“調(diào)神暢志法”針灸治療帕金森病震顫的方案優(yōu)化臨床研究

王 順,史 越,白 妍,潘 洋△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

帕金森病(Parkinson’s Disease，PD)，是一種常見于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。震顫作為PD主要運動癥狀之一，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。PD的發(fā)病率隨著年齡增加而逐漸升高[1]，目前仍未有能夠阻止或減緩PD患者神經(jīng)變性進(jìn)程的療法，藥物治療可以改善患者運動癥狀,但對震顫的控制并不理想且伴隨較高的不良反應(yīng)發(fā)生率。臨床實踐表明，在西藥治療的基礎(chǔ)上采用針灸治療對PD震顫癥狀控制良好。王順教授以其“調(diào)神暢志法”針灸綜合治療方案應(yīng)用于臨床PD治療，取得了確切的療效。本研究通過正交設(shè)計試驗觀察不同影響因素及水平對PD患者震顫癥狀臨床療效的影響，以優(yōu)選針灸治療方案，為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共選擇60例帕金森病伴震顫病例，均來自2020年1月—2021年9月于黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診收治入院且符合本試驗納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。其中男性36例，女性24例，年齡50～80歲，隨機分為4組，4組患者一般情況詳見表1。4組患者年齡、病程和性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；各組患者治療前各項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性帕金森病患者，且UPDRSⅢ的“靜止性震顫”得分>2分，震顫癥狀發(fā)生在頭頸部或至少1個上肢或下肢；②根據(jù)本病發(fā)病特點，確定受試年齡50～80歲；③Hoehn-Yahr量表分級≤3級；④患者或家屬知情同意本臨床項目者,并能夠按計劃療程堅持治療并愿意配合本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非原發(fā)性帕金森病或H-Y量表分級>3級者;②對所應(yīng)用的中西藥成分過敏者;③合并有心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者、濫用藥物史或酗酒史者;④孕期或哺乳期婦女;⑤患者正在參加其他藥物臨床研究。

2 研究方法

2.1 分組方法

按照L42(3)正交設(shè)計表，將選取穴位(調(diào)神暢志三六九選穴和常規(guī)選穴)、刺激手法(調(diào)神行針法和平補平瀉法)和艾灸方法(督脈熱敏灸和督脈循經(jīng)灸)三因素二水平組合搭配，形成相應(yīng)的治療方案。各組具體的針灸治療安排情況見表2。

表2 針灸治療安排表

2.2 基礎(chǔ)治療方案

4組均以常規(guī)藥物控制血壓、血糖與血脂等以治療個體患者原有基礎(chǔ)性疾病。并由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范應(yīng)用抗膽堿能藥、金剛烷胺、復(fù)方左旋多巴制劑、多巴受體激動劑、單胺氧化酶-B抑制劑與兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑等制定個體化藥物治療方案，共治療12周。

2.3 選取穴位

針具選用安迪牌一次性使用無菌針灸針，頭部腧穴用0.25 mm×25 mm針具，腹部及肢體腧穴用0.25 mm×40 mm針具。舞蹈震顫控制區(qū)的定位：在頭部，運動區(qū)向前移1.5 cm的平行線；其余腧穴的定位參照梁繁榮主編的中國中醫(yī)藥出版社出版的《針灸學(xué)》教材。針刺隔日1次，每周治療3次，每次留針30 min。調(diào)神暢志三六九針法選穴包括：核心主穴：①頭九針：百會、印堂、上星、腦空(雙)、絡(luò)卻(雙)與安眠(雙);②腹六針：巨闕、中脘、太乙(雙)與滑肉門(雙);③三經(jīng)暢志：心包經(jīng)-大陵(雙)、勞宮(雙)；心經(jīng)-神門(雙)；膀胱經(jīng)-申脈(雙)、通谷(雙)；癥狀選穴：風(fēng)池(雙)、合谷(雙)與太沖(雙)。常規(guī)選穴參照趙永厚、曲麗芳主編的《中醫(yī)神志病學(xué)》教材中顫病(帕金森病)針灸治療方案：①基本穴位：舞蹈震顫控制區(qū)、太沖、合谷、少海、外關(guān)、環(huán)跳、關(guān)元與腰陽關(guān)；②辨證選穴：頭暈頭痛取風(fēng)池、大椎與曲池；氣血虧虛取肝俞、腎俞和足三里；胸悶取內(nèi)關(guān)、心俞。

2.4 針刺手法

2.4.1 調(diào)神行針法 頭部腧穴用刺激強度為重的燒山火手法；腹部腧穴用刺激強度為中的透天涼手法；肢體腧穴用較輕的小幅度的平補平瀉手法。

2.4.2 燒山火與透天涼手法 參照《針灸技術(shù)操作規(guī)范第21部分：毫針基本手法》進(jìn)行操作。每次行針均3 min，留針期間行針3次。

2.4.3 平補平瀉法 即頭部腧穴、腹部腧穴和肢體腧穴的刺激手法相同，均采用小幅度的平補平瀉手法，每次行針3 min，留針期間行針3次。

2.5 艾灸方法

2.5.1 督脈熱敏灸 在督脈循行路線上尋找熱敏穴位進(jìn)行施灸,即通過回旋灸、循經(jīng)往返灸、雀啄灸與溫和灸等手法配合，每種操作1 min，反復(fù)重復(fù)上述手法，同時，患者細(xì)心體會灸感變化，出現(xiàn)透熱等灸感的施灸部位即為熱敏穴。然后在熱敏穴位處施行溫和灸的手法。

2.5.2 督脈循經(jīng)灸 取督脈循行所過腧穴進(jìn)行常規(guī)溫和灸。每次施灸40 min，隔日1次，每周治療3次。

2.6 觀察指標(biāo)

2.6.1 國際運動障礙學(xué)會統(tǒng)一帕金森病評定量表(MDS-UPDRS) 使用MDS-UPDRS中的第3部分評分來了解患者的運動功能，比較治療前后的評分差值。

2.6.2 震顫評分 使用MDS-UPDRS中與震顫相關(guān)的部分(MDS-UPDRSⅡ的第10項、MDS-UPDRSⅢ的第15～18項)單獨評分，比較治療前后的差值來了解患者震顫癥狀的改善情況。

2.7 統(tǒng)計學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 各組MDS-UPDRSⅢ評分與震顫評分治療前后比較

各組治療后與治療前相比MDS-UPDRSⅢ評分與震顫評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明4組不同治療方案均可改善PD震顫癥狀。見表3。

表3 各組治療前后評分比較

3.2 治療后各組MDS-UPDRSⅢ評分與震顫評分改善情況的直觀分析

從MDS-UPDRSⅢ評分來看，不同因素的R值比較結(jié)果為A>B>C，說明選取穴位對本評分的改善影響最大，刺激手法次之，艾灸方法最小。相同因素下，比較K值的大小可得出A1>A2，B1>B2，C1>C2，說明相對最佳的方案組合是A1B1C1，即調(diào)神暢志三六九選穴+調(diào)神行針法+督脈熱敏灸。在震顫評分的改善情況中，與以上分析過程相同，結(jié)果亦顯示出影響最大的因素是選取穴位，其次是針刺手法，最后是艾灸方法。各水平優(yōu)劣為A1>A2，B1>B2，C1>C2，相對最佳的方案同樣為調(diào)神暢志三六九選穴+調(diào)神行針法+督脈熱敏灸。見表4。

3.3 治療后各組MDS-UPDRSⅢ評分與震顫評分改善情況的方差分析

選取穴位(A)、針刺手法(B)和艾灸方法(C)均為顯著性因素，對治療效果的影響差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。綜合極差和方差分析結(jié)果可知，在本試驗納入的因素水平中對帕金森病震顫癥狀療效最佳的組合為A1B1C1，即調(diào)神暢志三六九選穴+調(diào)神行針法+督脈熱敏灸。見表5～6。

表4 各組治療前后評分差值極差分析

表5 治療后MDS-UPDRSⅢ評分較基線的差值方差分析

表6 治療后震顫評分較基線的差值方差分析

4 討論

在PD諸多運動癥狀與非運動癥狀之中，震顫有著不同于其他癥狀的特征。在臨床類型上，震顫為主型的患者通常有著比非震顫患者更良好、緩慢的進(jìn)展，有較好的預(yù)后和相對更輕的非運動表現(xiàn)。從病理生理學(xué)方面而言，震顫不僅與黑質(zhì)-紋狀體的多巴胺枯竭有關(guān)，更與小腦-丘腦-皮質(zhì)回路的功能緊密相關(guān)。從對多巴胺類制劑藥物治療的反應(yīng)上而言，震顫癥狀并不具有與其他癥狀類似的敏感性。目前治療PD震顫，臨床首選的方案仍然是左旋多巴類制劑藥物治療。腦深部電刺激術(shù)等手術(shù)療法雖然被證明對震顫有較好療效且臨床技術(shù)相對成熟，但因費用高昂又有著安全性方面的風(fēng)險，無法為大多數(shù)患者所接受。

針灸療法對控制PD震顫有很高的研究價值，目前研究表明配合西藥可以減毒增效，明顯提高患者生活質(zhì)量。其應(yīng)用于治療PD震顫的形式多種多樣，且臨床上常以幾種療法聯(lián)合使用。正交設(shè)計是一種非全面組合的試驗設(shè)計方法，從多因素多水平的全面試驗中挑選出具有很強代表性的試驗點來進(jìn)行組合安排[3]，通過正交分析，即可找出各因素水平的最佳搭配方案。目前針對PD震顫癥狀的針灸方案優(yōu)化相關(guān)研究仍相對較少，因此有必要通過試驗篩選相對更佳的針灸干預(yù)方案。

“調(diào)神暢志”意為使精神順適、情緒歡暢，調(diào)神暢志法是王順教授基于中醫(yī)理論并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗提出的以調(diào)神治神、調(diào)節(jié)情志為本的慢病防治康復(fù)臨床治療大法。其應(yīng)用于針灸治療PD則主要體現(xiàn)在調(diào)神暢志三六九選穴、不同部位強度不一的刺激手法和治神守神等方面。能夠影響針灸治療PD震顫療效的因素眾多，在1個試驗研究中難以全面地進(jìn)行考察。筆者在應(yīng)用“調(diào)神暢志法”針灸治療PD過程中，觀察到對震顫癥狀改善較為重要的因素包括選取穴位、刺激手法和艾灸方法，因此本研究選取了這3個因素，并設(shè)置不同水平來進(jìn)行組合試驗。

4.1 選取穴位

其中，調(diào)神暢志三六九選穴是以調(diào)神暢志理論指導(dǎo)下的“頭九針、腹六針、三經(jīng)暢志”主穴組合以及針對震顫癥狀的風(fēng)池、合谷與太沖組成的。“頭九針”包括督脈的百會、印堂和上星穴，足少陽膽經(jīng)的腦空(雙)、足太陽膀胱經(jīng)的絡(luò)卻(雙)以及經(jīng)外奇穴安眠(雙)。調(diào)神暢志的直接作用點在于調(diào)節(jié)腦神，腦為元神之府，主宰人的精神意識、運動感覺，要調(diào)腦神則需重視頭穴的取用?！案沽槨敝傅氖侨蚊}的巨闕、中脘和足陽明胃經(jīng)的雙側(cè)太乙、滑肉門，根據(jù)腦腸軸理論的相關(guān)研究，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物也通過神經(jīng)、免疫與內(nèi)分泌3個傳遞途徑影響著中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與PD患者常并發(fā)的抑郁、淡漠與焦慮等精神情志癥狀密切相關(guān)，因而調(diào)節(jié)腸腑的腹部腧穴也應(yīng)得到重視?！叭?jīng)暢志”指的是取手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)中的神門穴與大陵穴、勞宮穴及申脈穴、足通谷穴以共同達(dá)到安神益智、暢達(dá)情志之效。因為“心者，君主之官，神明出焉”，一旦心神不穩(wěn)，五臟六腑的功能就會受擾失衡，因此調(diào)神還要注重心神之調(diào)養(yǎng)。《證治準(zhǔn)繩·雜病·顫振》言：“顫，搖也；振，動也……風(fēng)之象也”，震顫癥狀病機上與風(fēng)密切相關(guān)。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)穴，是膽、三焦與陽維脈之交會穴，也是祛除外風(fēng)與平肝息風(fēng)要穴。合谷為大腸經(jīng)原穴，太沖為肝經(jīng)輸穴、原穴，二者并稱四關(guān)，是治療PD運動癥狀的常用穴[4],也是臨床效穴[5]。這樣的選穴組合相較另一水平的常規(guī)選穴表現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢，對PD震顫癥狀的控制更為有效。

4.2 針刺手法

《千金要方》云：“凡用針之法，以補瀉為先”，強調(diào)了行針補瀉的重要性。調(diào)神行針法，即在頭、腹與肢體不同部位采用不同行針手法：頭部諸穴行燒山火，腹部腧穴行透天涼，四肢部腧穴用平補平瀉手法。這樣的行針手法理論來源于九六補瀉，補用九陽數(shù)，瀉用六陰數(shù)。王順教授認(rèn)為，由于調(diào)控因素和影響因素的多元化以及中醫(yī)臨床治療個性化的特點，導(dǎo)致刺激量不能用數(shù)字具體量化，只是相對的概念，因而在臨床補瀉中并不局限于九補六瀉之說，而是將九六之?dāng)?shù)靈活運用，在頭、腹和四肢三部位的刺激手法和強度輕重上加以區(qū)分。頭穴強刺激以提升陽氣，腹部穴中刺激以瀉腹中濁氣，四肢三經(jīng)的腧穴以小幅度輕刺激來暢達(dá)經(jīng)氣。調(diào)神行針法相比于常規(guī)的平補平瀉法，強調(diào)了頭穴在調(diào)腦神方面的重要地位，并以通過瀉腸腑濁氣來達(dá)到腦腸俱調(diào)的目的，更加具有優(yōu)效性。

4.3 艾灸方法

灸法也常作為帕金森病的輔助治療手段，在改善運動功能方面艾灸結(jié)合西藥療法相比單純西藥療法可能存在優(yōu)勢[6]。研究表明[7-8]，艾灸可以明顯改善PD震顫癥狀，對雙手動作性或位置性震顫等癥狀療效尤著。督脈為“陽脈之海”，總督一身之陽氣，能益腦髓并與神志活動關(guān)系密切。采用以督脈為主的腧穴，進(jìn)行艾灸或溫針灸來治療PD，尤其是針對震顫等運動癥狀，有著良好的效果[9-11]。熱敏灸是陳日新教授團(tuán)隊提出的一種新灸法，能夠激發(fā)經(jīng)氣感傳使氣至病所，提高了艾灸的療效。目前熱敏灸技術(shù)輔助治療帕金森病在臨床上也取得良效，因此本研究將督脈的熱敏灸與督脈循經(jīng)取穴的常規(guī)灸法作為艾灸方法的兩個水平，相比而言，督脈熱敏灸對PD的震顫癥狀改善更為明顯。

本研究通過正交設(shè)計的方法，根據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗結(jié)合既往的臨床及動物實驗研究，在現(xiàn)有研究條件下，選擇了“選取穴位”“刺激手法”“艾灸方法”3個因素及各因素下兩個不同水平組合作為研究的重點，觀察不同因素水平組合對PD患者震顫癥狀的影響，從而優(yōu)選出了相對更佳的方案為調(diào)神暢志三六九選穴+調(diào)神行針法+督脈熱敏灸，對臨床有參考價值。但由于影響針灸療效的因素較多，僅選取了臨床中較重要的3個因素及水平來研究，未考慮到交互因素的影響，可能導(dǎo)致結(jié)論有一定局限性；未進(jìn)行多中心大樣本的試驗，也使試驗結(jié)果有受誤差影響的可能，未來的研究將在完善以上不足的基礎(chǔ)上進(jìn)行。