胃腸道惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

楊暑，王希，鐘乙紅

（惠州市第一人民醫(yī)院胃腸甲狀腺外科，廣東 惠州 516000）

0 引言

深靜脈血栓（DVT）是由于靜脈血液受到各種各樣的因素影響，導(dǎo)致血液流變學(xué)改變而發(fā)生凝固，進(jìn)而完全或不完全阻塞血管，導(dǎo)致一系列臨床癥狀[1]。有數(shù)據(jù)顯示，胃腸道惡性腫瘤術(shù)后病人發(fā)生DVT的幾率高達(dá)20%左右。DVT最常發(fā)生于下肢，一旦發(fā)生下肢DVT，可出現(xiàn)小腿腫脹、疼痛、肢體乏力，當(dāng)栓子運(yùn)行至腦部可出現(xiàn)嘔吐、意識(shí)模糊等，運(yùn)行至肺部可出現(xiàn)肺栓塞，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡[2-4]。早期識(shí)別導(dǎo)致下肢DVT的危險(xiǎn)因素并采取積極的針對(duì)性護(hù)理措施是預(yù)防DVT的關(guān)鍵。本研究回顧性分析我科行胃腸道惡性腫瘤手術(shù)的患者212例，分析導(dǎo)致下肢DVT的危險(xiǎn)因素，探究針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2019年01月至2021年05月收治的212例胃腸道惡性腫瘤患者（胃癌及腸癌）的臨床資料匯總分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃腸鏡活檢明確為惡性腫瘤，術(shù)后經(jīng)病例組織學(xué)檢查明確為惡性腫瘤；②參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科學(xué)組制定的深靜脈血栓診療指南2017版的標(biāo)準(zhǔn)確診下肢DVT：如下肢靜脈血管彩超、下肢靜脈DSA造影等[5]；③患者年齡≥18歲且均為首次手術(shù)，既往未行胃腸道手術(shù)；④無合并重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往血管疾病史，長期服用“阿司匹林、氯吡格雷”等抗凝血藥物者；②有腹部惡性腫瘤手術(shù)史；③合并有精神異?；蚱渌砥趷盒阅[瘤。

1.2 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、文化水平、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、高凝狀態(tài)、術(shù)后臥床時(shí)間等臨床資料。比較分析導(dǎo)致胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)檢測(cè)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，影響胃腸道惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素分析

納入研究的212例胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者中43例發(fā)生下肢DVT（20.28%）。血栓組中男性患者18例（41.86%），女性患者25例（58.14%）；年齡介于42-76歲之間，≥60歲的36例（83.72%），<60歲的7例（16.28%）；中專及以下文化水平23例（53.49%），大專及以上文化水平20例（46.51%）；有吸煙史的22例（51.16%），無吸煙史的21例（48.84%）；合并有高血壓的25例（58.14%），無高血壓的18例（41.86%）；合并有高脂血癥的23例（53.49%），無高脂血癥的20例（46.51%）；合并有糖尿病的14例（32.56%），無糖尿病的29例（67.44%）；存在高凝狀態(tài)的31例（72.09%），無高凝狀態(tài)的12例（27.91%）；術(shù)后臥床時(shí)間≥48h的13例（30.23%），<48h的30例（69.77%）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，血栓組和非血栓組在性別、文化程度、是否合并糖尿病上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相比非血栓組，血栓組的年齡更大、有吸煙史、合并有高血壓、高脂血癥、高凝狀態(tài)、術(shù)后臥床時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 術(shù)后發(fā)生下肢DVT危險(xiǎn)因素分析

2.2 術(shù)后發(fā)生下肢DVT的多因素二元Logistic回歸分析

多因素二元Logistic回歸分析顯示：年齡、吸煙、高凝狀態(tài)及臥床時(shí)間≥48h是胃腸道惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P≤0.05）。見表2。

表2 術(shù)后發(fā)生下肢DVT的多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

早在19世紀(jì)末，法國醫(yī)生Armand Trousseau就提出靜脈血栓的形成和惡性腫瘤關(guān)系密切[6]。后續(xù)的研究證實(shí)，深靜脈血栓的可發(fā)生于各種惡性腫瘤如肝癌、腎癌等中，眾多研究成果證實(shí)癌癥患者靜脈血栓發(fā)生率較高[7]。Chew等人的文章提出惡性腫瘤合并靜脈血栓意味著更差的預(yù)后，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較未合并血栓的患者提升3倍左右[8]。惡性腫瘤手術(shù)后由于應(yīng)激刺激，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài)，增加了深靜脈血栓發(fā)生可能[9]。因此針對(duì)深靜脈血栓的臨床護(hù)理干預(yù)是提升患者預(yù)后的關(guān)鍵[10]。

國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道年齡增大是導(dǎo)致下肢DVT的原因之一，隨著年齡增加，患者機(jī)能退化，高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病隨之而來，血液粘稠度增高，同時(shí)患者應(yīng)用止血藥物等導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)等，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)障礙，繼而出現(xiàn)深靜脈血栓[11]。我們的研究提示年齡大的患者更容易發(fā)生下肢DVT，和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的一致。趙沛儀等人[12]的研究結(jié)果提示，年齡超過60歲的婦科惡性腫瘤患者術(shù)后DVT的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于年輕人，我們的研究結(jié)果與其相似。劉苗苗、劉淳等人[13-14]認(rèn)為，高血壓對(duì)血管內(nèi)皮的剪切作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，凝血因子激活、血小板聚集而出現(xiàn)血栓；高脂血癥可導(dǎo)致血液粘稠度增加，血流緩慢，血栓形成，因此下肢DVT的發(fā)生和高血壓、高脂血癥密切相關(guān)，我們的研究結(jié)果與其基本一致。有研究顯示[15]，高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)可影響血小板粘附功能而導(dǎo)致靜脈血栓形成，但我們統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示下肢DVT的發(fā)生和糖尿病無關(guān)，這可能與樣本量不足有關(guān)，需要更多的樣本量證實(shí)其間關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)下肢DVT的發(fā)生和吸煙關(guān)系密切，可能的原因是長期吸煙可使自由基氧化而產(chǎn)生一氧化氮形成滅活作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，為血栓形成提供有力的條件[16]。有研究提出[17]短期制動(dòng)有利于傷口愈合，而長時(shí)間臥床可導(dǎo)致血流變緩、凝血因子堆積，加重高凝狀態(tài)，繼而出現(xiàn)血栓影響預(yù)后。我們的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胃腸道惡性腫瘤術(shù)后臥床時(shí)間超過48小時(shí)，其發(fā)生下肢DVT的幾率遠(yuǎn)大于臥床時(shí)間小于48小時(shí)的患者。

多因素二元logistics分析顯示，年齡、吸煙、高凝狀態(tài)及臥床時(shí)間≥48h是胃腸道惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P≤0.05），而高血壓、高脂血癥并不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明高血壓及高脂血癥等因素可能相關(guān)作用導(dǎo)致下肢DVT發(fā)生，這需要更多的數(shù)據(jù)研究支持。

護(hù)理對(duì)策：①護(hù)理人員對(duì)下肢DVT認(rèn)知的提升：成立DVT護(hù)理小組，定期進(jìn)行DVT培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求組內(nèi)人員熟練掌握DVT發(fā)生的原因、機(jī)制、預(yù)防方法及治療護(hù)理方法；②知識(shí)宣教：通過視頻、掛圖等用通俗易懂的語言對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知其識(shí)別下肢DVT的方法，取得其信任配合下肢DVT的治療，耐心解答患者的疑問；③基礎(chǔ)疾病治療指導(dǎo)：對(duì)于合并有高血壓、高脂血癥等的患者，叮囑其按時(shí)服藥，術(shù)后定期觀察下肢皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；④康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后早期下床活動(dòng)，通過肌肉的泵作用促進(jìn)血液回流，防止血流緩慢、血小板粘附；對(duì)于不能早期下床活動(dòng)的患者，運(yùn)用充氣加壓泵促進(jìn)血液流動(dòng)，床上協(xié)助活動(dòng)下肢并按摩，防止DVT發(fā)生；⑤飲食指導(dǎo)：術(shù)后清淡飲食，限制鈉鹽攝入，防止加重高血壓及告知血癥；多使膳食纖維類的視頻，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所訴，胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生和高齡、吸煙、高血壓、高凝狀態(tài)、術(shù)后臥床時(shí)間長明顯相關(guān)，且高齡、吸煙、高凝狀態(tài)、術(shù)后臥床時(shí)間長是其高危因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕，采取相應(yīng)的護(hù)理措施可有效預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，提升患者的預(yù)后。