B超引導在腦外傷有創(chuàng)機械輔助通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)策略中的應用研究

鄧虹 陶劍鋒 張洪舉 譚哲君 黃穎妍 易寅華 張志娟

1連州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，清遠 513400；2連州市人民醫(yī)院超聲科，清遠 513400

腦外傷可誘發(fā)丘腦自主神經(jīng)功能異常和顱內(nèi)血壓升高，引起“三高”，即高分解、高消耗、高代謝［1］。營養(yǎng)支持治療是腦外傷患者救治的關鍵措施［2］，其中腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是腦外傷患者有效的營養(yǎng)支持途徑，為了避免返流的發(fā)生目前多應用鼻胃腸道插管方式進行［3］。床旁超聲可有效評價患者胃腸道功能與膈肌功能，同時超聲可靜態(tài)確定腸道是否穿過幽門，保證鼻胃腸道插管位置準確，還能夠測量近端胃大小與改良超聲胃竇單切面法來評估胃潴留和胃排空能力，輔助EN 的實施［4-6］。目前，廣東省內(nèi)可觀察到應用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量來指導危重癥患者EN 支持的研究，但目前尚無關于以超聲監(jiān)測為導向的EN 在ICU有創(chuàng)通氣患者中的應用研究，故本項目創(chuàng)新開展以超聲監(jiān)測為導向的EN 在ICU 有創(chuàng)通氣患者中的應用研究，擬采用改良的B 超胃竇單切面法為指導制定有創(chuàng)呼吸機治療患者的EN方案，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、病例來源

納入時間：2019 年 11 月至 2021 年 5 月。選取連州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）住院治療的72 例腦外傷患者。（1）納入標準：①＞18 歲，男女不限；②行有創(chuàng)機械通氣救治者；③營養(yǎng)風險篩查評分簡表（NRS2002）篩查分數(shù)≥3 分；④受試者或家屬簽定知情同意書，依從性好。（2）排除標準：①重要器官功能異?；蚰c梗阻、上消化道出血者；②要求出院或機械通氣3 d 內(nèi)病亡者；③嚴重精神病或認知障礙，依從性差者。將入選對象應用隨機數(shù)字表法隨機分成兩組，各36例。

2、方法

兩組患者均選擇一次性鼻空腸管（廣州市凌捷醫(yī)療器械有限公司，粵械注準20172661670）。置管前30 min 給予甲氧氯普胺［開封制藥（集團）有限公司，國藥準字H41024089，規(guī)格1 m1∶10 mg］10 mg 靜脈注射。取正確臥姿，用生理鹽水500 ml先浸濕鼻腔與導線，用醫(yī)用液體石蠟潤滑患者鼻腔的前端。

參照組根據(jù)臨床經(jīng)驗制定EN 支持方案，先將鼻空腸管穿過鼻腔，抬起患者下頜，將鼻空腸管靠近于患者胸骨方向，先插入60～70 cm，再繼續(xù)插入90～120 cm 后移除導線，再行超聲檢查鼻空腸管通過情況。

試驗組應用改良的B 超胃竇單切面法測定胃殘余量（gastric residual volume，GRV），選擇攜式彩色多普勒超聲診斷儀（邁瑞醫(yī)療，TE7），探頭頻率：2～5 MHz。每4～6 h 進行一次胃竇收縮頻率（antral contraction frequency，ACF）、胃竇收縮幅度（antral contraction amplitude，ACA）、胃竇運動指數(shù)（antral motility index，MI）及GRV 監(jiān)測［7］，在觀察到胃竇蠕動及腸蠕動后開始給予EN 支持。MI≤0.4 時調(diào)整劑量為20～30 ml/h；當 0.4＜MI≤0.8 時調(diào)整劑量為 40～60 ml/h；當MI＞0.8時調(diào)整劑量為70 ml/h。

胃竇動力及GRV 監(jiān)測方法：應用ACUSON X300（西門子公司）彩色超聲診斷儀，由2 名主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師進行胃超聲檢查?；颊咛幱?5°半臥位，探頭置于腹部正中劍突下矢狀位，實施胃竇單切面掃描，定位胃竇位置，測量胃竇部前后徑長度和頭尾徑長度（圖1）來計算胃竇橫截面積（antrum cross-sectional area，ACSA），ACSA＝π×（前后徑×頭尾 徑）/4，并 計 算 GRV=27+14.6×ACSA（cm2）-1.28×年 齡（歲）［8］?；颊呓?jīng)胃管注入300 ml溫開水后，記錄胃充盈后6 min 胃竇發(fā)生的收縮次數(shù)，除以3即為ACF；連續(xù)3次測量胃竇最大收縮和舒張時的面積，胃竇最大收縮面度與舒張時面積的差值即為胃竇面積變化（ΔS=S舒張-S收縮）；ACA=ΔS/S舒張；MI=ACF×ACA。

圖1 測量胃竇部前后徑和頭尾徑長度的超聲影像圖

3、評價指標

3.1、營養(yǎng)狀態(tài)指標 分別于入院時和治療14 d 后為觀察點。抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，應用西門子全自動生化分析儀測定血清總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）值。

3.2、預后指標 統(tǒng)計兩組達到目標喂養(yǎng)量的時間、ICU停留時間、呼吸機使用時間。達到目標喂養(yǎng)量的時間即到EN達標量［25～30 kcal/（kg·d）］的80%以上所用的時間。

3.3、并發(fā)癥統(tǒng)計 返流：胃內(nèi)容物從口鼻腔大量涌出；嘔吐：內(nèi)容物從口鼻腔中流出；腹脹：6 h 內(nèi)連續(xù)2 次腹壓值大于 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；腹瀉：糊狀/稀水樣便，＞3次/d，且量＞200～250 g/d；呼吸機相關肺炎：呼吸機通氣48 h 后直至拔除導管后48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎；EN 中斷：中斷營養(yǎng)液泵入持續(xù)時間＞1 h。

4、統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理，計量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，兩組患者血清Alb、PA、Hb等指標應用t檢驗分析，計數(shù)資料采用百分率表示，EN 并發(fā)癥發(fā)生率等應用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行分析，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、平均動脈壓（MAP）等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組腦外傷有創(chuàng)機械輔助通氣患者一般資料比較

2、兩組營養(yǎng)狀態(tài)指標比較

治療前，兩組患者血清TP、Alb、PA、Hb 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后，兩組患者各營養(yǎng)狀態(tài)指標水平均高于治療前（均P＜0.05），且試驗組各指標均優(yōu)于參照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦外傷有創(chuàng)機械輔助通氣患者營養(yǎng)狀態(tài)指標比較（）

表2 兩組腦外傷有創(chuàng)機械輔助通氣患者營養(yǎng)狀態(tài)指標比較（）

注：兩組患者均于入院后24～72 h 內(nèi)留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療，參照組采用傳統(tǒng)根據(jù)臨床經(jīng)驗制定的EN 方案，試驗組采用改良的B 超胃竇單切面法為指導制定有創(chuàng)呼吸機的EN 方案；TP 為血清總蛋白，Alb 為白蛋白，PA 為前白蛋白，Hb 為血紅蛋白；與同組治療前比較aP＜0.05

Hb（g/L）89.24±3.15 90.31±3.06-1.462 0.074 105.28±3.47a 107.11±3.22a-2.319 0.012時間治療前例數(shù)36 36治療后14 d組別參照組試驗組t值P值參照組試驗組t值P值36 36 TP（g/L）49.66±5.31 50.69±5.28-0.825 0.206 55.65±7.19a 59.14±7.22a-2.055 0.022 Alb（g/L）29.21±4.07 29.56±3.90-0.373 0.355 34.16±7.53a 38.09±7.18a-2.266 0.013 PA（mg/L）175.36±20.18 176.42±20.06-0.224 0.412 182.73±22.45a 192.56±22.18a-1.869 0.033

3、兩組患者預后臨床指標比較

試驗組患者達到目標喂養(yǎng)量的時間、ICU 停留時間、呼吸機使用時間均較參照組明顯縮短（均P＜0.001），見表3。

表3 兩組腦外傷有創(chuàng)機械輔助通氣患者預后臨床指標比較（d，）

表3 兩組腦外傷有創(chuàng)機械輔助通氣患者預后臨床指標比較（d，）

注：兩組患者均于入院后24～72 h 內(nèi)留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療，參照組采用傳統(tǒng)根據(jù)臨床經(jīng)驗制定的EN 方案，試驗組采用改良的B 超胃竇單切面法為指導制定有創(chuàng)呼吸機的EN 方案；ICU為重癥醫(yī)學科

呼吸機使用時間10.17±0.55 8.01±0.52 17.122＜0.001組別參照組試驗組t值P值例數(shù)36 36達到目標喂養(yǎng)量的時間3.68±0.47 2.29±0.42 13.231＜0.001 ICU停留時間11.25±1.23 9.18±1.20 7.228＜0.001

4、兩組患者EN相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組腹脹、腹瀉、呼吸機相關肺炎及EN 中斷發(fā)生率均低于參照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組腦外傷有創(chuàng)機械輔助通氣患者EN相關并發(fā)癥情況比較[例（%）]

討 論

重型腦損傷患者所伴有的意識、吞咽功能障礙及胃腸道功能異常等癥狀，直接影響早期營養(yǎng)支持的實施，也亦導致呼吸機相關肺炎等不良風險的發(fā)生［9］。除此之外，損傷初期患者多處在急性應激狀態(tài)，呈現(xiàn)高代謝水平，機體能量代謝較正常水平升高1.0～1.5倍［10-11］，嚴重影響患者的快速康復及預后。EN 是重癥顱腦外傷患者的重要營養(yǎng)供給途徑，但受多種因素影響，在實施EN的過程中，往往許多患者會發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，出現(xiàn)腹脹、腹瀉、返流等消化道不適，使EN 支持無法順利進行［12-13］。陳衛(wèi)挺等［14］研究顯示，用床旁超聲評估GRV 來調(diào)整神經(jīng)危重癥EN 實施方案，可減少返流、誤吸的發(fā)生，增加EN的攝入量。張照龍等［15］研究表明，應用GRV 來指導EN 方案的實施，控制EN 的劑量與輸注速度，可以顯著降低EN的中斷率，提升達標率。

腦外傷患者常伴有昏迷、吞咽功能障礙、無法經(jīng)口進食等癥狀，莊俊紅等［16］與金鑫等［17］研究發(fā)現(xiàn)，幽門后喂養(yǎng)可減少腦創(chuàng)傷患者新發(fā)肺炎的發(fā)生。鼻空腸管的床旁盲插入方法是一種方便易用的喂養(yǎng)方法，而改良B 超胃竇單切面法監(jiān)測GRV 在鼻空腸管EN 支持中具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，應用改良B 超法監(jiān)測GRV 指導EN，EN 中斷率顯著降低，與文獻結論一致。同時結果還顯示，應用改良B 超法監(jiān)測GRV指導EN，試驗組腹脹、腹瀉、新發(fā)肺炎的發(fā)生率顯著低于參照組。腦外傷患者呈現(xiàn)高代謝、高消耗狀態(tài)，自身免疫功能下降，胃腸道功能異常，在EN 早期的實施過程中很容易發(fā)生腹脹、腹瀉、返流等不耐受現(xiàn)象，不能有效保證EN實施的順利進行或中斷，延長EN 達標時間，使患者不能實現(xiàn)營養(yǎng)達標要求，對治療結局產(chǎn)生不利影響［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者不耐受癥狀的發(fā)生率顯著降低，其達到目標喂養(yǎng)量的時間、ICU 停留時間、呼吸機使用時間均顯著縮短，預后指標得到顯著改善。且治療后，試驗組TP、Alb、PA、Hb 各營養(yǎng)指標均優(yōu)于參照組，這與 Faramarzi 等［19］、Auiwattanakul 等［20］的研究結果一致，表明 B 超引導下對腦外傷有創(chuàng)機械通氣患者進行EN 實施，有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，采用改良B超法監(jiān)測GRV指導EN可有效降低EN 并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及預后指標，值得進一步的研究和推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突