【評論】腹腔鏡與開腹直腸癌手術的長期腫瘤學結果：一項基于全國范圍人群的非劣效性研究

評論者：唐彬（湖南省湘潭市中心醫(yī)院普外一科，湖南湘潭，411100；E-mail：tangbin9981@163.com）

【評論】盡管當前各種新輔助治療模式快速發(fā)展，但手術仍是直腸癌治療的基石。對于直腸癌，開腹手術與腹腔鏡手術各有優(yōu)劣，如何進行選擇，多年來一直是學者們討論的話題。多項隨機對照試驗表明，腹腔鏡手術與開腹手術治療結腸癌的長期腫瘤學結果相似[1-3]。在直腸癌中，多項隨機對照試驗表明，腹腔鏡手術在改善術后疼痛、促進術后恢復和提高生活質(zhì)量等短期結果方面更優(yōu)[4-9]。就長期結果而言，COLOR Ⅱ試驗結果顯示腹腔鏡手術與開腹手術的局部復發(fā)率、無病生存率和總生存率相似[4]，COREAN試驗在3年無病生存率方面發(fā)現(xiàn)兩者沒有差異[5]。然而，在其他兩個非劣效性研究設計的隨機對照試驗中，ACOSOG和ALaCaRT試驗無法證明腹腔鏡手術在短期結果方面的非劣效性，ACOSOG試驗認為腹腔鏡手術未能滿足病理結果的非劣效性標準，ALaCaRT試驗則質(zhì)疑腹腔鏡手術的腫瘤學安全性[10-13]。該研究中，作者從瑞典結直腸癌登記處收集了8 410例接受根治性手術的Ⅰ～Ⅲ期直腸癌患者資料，比較了腹腔鏡手術和開腹手術的長期結果。多因素Cox比例風險回歸模型結果顯示，腹腔鏡組5年生存率較高，采用多重插值法補充缺失值及傾向性評分匹配分析后，仍能得出類似的結果。然而，剔除cT4期病例后兩組5年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與術式選擇的偏倚有關，因為分期較晚、手術難度較大的患者可能更傾向于選擇開腹手術而非腹腔鏡手術。此外，該研究結果顯示，腹腔鏡組術后5年發(fā)生遠處轉移的風險低于開腹組，其原因有待進一步探討。該研究在瑞典直腸癌人群大數(shù)據(jù)的基礎上，進一步證實了腹腔鏡手術的長期結果與開腹手術相當，為腹腔鏡技術在直腸癌中的應用提供了依據(jù)。當然，同時也要看到該研究存在一定的局限性，一方面是回顧性分析存在不可避免的偏倚及混雜因素，另一方面該研究僅限于瑞典的數(shù)據(jù)，存在地域局限性。如文中所述，瑞典腹腔鏡直腸癌手術開展得相對較晚，2010年僅7%，2016年增長至49.8%，2020年達到72%，手術策略的變化、技術差異、手術理念的更新是否影響長期結果，仍然值得思考。期待未來在新手術理念和策略的指導下，能有更好的前瞻性隨機對照研究給予我們更準確的答案和更高質(zhì)量的證據(jù)。