家庭智能盆底康復(fù)儀在產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離盆底肌功能障礙患者中療效的研究

王琰，李勇強(qiáng)，鄭遵成，孟茜茜，劉風(fēng)，米慧

（泰安中心醫(yī)院,山東 泰安 271000）

0 引言

恥骨聯(lián)合是連接左右上恥骨支并中線對(duì)稱(chēng)的非滑液關(guān)節(jié)，其纖維軟骨性椎間盤(pán)由一系列附著在其上的韌帶加固。該關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，正常情況下僅有大約0.5-1mm的活動(dòng)范圍。而在妊娠期激素刺激下，恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)可以生理性增寬；胎兒過(guò)大、分娩時(shí)用力不當(dāng)?shù)韧饬σ蛩匾嗫纱偈蛊浞蛛x，如恥骨聯(lián)合距離增寬大于10mm且合并臨床癥狀即可診斷圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥，通常伴有恥骨聯(lián)合處疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，其疼痛亦可向腹股溝處及腰背部放射，單腿站立或抬腿時(shí)癥狀會(huì)加重，偶爾可伴有畸形[1-2]。分離程度過(guò)大亦可合并韌帶、肛提肌損傷等[3]軟組織及血管損傷。雖然圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥在臨床并發(fā)癥中并不常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)發(fā)病率1/300-1/30 000[4-8]，但是嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康和生活質(zhì)量。

陰道分娩本身可能會(huì)引起會(huì)陰體損傷、盆底肌肉的損傷、尿失禁、大便失禁、盆腔器官的脫垂以及性功能障礙。2001年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)會(huì)陰體損傷率占陰道分娩的29%[9,10]；文獻(xiàn)報(bào)道陰道分娩盆底肌肉損傷率為20%[11]，大便功能障礙患者占陰道分娩的32%[12,13]，陰道分娩盆腔器官脫垂的發(fā)病率為 6%[14-17]。而這些功能障礙的出現(xiàn)大多與盆底肌功能障礙有關(guān)，因此產(chǎn)后盆底肌功能障礙的篩查及治療顯得尤為重要。

恥骨聯(lián)合分離患者肛提肌損傷發(fā)生率較正常陰道分娩產(chǎn)婦高，且因恥骨聯(lián)合分離不方便就醫(yī)治療，造成盆底肌功能障礙性疾病如壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等發(fā)病率高。本實(shí)驗(yàn)擬解決這個(gè)問(wèn)題，在AI遠(yuǎn)程智能居家盆底康復(fù)的幫助下對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行居家治療，并研究居家治療的效果，為不方便就醫(yī)治療的產(chǎn)婦尋求一種更好、更方便的治療方式。

1 對(duì)象及方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2021年7月本科室收治的診斷為恥骨聯(lián)合分離且經(jīng)過(guò)正規(guī)治療的患者Glazer評(píng)估有盆底肌功能障礙的64人為研究對(duì)象，有盆底肌功能障礙的患者按照患者治療意愿分為3組，空白組，對(duì)照組及觀察組。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨盆平片證實(shí)恥骨聯(lián)合分離，恥骨聯(lián)合間隙>10mm或恥骨上下錯(cuò)位>10mm；②盆底肌肉表面肌電檢查（Glazer評(píng)估）提示盆底肌功能障礙；③產(chǎn)后惡露干凈，子宮恢復(fù)良好；④能夠配合治療并按時(shí)復(fù)診；⑤患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有盆底肌肉功能障礙性疾病者及產(chǎn)前患有嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥者；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦卒中、糖尿病、認(rèn)知功能障礙、心功能障礙、腎功能障礙、腫瘤等器質(zhì)性病變者；③陰道炎、盆腔炎及泌尿系感染、結(jié)石、尿失禁等手術(shù)史者；④體內(nèi)有金屬者；⑤不能配合治療及評(píng)估者；⑥體質(zhì)指數(shù)（BMI）>25者。

1.2 方法

所有64名觀察對(duì)象在產(chǎn)后50-60天即恥骨聯(lián)合分離治療結(jié)束后行盆底肌功能檢測(cè)（Glazer評(píng)估）。根據(jù)Glazer評(píng)估后有盆底肌功能障礙的患者根據(jù)患者意愿進(jìn)行分組。①無(wú)治療意愿患者為空白組。空白組予以指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭Kegel訓(xùn)練，每天訓(xùn)練3次，每次15min。②能夠配合醫(yī)院治療的患者為對(duì)照組。在醫(yī)院進(jìn)行樂(lè)普醫(yī)療生物反饋神經(jīng)功能重建盆底治療系統(tǒng)AM1000B治療，根據(jù)患者的Glazer評(píng)估結(jié)果進(jìn)行陰道生物電刺激（電流閾值根據(jù)患者感覺(jué)進(jìn)行調(diào)節(jié)）15min+生物反饋15min（根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)定閾值進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練）。③有治療意愿無(wú)醫(yī)院治療條件患者為觀察組，進(jìn)行居家AI遠(yuǎn)程智能居家盆底康復(fù)治療儀治療。觀察組根據(jù)AM1000BGlazer評(píng)估結(jié)果，醫(yī)生預(yù)設(shè)AM300B治療處方，包括陰道生物電刺激（電流閾值根據(jù)患者感覺(jué)進(jìn)行調(diào)節(jié)）15min+生物反饋15min（根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)定閾值進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練）?；颊呦螺d并安裝手機(jī)樂(lè)普盆底修復(fù)APP，使用手機(jī)端操縱進(jìn)行醫(yī)生設(shè)置的處方治療，患者只需調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度到舒適程度即可。醫(yī)生可通過(guò)云平臺(tái)遠(yuǎn)程監(jiān)控患者每次的治療時(shí)間，治療過(guò)程中的波形變化，以便于及時(shí)更改治療處方。治療1月后三組患者醫(yī)院行盆底Glazer評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

盆底肌表面肌電檢查（Glazer評(píng)估），應(yīng)用樂(lè)普醫(yī)療生物反饋神經(jīng)功能重建盆底治療系統(tǒng)AM1000B進(jìn)行肌電信號(hào)采集。患者取仰臥位，雙腿打開(kāi)與肩基本同寬，雙下肢外展、外旋位，抬高床頭約30°~45°，防止大腿內(nèi)收肌肉、臀部肌肉對(duì)盆底肌信號(hào)的干擾。兩通道記錄電極，1通道為陰道電極記錄盆底肌電信號(hào)，參考電極放在一側(cè)髂前上棘；2通道為腹部電極，放置在腹直肌采集腹部電信號(hào)，防止盆底肌收縮時(shí)腹肌過(guò)度參與而影響記錄結(jié)果，參考電極放置另一側(cè)髂前上棘。評(píng)估過(guò)程包括①60s前基線采集，評(píng)估靜息狀態(tài)下盆底肌肉功能，前基線高意味盆底肌有痛點(diǎn)或肌張力增高；②5次快速收縮，每次收縮前放松10s，評(píng)估盆底肌快肌功能；③5次持續(xù)收縮和放松，收縮10s，放松10s，評(píng)估盆底肌快、慢肌協(xié)調(diào)功能；④60s耐力收縮，評(píng)估盆底肌慢肌功能；⑤60s后基線采集，評(píng)估耐力收縮后盆底肌肉的放松狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，P＜0.01認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較選取單因素ANOVA檢驗(yàn)，進(jìn)行方差齊性檢測(cè)，方差齊性選擇LSD分析，方差不齊TamhaneT2檢測(cè)；組內(nèi)治療前、治療后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前Glazer評(píng)估結(jié)果比較

P1為空白組與對(duì)照組比較，P2為空白組與觀察組比較，P3為對(duì)照組與觀察組比較。三組患者數(shù)據(jù)均為方差不齊性，選擇TamhaneT2檢測(cè)。結(jié)果顯示三組患者在前基線、快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段及后基線肌電值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組患者治療前Glazer評(píng)估比較（±s）

表1 三組患者治療前Glazer評(píng)估比較（±s）

分組 前基線 快速收縮階段 緊張性收縮階段 耐力收縮階段 后基線空白組 8.64±4.80 34.21±17.50 23.87±11.85 22.67±10.85 9.24±6.97對(duì)照組 7.16±4.12 29.32±17.82 20.97±10.54 18.23±8.54 6.71±5.33觀察組 5.77±3.33 29.72±11.90 19.16±8.25 16.29±7.87 6.06±4.15 p1 0.66 0.76 0.80 0.40 0.49 p2 0.10 0.72 0.38 0.11 0.24 p3 0.55 1.00 0.90 0.83 0.96

2.2 三組患者組內(nèi)治療前、后比較

空白組治療前、后Glazer評(píng)估前基線、后基線肌電值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均較治療前降低；而盆底肌肌力指標(biāo)快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段肌電值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 空白組患者治療前后Glazer評(píng)估比較（±s）

表2 空白組患者治療前后Glazer評(píng)估比較（±s）

分組 前基線 快速收縮階段 緊張性收縮階段 耐力收縮階段 后基線空白組治療前 8.64±4.80 34.21±17.50 23.87±11.85 22.67±10.85 9.24±6.97空白組治療后 5.26±5.42 26.08±11.99 19.74±9.11 18.17±8.75 6.00±6.36 P 0.01 0.04 0.09 0.04 0.00

2.3 對(duì)照組患者治療前后Glazer評(píng)估比較

對(duì)照組治療后前基線肌電值較治療前降低，快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段肌電值均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；后基線治療后較治療前肌電值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組患者治療前后Glazer評(píng)估比較（±s）

表3 對(duì)照組患者治療前后Glazer評(píng)估比較（±s）

分組 前基線 快速收縮階段 緊張性收縮階段 耐力收縮階段 后基線對(duì)照組治療前 6.84±3.88 29.33±17.82 20.97±10.54 18.21±8.54 6.71±5.33對(duì)照組治療后 3.96±2.40 45.33±18.83 35.46±13.10 32.36±12.10 6.54±4.59 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.82

2.4 觀察組治療前后Glazer評(píng)估比較

觀察組患者治療后快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段肌電值均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），前基線、后基線較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），見(jiàn)表4。

表4 觀察組治療前后Glazer評(píng)估比較

2.5 三組患者治療后Glazer評(píng)估比較

P1為空白組與對(duì)照組比較，P2為空白組與觀察組比較，P3為對(duì)照組與觀察組比較。三組患者數(shù)據(jù)均為方差不齊性，選擇TamhaneT2檢測(cè)。結(jié)果顯示三組患者治療后快速收縮階段、緊張性收縮階段、耐力收縮階段肌電值較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），前基線、后基線肌電值均較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），見(jiàn)表5。

表5 三組患者治療后Glazer評(píng)估比較（±s）

表5 三組患者治療后Glazer評(píng)估比較（±s）

分組 前基線 快速收縮階段 緊張性收縮階段 耐力收縮階段 后基線空白組 5.26±5.42 26.08±11.99 19.74±9.11 18.17±8.75 6.00±6.36對(duì)照組 3.96±2.40 45.33±18.83 35.46±13.10 32.36±12.10 6.54±4.59觀察組 5.75±4.74 41.32±11.62 34.0±10.30 31.75±11.99 6.94±5.60 p1 0.71 0.00 0.00 0.00 0.99 p2 0.99 0.00 0.00 0.00 0.94 p3 0.87 0.79 0.97 1.00 1.00

3 結(jié)論

盆底功能障礙性疾病（Pelvic Floor Dysfunction, PFD）是指盆底支持組織由于退化、損傷等因素，導(dǎo)致盆底支持薄弱或肌肉功能減退，使患者盆腔器官發(fā)生移位或功能失調(diào)而出現(xiàn)的一系列病癥。主要包括盆腔器官脫垂、尿失禁、排便障礙、性功能障礙、慢性盆腔痛等，患病率達(dá)40%~60%[18]，此類(lèi)疾病嚴(yán)重影響了廣大婦女的身心健康和生活質(zhì)量，同時(shí)也帶來(lái)了復(fù)雜的社會(huì)和家庭問(wèn)題。特別是發(fā)病率較高的尿失禁，文獻(xiàn)報(bào)道陰道分娩第一年發(fā)病率為14.2%，極重的影響了患者的生活質(zhì)量，而90%為盆底組織松弛引起[18-19]。

通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，恥骨聯(lián)合分離患者伴隨肛提肌損傷的發(fā)病率42%，恥骨聯(lián)合分離距離越大，肛提肌損傷率越高；盆底肌功能障礙發(fā)病率85%，均較國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道的經(jīng)陰道分娩發(fā)病率高。Irene Diez-Itza[20]的研究指出有產(chǎn)后壓力性尿失禁的患者可持續(xù)到產(chǎn)后12年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。因此盆底肌功能障礙患者的及時(shí)篩查和治療是非常有必要的，通過(guò)治療也是非常有效果的[21-23]。而患者恥骨聯(lián)合分離三維調(diào)整加骨盆帶固定治療周期在6-8周左右，而摘除骨盆帶后患者室內(nèi)、室外活動(dòng)能力需逐步增加至正常分娩人群。因此在應(yīng)該進(jìn)行產(chǎn)后篩、治療的時(shí)間內(nèi)患者因恥骨聯(lián)合分離的影響無(wú)法或很難保證進(jìn)行常規(guī)的治療。我們此次研究的目的就是在互聯(lián)網(wǎng)云智慧的幫助下實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)患者的處方制定、訓(xùn)練過(guò)程監(jiān)控時(shí)時(shí)把握，根據(jù)患者訓(xùn)練情況及時(shí)跟換個(gè)性化處方的居家治療方法。

研究結(jié)果表明，單純Kegel訓(xùn)練對(duì)前基線、后基線的下降效果較好，而對(duì)于盆底肌肌力的增加效果不明顯；醫(yī)院盆底肌治療與治療前比較可明顯改善盆底肌肌力及前基線水平，而對(duì)于后基線改善不明顯；居家AI遠(yuǎn)程智能居家盆底康復(fù)治療后較治療前能明顯改善盆底肌肌力，但對(duì)于前基線、后基線的改善不明顯。三組患者不同的干預(yù)手段治療后比較發(fā)現(xiàn)醫(yī)院治療及居家治療聯(lián)合Kegel訓(xùn)練較單純Kegel訓(xùn)練能更好的改善盆底肌肌力，而醫(yī)院治療及居家治療效果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

我們發(fā)現(xiàn)AM300BAI遠(yuǎn)程智能居家盆底康復(fù)治療儀能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)生云端處方制定、患者治療數(shù)據(jù)云端傳輸，醫(yī)生根據(jù)傳輸數(shù)據(jù)及時(shí)制定新處方，對(duì)患者進(jìn)行時(shí)時(shí)管理。治療效果與醫(yī)院治療無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AM300BAI遠(yuǎn)程智能居家盆底康復(fù)治療儀不僅可應(yīng)用于產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離盆底肌功能障礙患者的治療，可推廣至有治療意愿而無(wú)就診時(shí)間的所有盆底肌功能障礙患者。特別是此次COVID-19疫情過(guò)程中，有這種云端溝通、處方設(shè)置、治療設(shè)備就不會(huì)耽誤患者的治療。