脂溶性和水溶性碘對(duì)比劑在子宮輸卵管造影中的比較研究

牛倩 段麗麗

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510610

輸卵管阻塞性疾病是女性不孕的重要原因之一，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為20%～50%［1-2］。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是診斷不孕癥的一種較為理想方法，臨床上應(yīng)用廣泛。HSG 除了診斷價(jià)值外，還有治療作用，可增加妊娠率，所謂的高妊娠率特別歸因于脂溶性碘對(duì)比劑（碘油）［3-7］。然而，水溶性碘對(duì)比劑（碘水）的HSG，成像質(zhì)量據(jù)說(shuō)更好［1］。因此，碘油與碘水的選擇仍有爭(zhēng)議。

資料與方法

1、一般資料

回顧性搜集并分析中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心從2014年6月至2018年6月在不孕癥門診就診的不孕癥患者并進(jìn)行了HSG 檢查，具有完整的影像、臨床資料，比較碘油和碘水HSG后的妊娠率和影像圖像質(zhì)量并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，且患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)或繼發(fā)不孕至少6 個(gè)月；（2）有正常、規(guī)律性生活；（3）男方無(wú)不育癥危險(xiǎn)因素；（4）雙相基礎(chǔ)體溫圖，黃體期至少12 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤病史，既往有盆腔手術(shù)史；（2）雙側(cè)輸卵管堵塞；（3）影像、臨床資料不完整，隨訪中斷。

2、方法

HSG 檢查在月經(jīng)周期結(jié)束后第3～10 天進(jìn)行。采用了標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，檢查前常規(guī)陰道沖洗、碘過(guò)敏試驗(yàn)。檢查時(shí)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露陰道和宮頸并消毒，用卵圓鉗持球囊導(dǎo)管，經(jīng)宮頸口將導(dǎo)管頭端送入宮腔底部，注入3～5 ml空氣或生理鹽水充盈球囊，輕輕回拉導(dǎo)管，使球囊堵住宮頸內(nèi)口，移去宮頸鉗和窺陰器。透視下注入碘油或碘水對(duì)比劑，詳細(xì)觀察對(duì)比劑在宮腔和雙側(cè)輸卵管充盈情況，注射器阻力過(guò)大或輸卵管傘端見(jiàn)對(duì)比劑溢出時(shí)停止注入，用數(shù)字化X 線攝影（DR）胃腸機(jī)點(diǎn)片，保存圖像，碘油造影者囑患者24 h后隨診復(fù)查DR攝片；碘水造影者可15 min 后復(fù)查DR，觀察對(duì)比劑在盆腔內(nèi)涂抹、分布情況。由1 名副高職稱以上放射科醫(yī)師對(duì)影像進(jìn)行評(píng)價(jià)，檢查和評(píng)分如下。（1）宮腔輪廓；（2）輸卵管充盈顯影情況；（3）溢出進(jìn)入腹膜腔；（4）對(duì)比劑在盆腔溢出、分布及吸收。不同項(xiàng)目被評(píng)估為“優(yōu)秀”“良好”或“不足”。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2014 年6 月至2016 年3 月間采用碘油對(duì)比劑行HSG，符合納入標(biāo)準(zhǔn)124例，年齡26.3～44.1歲，中位年齡29.0歲，不孕時(shí)間 19.2～32.4 個(gè)月，中位不孕時(shí)間 22.5 個(gè)月；2016 年4 月至2018 年6 月間采用碘水對(duì)比劑（76%泛影葡胺）行HSG，符合納入標(biāo)準(zhǔn)501 例，年齡25.6～41.3 歲，中位年齡30.0歲，不孕時(shí)間18.3～24.9個(gè)月，中位不孕時(shí)間21.5個(gè)月；所有檢查者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組患者在年齡、原發(fā)性或繼發(fā)性不孕、不孕時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

如表1 所示，碘油組HSG 影像優(yōu)良率為95.97%（119/124），與碘水組［95.41%（478/501）］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.072，P=0.788）；碘油組術(shù)后妊娠率為38.71%（48/124），與碘水組［37.92%（190/501）］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.026，P=0.872）。但碘水HSG 免去碘油第2 天復(fù)查碘油涂抹、分布環(huán)節(jié)，便捷性優(yōu)于碘油。在碘水對(duì)比劑作用下，壺腹皺褶更明顯，10 min 后水對(duì)比劑顯示分散和顯著再吸收，而碘油似乎要觀察到分散至少2 h 后，并可較長(zhǎng)期存在盆腔內(nèi)。

表1 兩組不孕癥患者HSG后妊娠率及顯影質(zhì)量?jī)?yōu)良率比較[例（%）]

討 論

1、碘油與碘水對(duì)比劑HSG對(duì)妊娠率的影響

傳統(tǒng)的HSG 檢查方法是應(yīng)用40%的碘化油5～10 ml作對(duì)比劑，盡管其有觀察時(shí)間長(zhǎng)、碘化油不易被吸收以及靜脈逆流會(huì)形成油栓等缺點(diǎn)，但在一些研究文獻(xiàn)中認(rèn)為碘油的HSG 后妊娠率會(huì)升高的假設(shè)，因而盡管碘油HSG 有一定風(fēng)險(xiǎn)，但其始終是臨床實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中難于取舍的一種選擇［1-2，4，6，8-10］。但大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為碘化油可提高 HSG 后妊娠率的解釋并不是基于前瞻性隨機(jī)研究。目前還不清楚為什么這種高妊娠率會(huì)特別受到碘油對(duì)比劑的影響。Alpert等［3］及 Boer 等［4］前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果類似。本研究為625例回顧性分析研究，發(fā)現(xiàn)兩組間妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相類似［11-13］。

2、碘油與碘水對(duì)比劑HSG影像質(zhì)量對(duì)診斷的影響

雖然碘油對(duì)比劑理論上應(yīng)該提供一個(gè)更清晰和對(duì)比度更好的影像，在我們的研究中，這只適用于宮腔。這可能是由于碘濃度較高和油性對(duì)比相和水性黏液相的分離。水對(duì)比劑很可能穿透排泄管，與分泌產(chǎn)物混合，產(chǎn)生不清晰圖像。碘濃度越低，宮腔圖像密度越低。同樣的理化性質(zhì)使我們能夠獲得更詳細(xì)的黏膜圖像，這可以通過(guò)更頻繁觀察輸卵管皺褶得到證明［2-8，14-16］。碘油對(duì)比劑可在腹腔和閉塞的輸卵管中持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，可能導(dǎo)致肉芽腫形成和異物反應(yīng)等并發(fā)癥［1-3，9，17-23］。水對(duì)比劑在腹膜腔內(nèi)幾乎立即彌散、稀釋，15 min 內(nèi)完全吸收，15 min 內(nèi)即可形成對(duì)照?qǐng)D。為了患者舒適和臨床方便，最好采用水對(duì)比劑。眾所周知，HSG 的一個(gè)并發(fā)癥是靜脈或淋巴經(jīng)對(duì)比劑靜脈內(nèi)灌注（發(fā)生率0%～6%）。對(duì)于油溶性對(duì)比劑，這可能導(dǎo)致油栓塞，但很少導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管問(wèn)題［3，8，10-11，24-26］。

常規(guī)HSG 使用碘油和碘水對(duì)比劑，對(duì)診斷影像和術(shù)后妊娠率無(wú)明顯影響。常規(guī)碘油HSG 具有觀察時(shí)間長(zhǎng)、碘化油不易被吸收以及靜脈逆流會(huì)形成油栓等缺點(diǎn)。而碘水對(duì)比劑具有等同碘油對(duì)比劑的影像效果，觀察時(shí)間短，不易引起脂肪栓子的優(yōu)點(diǎn)，更值得推薦。當(dāng)懷疑宮腔畸形時(shí)，可考慮使用碘油對(duì)比劑。