改良SWAN-rLMC評(píng)分對(duì)慢性大腦中動(dòng)脈閉塞的不對(duì)稱靜脈血管征的評(píng)估和預(yù)后的影響

許開喜 陳新建 顧寶東 徐行茹 馬先軍 左濤生 孟云 卞光榮

1南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港市中醫(yī)院影像科，連云港 222004；2南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港市中醫(yī)院腦病科，連云港 222004

磁敏感加權(quán)血管成像（susceptibility weighted angiography，SWAN）對(duì)局部磁場(chǎng)變化具有很高的敏感性，通過顯示引流靜脈及供血?jiǎng)用}的脫氧血紅蛋白含量高低引起血管周圍的磁場(chǎng)變化反映腦缺血狀態(tài)改變。低灌注和缺血引起的補(bǔ)償性血管擴(kuò)張使得毛細(xì)血管床中血流相對(duì)減慢，也增加了缺血組織中血氧消耗，區(qū)域毛細(xì)血管和引流靜脈脫氧血紅蛋白含量增高，在SWAN 上表現(xiàn)為低信號(hào)，稱為不對(duì)稱脈靜脈血管征（asymmetrically veins sign，AVS）。AVS包括不對(duì)稱皮質(zhì)靜脈征（cortical veins sign，CVS）和不對(duì)稱深髓質(zhì)靜脈（deep medullary veins，DMV）。SWAN 對(duì)急性大腦中動(dòng)脈閉塞（acute middle cerebral artery occlusion，AMCAO）中 AVS 和SVS 研究較多［1-3］，而對(duì)慢性大腦中動(dòng)脈閉塞（chronic middle cerebral artery occlusion，CMCAO）研究比較少。AVS 可代表缺血低灌注狀態(tài)，但其對(duì)于預(yù)測(cè)CMCAO 的預(yù)后的價(jià)值不明確。CMCAO 腦組織的缺血耐受及側(cè)支循環(huán)代償程度通過影響缺血區(qū)域毛細(xì)血管和引流靜脈脫氧血紅蛋白含量，改變局部磁化率及AVS顯示，進(jìn)而影響CMCAO 患者病情及認(rèn)知等神經(jīng)功能預(yù)后［4］。本研究首次對(duì)CMCAO 區(qū)域性軟腦膜側(cè)支循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行研究，探討側(cè)支循環(huán)良好組和不良組的AVS 的陽(yáng)性率差異，并分析AVS評(píng)估CMCAO預(yù)后的價(jià)值，為臨床早期診斷、預(yù)防提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1、研究對(duì)象

回顧性收集在2017年1月至2022年2月間于南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院的CMCAO 患者39 例，男25 例，女14 例，年齡 46～90（67.18±10.167）歲。臨床表現(xiàn)頭痛、頭暈，遺忘、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）、言語不清等。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）完成頭顱多參數(shù)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查；（3）三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（three dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D TOF-MRA）顯示單側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞；（4）血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、飲酒、吸煙等）；（5）研究數(shù)據(jù)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性腦梗死范圍大于相應(yīng)供血區(qū)直徑15 mm；（2）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起大腦中動(dòng)脈閉塞；（3）腫瘤、煙霧病、血管炎、夾層動(dòng)脈瘤；（4）嚴(yán)重肝臟和腎臟功能不全、血液系統(tǒng)疾病。對(duì)CMCAO 患者發(fā)病入院時(shí)間，入院時(shí)血壓，入院第2 天空腹靜脈血的血脂、血糖、糖化血紅蛋白檢查，出院時(shí)改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分，出院后電話隨訪或患者再次入院，隨訪記錄包括隨訪時(shí)間及是否TIA、腔隙性腦梗死、腦梗死、腦出血或血管相關(guān)死亡。

2、方法

采用美國(guó)GE Discovery 750 3.0T MR 掃描機(jī)器，32 通道相控陣頭部線圈，所有患者均行常規(guī)T1加權(quán)成像（T1weighted imaging，T1WI）、T2WI、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、表觀彌散系數(shù)（apparent dispersion coefficient，ADC）、3D TOF-MRA 和 SWAN 檢查。常規(guī) MRI 掃描方 T1WI 為重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）1 750 ms、回波時(shí)間（echo time，TE）21.8 ms，T2WI 為 TR 3 598 ms、TE 107.3 ms，F(xiàn)LAIR 為 TR 8 400 ms、TE 87.0 ms，DWI 為 TR 6 000 ms、TE 73.5 ms；3D TOF-MRA 掃描參數(shù)：TR 22 ms、TE 2.6 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）22.0 cm×19.4 cm，矩陣 256×224，反轉(zhuǎn)角 15°；SWAN 掃描參數(shù)：TR 37.4 ms、TE 22.9 ms，矩陣416×320，層厚2 mm，間距0 mm，采集次數(shù) 1，激勵(lì)次數(shù)（excitation number，NEX）0.70，帶寬62.5 kHz，反轉(zhuǎn)角20°。

3、圖像處理和影像分析

3D TOF-MRA、SWAN 圖像采集原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紾E 的4.6 工作站上后處理軟件處理，分別對(duì)3D-TOF MRA 和SWAN 原始圖像進(jìn)行最小強(qiáng)度投影（minimum intensity projection，MinIP）處理后。用區(qū)域性軟腦膜側(cè)支（regional leptomeningeal collateral，rLMC）評(píng)分［5］評(píng)價(jià)病變側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行改良，增加大腦后動(dòng)脈供血區(qū)，側(cè)腦室體旁的DMV，由原9 個(gè)區(qū)域改為11 個(gè)區(qū)域，評(píng)價(jià)血管包括軟腦膜血管、豆紋靜脈及DMV，評(píng)分在SWAN 的進(jìn)行圖像MinIP處理后，可顯示連續(xù)層面的靜脈血管圖像的幅值圖和相位圖，共包括11 個(gè)區(qū)域，共計(jì)24 分。具體評(píng)分方法如下：M1（大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)供血區(qū)前部），M2（大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)供血區(qū)島葉外側(cè)部分），M3（大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)供血區(qū)后部），M4、M5、M6分別為核團(tuán)以上層面大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)供血區(qū)的前、側(cè)和后部，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)、基底節(jié)區(qū)、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)、DMV（每個(gè)區(qū)域的患側(cè)未見靜脈影為0 分，較對(duì)側(cè)少或等于為1分，多于對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域?yàn)?分）和外側(cè)裂區(qū)（患側(cè)未見靜脈影為0 分，較對(duì)側(cè)少或等于為2 分，多于對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域?yàn)?分）。AVS陽(yáng)性定義為SWAN影像上病變側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)支循環(huán)的CVS 和DMV 條帶狀低信號(hào)影較對(duì)側(cè)增粗增多。隨訪納入本研究的CMCAO 患者進(jìn)行1 個(gè)月～5年隨訪，均采用?？崎T診、住院電話隨訪，隨訪期間記錄患者大腦中動(dòng)脈供血區(qū)TIA、腦梗死、死亡。

圖像分析：由1 名15 年和30 年工作經(jīng)驗(yàn)影像醫(yī)師和16 年工作經(jīng)驗(yàn)神經(jīng)臨床醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，不一致者協(xié)商決定。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)對(duì)不同預(yù)后組患者的一般臨床資料進(jìn)行分析。利用受試者工作特征曲線（ROC）下的面積（AUC）大小來評(píng)估不同序列rLMC 評(píng)分判斷不良預(yù)后的預(yù)測(cè)能力，AUC 值越接近1，預(yù)測(cè)價(jià)值越大，AUC 之間的比較利用MedCalc 15.0 軟件采用Hanley&McNeil 法進(jìn)行分析。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料

39 例 CMCAO 患者，臨床表現(xiàn)頭痛、頭暈 22 例，頭昏1 例，肢體不利 9 例，TIA 2 例，語音不清 2 例，其他手麻、口渴、面癱等癥狀3 例。高血壓35 例（89.74%），高血脂癥21 例（53.85%），糖尿病11 例（28.21%），飲酒9 例（23.08%），吸煙8 例（20.51%）。不同預(yù)后組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 不同預(yù)后慢性大腦中動(dòng)脈閉塞患者一般資料

2、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

2.1、CMCAO 患者側(cè)支循環(huán)的的 SWAN-rLMC 評(píng)分與預(yù)后進(jìn)行相關(guān)性分析 MRI 顯示39 例CMCAO 患者無腔隙性腦梗死27 例（69.23%）（圖1A、2A），同側(cè)腔隙性腦梗死7 例（17.95%），對(duì)側(cè)5 例（12.82%）。MRA 顯示39 例CMCAO 患者，左側(cè)23 例（58.97%）（圖1B），右側(cè)16 例（41.03%）。均有偏側(cè)大腦前及后動(dòng)脈27 例（69.23%），單獨(dú)偏側(cè)大腦后動(dòng)脈3例（7.69%），單獨(dú)偏側(cè)大腦前動(dòng)脈4例（10.26%），均無偏側(cè)大腦前及后動(dòng)脈5例（12.82%）。在隨訪中20例發(fā)生不良預(yù)后，其中11 例發(fā)生腦梗死（圖1F），8 例發(fā)生TIA，1 例因發(fā)生腦出血而死亡。

2.2、2組臨床特征和影像評(píng)分比較 39例CMCAO 患者中，AVS 在側(cè)支循環(huán)不良組中明顯多于良好組，SWAN-rLMC 評(píng)分側(cè)支循環(huán)不良組20 例、占51.28%（圖1C～E），良好組19 例、占48.72%（圖2C～E）。其中不良組有2 例預(yù)后良好，良好組有2 例預(yù)后不良。根據(jù)SWAN-rLMC 評(píng)分劃分的區(qū)域性軟腦膜側(cè)支良好組和不良組的預(yù)后并不相同，側(cè)支良好組的預(yù)后良好率為89.5%，不良組的預(yù)后良好率為10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.633，P＜0.001）。SWAN-rLMC 評(píng)分預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC見圖3，SWAN-rLMC 評(píng)分預(yù)測(cè)不良預(yù)后交互點(diǎn)圖見圖4，SWAN-rLMC 評(píng)分判斷不良預(yù)后的 AUC 值為 0.886（95%CI：0.761～1.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），最佳截?cái)嘀禐?2分，此時(shí)的靈敏度為90.0%，特異度為89.5%，對(duì)判斷不良預(yù)后具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

圖1 男，62 歲，反復(fù)頭暈、頭昏1 個(gè)月。A：彌散加權(quán)成像（DWI）示腦實(shí)質(zhì)未見異常病灶；B：磁共振血管成像（MRA）示左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）的M1 段主干閉塞，偏側(cè)優(yōu)勢(shì)大腦前動(dòng)脈（ACA）和大腦后動(dòng)脈（PCA）；C～E：磁敏感加權(quán)血管成像（SWAN）示左側(cè)不對(duì)稱深髓質(zhì)靜脈（DMV）（短紅箭頭所示）、不對(duì)稱皮質(zhì)靜脈征（CVS）陽(yáng)性（長(zhǎng)紅箭頭所示），SWAN-rLMC（區(qū)域性軟腦膜側(cè)支）評(píng)分18 分（評(píng)分不良）；F：2年11個(gè)月后DWI示左側(cè)半卵圓中心急性腔隙性腦梗死，出院改良Rankin量表（mRS）評(píng)分為1分

圖2 女，69 歲，頭暈5 d，側(cè)支循環(huán)良好。A：彌散加權(quán)成像（DWI）示腦實(shí)質(zhì)未見異常病灶；B：磁共振血管成像（MRA）示右側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）的M1段主干閉塞，右側(cè)優(yōu)勢(shì)大腦前動(dòng)脈；C～E：磁敏感加權(quán)血管成像（SWAN）示右側(cè)MCA供血區(qū)不對(duì)稱脈靜脈血管征（AVS）陰性，區(qū)域性軟腦膜側(cè)支（rLMC）評(píng)分10分（評(píng)分良好），出院改良Rankin量表（mRS）評(píng)分為0分

圖3 SWAN-rLMC 評(píng)分預(yù)測(cè)39 例CMCAO 患者不良預(yù)后的ROC

圖4 SWAN-rLMC 評(píng)分預(yù)測(cè)39 例CMCAO 患者不良預(yù)后交互點(diǎn)圖

討 論

隨著MRI迅速發(fā)展，不要造影劑及無輻射的TOF-MRA廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)CMCAO 越來越多。CMCAO 多在大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上，血管不斷加重最后完全閉塞，有的不出現(xiàn)癥狀，有的輕微癥狀，有的TIA、腦卒中，甚至出現(xiàn)大面積腦梗死、腦出血或死亡。臨床工作中CMCAO 患者臨床癥狀和預(yù)后不一致，這與腦側(cè)支循環(huán)有關(guān)。側(cè)支循環(huán)開放通過Wills’環(huán)（1 級(jí)）、眼動(dòng)脈和軟腦膜血管（2 級(jí)）和新生血管（3 級(jí)）。由于大腦中動(dòng)脈的M1 段位于Wills’環(huán)外側(cè)，M1 段慢性閉塞后，Wills’環(huán)和眼動(dòng)脈不能供應(yīng)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端血液，這能通過大腦前后動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈的軟腦膜動(dòng)脈吻合支供應(yīng)缺血區(qū)域。Marti 等［6］研究發(fā)現(xiàn)，大腦中動(dòng)脈閉塞48～72 h后，腦缺血周圍區(qū)出現(xiàn)大腦新生血管，這種新生血管增生活躍，容易與軟腦膜血管的側(cè)支循環(huán)發(fā)生溝通。CMCAO 患者通過2級(jí)軟腦膜血管和3級(jí)新生血管供應(yīng)缺血區(qū)域。這是CMCAO 的區(qū)域在漫長(zhǎng)的血管狹窄過程中狹窄血管周圍由低氧誘發(fā)的新生小血管生成［7］，還有來自頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、大腦前后動(dòng)脈、前后交通支等的軟腦膜血管供應(yīng)基底節(jié)區(qū)，同時(shí)可有軟腦膜吻合血管開放代償大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮質(zhì)支血流［8］。

近年來隨著高分辨磁共振的SWAN 的臨床廣泛應(yīng)用，在AMCAO 患者中出現(xiàn)AVS 比較廣泛，在CMCAO 患者中有時(shí)出現(xiàn)顯著CVS 和DMV。CMCAO 腦組織的缺血耐受及側(cè)支循環(huán)代償程度通過影響缺血區(qū)域毛細(xì)血管和引流靜脈脫氧血紅蛋白含量，脫氧血紅蛋白增多改變局部磁化率及AVS 顯示。對(duì)rLMC 基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，當(dāng)CMCAO 后大腦后動(dòng)脈通過軟腦膜血管供應(yīng)缺血區(qū)域，當(dāng)周圍靜脈回流發(fā)生障礙時(shí)，引起AVS擴(kuò)張，同時(shí)深靜脈周圍靜脈回流也發(fā)生障礙，引起DMV 擴(kuò)張，所以增加大腦后動(dòng)脈供血區(qū)、DMV，由原9個(gè)區(qū)域改為11個(gè)區(qū)域，評(píng)價(jià)血管包括軟腦膜血管、豆紋靜脈及 DMV，共包括 11 個(gè)區(qū)域共計(jì) 24 分，SWAN-rLMC 評(píng)分預(yù)測(cè)不良預(yù)后交互點(diǎn)圖最佳截?cái)嘀禐?2 分，SWAN-rLMC評(píng)分＞12分為不良組，≤12分為良好。

動(dòng)脈血中的氧合血紅蛋白的電子都是成對(duì)的，具有反磁性，在SWAN 上表現(xiàn)為高信號(hào)。當(dāng)它流經(jīng)毛細(xì)血管床時(shí)，變?yōu)槊撗跹t蛋白。脫氧血紅蛋白帶不成對(duì)電子，表現(xiàn)為順磁性，主要存在于靜脈和組織微靜脈中，在動(dòng)脈和組織中的濃度為0。CMCAO 后的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）及代謝改變處于動(dòng)態(tài)變化中，通過自動(dòng)調(diào)節(jié)和氧攝取分 數(shù)（oxygen extraction fraction，OEF）增 加 代 償 反 應(yīng) 。CMCAO 后主要通過微循環(huán)進(jìn)行血液循環(huán)，慢性腦缺血時(shí)微循環(huán)中血液從動(dòng)脈到靜脈流動(dòng)，此時(shí)血管舒張、阻力降低，細(xì)動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張［9］。CBF改變后，在細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張后細(xì)靜脈順應(yīng)性增強(qiáng)擴(kuò)張性改變［10］。在CMCAO 的患側(cè)側(cè)支循環(huán)不良時(shí)，責(zé)任血管遠(yuǎn)端腦組織缺乏其他代償血流，局部腦灌注壓力減低及血流量明顯減少，通過增加OEF 來提高脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白的比例，毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)的脫氧血紅蛋白增多，局部無氧代謝產(chǎn)生的乳酸等物質(zhì)堆積造成血管擴(kuò)張，隨著脫氧血紅蛋白含量大幅度增高，局部磁化率改變導(dǎo)致在SWAN 像上出現(xiàn)AVS越明顯，反之，側(cè)支循環(huán)良好時(shí)，缺血腦組織通過代償血流維持一定灌注壓和血流量，局部毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)含氧量低于正常腦組織，但其OEF 改善，脫氧血紅蛋白含量少，沒有引起局部磁化率改變，在SWAN 像上不出現(xiàn)AVS。AVS顯示代表著AMCAO 患者側(cè)支循環(huán)形成，同時(shí)廣泛組AVS 征患者最終梗死體積較稀疏組AVS 梗死體積?。?］。CMCAO 患者可長(zhǎng)期處于慢性缺血代償期，側(cè)支循環(huán)的血流主要通過軟腦膜血管支配腦組織的供血［11-12］。CMCAO 患者出現(xiàn)AVS，說明患側(cè)灌注壓力嚴(yán)重減低，超出血管舒張的自我調(diào)節(jié)機(jī)制，CBF 明顯減低，細(xì)胞通過增加OEF 維持氧代謝和腦功能。處于貧困灌注期，此時(shí)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性存在，積極有效地治療改善血流可使其恢復(fù)，否則引起缺血性腦卒中或腦出血發(fā)生。本組39 例CMCAO 患者中，隨訪中無臨床癥狀有19 例、占48.72%，這是廣泛軟腦膜側(cè)支吻合供應(yīng)大腦中動(dòng)脈閉塞區(qū)域卻并無臨床癥狀的重要因素，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［13］。20 例發(fā)生不良預(yù)后，其中11 例發(fā)生腦梗死，8 例發(fā)生TIA，1 例因發(fā)生腦出血而死亡，這是CMCAO 軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償不足，血流調(diào)節(jié)機(jī)制受損而CBF降低，則易導(dǎo)致腦卒中發(fā)生。SWAN-rLMC 評(píng)分側(cè)支循環(huán)不良組20例、占51.28%，良好組19 例、占48.72%。根據(jù)SWAN-rLMC 評(píng)分劃分的區(qū)域性軟腦膜側(cè)支良好組和不良組的預(yù)后并不相同，側(cè)支良好組的良好預(yù)后率為89.5%，不良組為10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.633，P＜0.001）。SWAN-rLMC 評(píng)分判斷不良預(yù)后的AUC 值分別為0.886（95%CI：0.761～1.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），最佳截?cái)嘀禐?2 分，此時(shí)的靈敏度為90.0%，特異度為89.5%，對(duì)判斷不良預(yù)后具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。這說明側(cè)支循環(huán)可影響AVS 顯示，側(cè)支循環(huán)良好患者脫氧血紅蛋白含量較低，局部磁化率越輕，反之，側(cè)支循環(huán)不良患者脫氧血紅蛋白含量高，局部磁化率越高，AVS顯示顯著，代表著缺氧越明顯，同時(shí)靜脈回流發(fā)生障礙，可能預(yù)示遠(yuǎn)期預(yù)后不良。

局限性：1、單中心小樣本量的回顧性研究；2 初步應(yīng)用改良rLMC 評(píng)分評(píng)估CMCAO 的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，將來可進(jìn)一步CT 血管成像、CT 灌注掃描或數(shù)字減影血管造影檢查來驗(yàn)證CMCAO患者側(cè)支循環(huán)與AVS的關(guān)系。

初步研究表明側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可以影響CMCAO 患者AVS 顯示，提出SWAN-rLMC 評(píng)分改良評(píng)估CMCAO 患者預(yù)后時(shí)，要考慮側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)。即側(cè)支循環(huán)良好時(shí)，不需要臨床積極治療。側(cè)支循環(huán)不良時(shí)，出現(xiàn)AVS代表CMCAO患側(cè)長(zhǎng)期處貧困灌注期逐漸向失代償期發(fā)展，缺血進(jìn)一步加重，需要臨床積極干預(yù)，防止腦卒中發(fā)生和及加重老年癡呆程度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突