需要長時(shí)間(6周以上)才能愈合,這被認(rèn)為是一種慢性不愈合的腿部潰瘍。這會(huì)導(dǎo)致身體和經(jīng)濟(jì)上的痛苦和不適。慢性不愈合潰瘍?nèi)狈Ρ匾纳L因子(GFs),蛋白酶水平高;因此,它們不能很好地愈合。傷口愈合是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程,細(xì)胞、免疫和激素成分相互作用導(dǎo)致傷口愈合。通過適當(dāng)?shù)膫谧o(hù)理,大多數(shù)潰瘍最終會(huì)完全愈合。但是,這受到與患者共病或感染相關(guān)的一些風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。而PRP的應(yīng)用可解決抗生素骨水泥的不足,PRP存在大量生長因子及修復(fù)創(chuàng)面的纖維細(xì)胞,兩者互相促進(jìn)創(chuàng)面愈合,明顯縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。采用PRP治療難愈性創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn):PRP取材容易,提取自體血液,避免了免疫排斥及傳染病的傳播;制備簡單,提取量大,可滿足大面積難愈性創(chuàng)面的需要[10]。富含血小板血漿(PRP)是急慢性創(chuàng)傷治療的新療法之一。它是一種血小板濃縮物,已廣泛應(yīng)用于各種臨床應(yīng)用。大量研究表明,PRP可增強(qiáng)和加速軟組織和硬組織的愈合。自體PRP凝膠由來自患者血液的細(xì)胞因子、GFs(必要的生長因子)、趨化因子和纖維蛋白組成[11]。PRP凝膠的作用機(jī)制被認(rèn)為是正常傷口愈合反應(yīng)的分子和細(xì)胞誘導(dǎo)[12]。自體PRP是一種安全、簡便、經(jīng)濟(jì)有效的方法,在治療慢性不愈合潰瘍方面效果良好。不愈合潰瘍最常見的原因是GF異常。它們通常很難治療。傳統(tǒng)療法,如敷料、外科清創(chuàng),甚至植皮,都不能提供令人滿意的愈合,因?yàn)檫@些療法無法提供必要的GFs來調(diào)節(jié)愈合過程[13]。在愈合過程中,有2種來源對(duì)傷口修復(fù)至關(guān)重要:血小板和傷口巨噬細(xì)胞。血小板被認(rèn)為是GFs的豐富來源。PRP中的抗炎因子在傷口愈合中發(fā)揮作用,因?yàn)镻RP中存在高水平的白細(xì)胞。血小板釋放血小板衍生生長因子(PDGF)、血小板衍生血管生成因子(PDAF)、血小板衍生表皮生長因子(PDEGF)和血小板因子4。PDGF是一種有效的成纖維細(xì)胞有絲分裂原和化學(xué)引誘劑,純化后沒有內(nèi)皮細(xì)胞化學(xué)引誘活性。PDAF導(dǎo)致現(xiàn)有微血管形成新的毛細(xì)血管。除了GFs外,血小板還釋放其他物質(zhì),如纖維連接蛋白、卵黃連接蛋白和1-磷酸鞘氨醇,這些物質(zhì)在傷口愈合中起著至關(guān)重要的作用。與使用單個(gè)重組人GF相比,PRP的一個(gè)優(yōu)勢(shì)是釋放多個(gè)GFs,并在血小板活化時(shí)分化因子。它還可以作為一種屏障,防止細(xì)菌侵入傷口,而GF可以促進(jìn)傷口愈合,但應(yīng)用PRP(含有大量GFs)會(huì)產(chǎn)生更好的結(jié)果。PRP通過多種細(xì)胞遷移和新生血管生成生長因子豐富傷口,而PPP含有愈合營養(yǎng)素。Driver[14]等人進(jìn)行了第1次關(guān)于使用自體PRP治療糖尿病足潰瘍的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照多中心試驗(yàn)。而Alsousou[15]等人使用自體PRP成功地治愈了下肢慢性潰瘍傷口。Margolis[16]等人進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,表明血小板釋放(PR)在糖尿病神經(jīng)性足潰瘍治療中的有效性。Crovetti[17]等人發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于血小板凝膠(PG)在愈合皮膚慢性傷口中的功效的前瞻性研究。在本研究中,32名患者完全愈合,愈合率達(dá)到100%。由于慢性不愈合潰瘍?nèi)狈Ρ匾腉Fs,PRP是一種安全且經(jīng)濟(jì)有效的提高治愈率的方法,沒有任何不良影響。它還減少了總體住院時(shí)間和發(fā)病率。

綜上所述,抗生素骨水泥聯(lián)合自體富血小板血漿治療難愈性創(chuàng)面具有協(xié)同效應(yīng),能互相促進(jìn)創(chuàng)面愈合,疼痛明顯減輕,具有愈合率高、愈合時(shí)間短、避免植皮手術(shù)等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。