豫西南地區(qū)煙霧病的臨床特征分析

翟鈺婷，張保朝，白方會，李慧，鄭皓存

煙霧病（moyamoya disease，MMD）是一種雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端或大腦前動脈、大腦中動脈起始部進行性狹窄或閉塞性改變，并伴有腦底異常血管網(wǎng)的慢性閉塞性腦血管?。?］。MMD因顱底血管成像形似煙霧狀，于1969年由Suzuki和Takaku命名為MMD病［2］。之后MMD在世界各地陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，且具有地域差異，該病在亞洲的日本、韓國高發(fā)［3-4］，其次為中國［5-6］，在美國與歐洲較少見［7-8］。在中國，河南省、山東省、河北省為MMD的高發(fā)地區(qū)［6，9-10］，其中南陽地區(qū)是河南省的首個MMD高發(fā)地區(qū)［11-12］，而以河南省南陽地區(qū)為主的豫西南地區(qū)MMD發(fā)病情況相關(guān)報道少見。本研究回顧性分析南陽市中心醫(yī)院2017—2021年收治的MMD患者的臨床特征，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017—2021年南陽市中心醫(yī)院收治的418例豫西南地區(qū)MMD患者為研究對象。MMD診斷標準［13］如下：（1）DSA/MRA/CTA顯示顱內(nèi)頸內(nèi)動脈末端部分和/或大腦前動脈和/或大腦中動脈近端部分狹窄或閉塞；（2）顱底出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；（3）雙側(cè)或單側(cè)病變（單側(cè)MMD［14］表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末端單側(cè)狹窄或閉塞，并伴有煙霧狀血管形成，而不伴有基礎(chǔ)疾病；兒童單側(cè)MMD合并對側(cè)頸內(nèi)動脈末端狹窄時稱為確定性MMD）。排除標準：合并動脈粥樣硬化、自身免疫系統(tǒng)疾病、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤、唐氏綜合征、頭部外傷、放射性損傷、甲狀腺功能亢進等疾病者。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括性別、發(fā)病年齡、民族、地區(qū)、臨床表現(xiàn)｛包括臨床表現(xiàn)分型〔缺血型MMD（包括短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死）、出血型MMD（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血、腦室出血）、癲癇型MMD、單純頭痛型MMD、無癥狀型MMD、其他分型MMD〕和首發(fā)癥狀｝及影像學表現(xiàn)。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院倫理審查委員會批準。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 性別、發(fā)病年齡、民族及地區(qū) 418例患者中男203例、女215例，男女比例為1∶1.06；發(fā)病年齡1～72歲，平均（47.2±12.1）歲；兒童14例（3.3%），成人404例（96.7%）；發(fā)病年齡有兩個高峰，分別為5～9歲、45～54歲，見圖1；漢族417例，滿族1例；唐河縣130例，南陽市區(qū)69例，社旗縣46例，方城縣44例，新野縣34例，鄧州市33例，其他地區(qū)62例。

圖1 418例MMD患者發(fā)病年齡折線圖Figure 1 Line chart of age of onset in 418 patients with MMD

2.2 臨床表現(xiàn) 418例患者中缺血型MMD 224例（53.6%），其中腦梗死202例（90.2%）、短暫性腦缺血發(fā)作22例（9.8%）；出血型MMD 132例（31.6%），其中腦實質(zhì)出血67例（50.8%）、腦室出血37例（28.0%）、蛛網(wǎng)膜下腔出血28例（21.2%）；單純頭痛型MMD 6例（1.4%）；癲癇型MMD 5例（1.2%）；無癥狀型MMD 5例（1.2%）；其他分型MMD 46例（11.0%）。404例成人MMD患者中，缺血型MMD 215例，出血型MMD 131例，單側(cè)頭痛型MMD 6例，癲癇型MMD 5例，無癥狀型MMD 5例，其他分型MMD 42例；14例兒童MMD患兒中，缺血型MMD 9例，出血型MMD 1例，其他分型MMD 4例。缺血型MMD患者首發(fā)癥狀為頭暈、肢體無力最常見，分別占40.6%、34.4%；出血型MMD患者首發(fā)癥狀為意識障礙、頭痛最常見，分別占42.4%、37.9%。缺血型MMD與出血型MMD患者首發(fā)癥狀為視力障礙、精神異常、智力障礙、癲癇發(fā)作、口角歪斜者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；缺血型MMD患者首發(fā)癥狀為頭痛、意識障礙者所占比例低于出血型MMD患者，頭暈、肢體無力、言語障礙、感覺障礙者所占比例高于出血型MMD患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 缺血型MMD患者與出血型MMD患者首發(fā)癥狀比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of initial symptoms between MMD patients with ischemic type and hemorrhagic type

2.3 影像學表現(xiàn) 418例患者影像學表現(xiàn)為雙側(cè)血管煙霧化367例（87.8%），單側(cè)血管煙霧化51例（12.2%）；同時存在大腦后動脈狹窄/閉塞者80例（19.1%）。145例患者進行磁共振灌注成像，均顯示腦組織存在不同程度灌注減低。

3 討論

3.1 MMD患者性別分布 女性MMD患病人數(shù)多于男性。既往研究報道，在日本和韓國，MMD患者男女比例分別為1∶1.9［15］和1∶1.8［4］；在中國，MMD患者男女比例為1∶1.05～1∶1.70，其中河南地區(qū)為1∶1.05［12］、江西地區(qū)為1∶1.1［16］、南京地區(qū)為1∶1.15［17］、安徽地區(qū)為1∶1.2［18］、魯西南地區(qū)為1∶1.6［19］、臺灣地區(qū)為1∶1.7［20］。本組患者男女比例為1∶1.06，女性MMD患病人數(shù)稍多于男性，與我國其他地區(qū)存在差異的原因可能與地理環(huán)境、飲食習慣、經(jīng)濟條件、醫(yī)療水平等不同有關(guān)。

3.2 MMD患者發(fā)病年齡 MMD發(fā)病年齡有兩個高峰。在日本，MMD發(fā)病年齡高峰為5～9歲和40歲左右，且兒童多于成人［21］；在韓國，兒童MMD發(fā)病年齡高峰為5～14歲，成人MMD發(fā)病年齡高峰為45～54歲，且成人多于兒童［4］。在我國MMD發(fā)病年齡高峰為5～9歲和35～45歲，且成人多于兒童［5，10］；其中江西地區(qū)MMD發(fā)病年齡高峰為4～10歲、38～51歲，成人多于兒童［16］；南京地區(qū)MMD發(fā)病年齡高峰為5～9歲、35～39歲，成人多于兒童［17］；安徽地區(qū)MMD發(fā)病年齡高峰為11～13歲、42～53歲［18］；臺灣地區(qū)MMD發(fā)病年齡高峰為5～14歲、40～44歲，兒童多于成人，且研究后期≥10歲受試者MMD發(fā)病率有所增加［20］；魯西南地區(qū)MMD發(fā)病年齡高峰為0～10歲、31～50歲，成人與兒童MMD比例為7∶1［19］；河南地區(qū)MMD發(fā)病年齡高峰為9～11歲、46～51歲，成人明顯多于兒童［12］。本研究結(jié)果顯示，豫西南地區(qū)MMD發(fā)病年齡高峰為5～9歲和45～54歲，其中成人明顯多于兒童。近年兩項大型研究結(jié)果顯示，我國MMD患者平均年齡為44.45歲，發(fā)病年齡主峰為中年人［5，10］，明顯大于2012年DUAN等［6］報道的MMD中位發(fā)病年齡（28歲）及發(fā)病年齡主峰（5～9歲），提示MMD發(fā)病年齡主峰似乎從兒童轉(zhuǎn)移到成人，究其原因可能如下：成人MMD患者增多與其缺血性卒中和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率增加有關(guān)［20］；此外，可能為既往成人MMD被誤診為動脈硬化或其他疾?。?0］。本研究結(jié)果顯示，豫西南地區(qū)兒童MMD明顯少于成人MMD；此外，本研究為單中心研究，兒童MMD少的原因也可能與病例來源于非兒童醫(yī)院有關(guān)。

3.3 MMD的地域分布 MMD具有明顯地域分布差異，該病在中國河南、山東與河北地區(qū)高發(fā)［6，9-10］，在江西、安徽、鄂西南地區(qū)具有區(qū)域聚集特點［16，18，22］。孫瑋良等［12］研究顯示，河南省MMD也存在區(qū)域聚集特點，其中豫南地區(qū)MMD發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)。本研究結(jié)果顯示，MMD在唐河縣、南陽市區(qū)、社旗縣、方城縣、新野縣、鄧州市高發(fā)，且呈區(qū)域聚集特點，尤其是唐河縣，MMD患病人數(shù)最多，進一步分析豫西南地區(qū)地貌發(fā)現(xiàn)，MMD在山脈地區(qū)少見、平原盆地多見，分析其原因可能與地形、地理環(huán)境及人們的居住環(huán)境、飲食習慣、經(jīng)濟條件有關(guān)，但也不排除人口基數(shù)較大、人口流動性強、醫(yī)院就診傾向等因素的影響。

3.4 MMD的臨床表現(xiàn)分型 既往研究顯示，在日本，缺血型MMD占58.5%，出血型MMD占25.3%［15］；在韓國，出血型MMD占42.4%，缺血型MMD占49.6%［23］。根據(jù)年齡進行分組，日本、韓國兒童MMD患兒均以缺血型MMD為主，成人MMD患者均以出血型MMD為主［23］。在中國，DUAN等［6］研究結(jié)果顯示，缺血型MMD占70%；LIU等［24］研究結(jié)果顯示，528例MMD患者中缺血型MMD占62.9%，出血型MMD占37.1%，且成人出血型MMD占比高于兒童（50.7%比14.0%），缺血型MMD占比低于兒童；BAO等［10］研究結(jié)果顯示，在華北和東北地區(qū)，缺血型MMD較多，出血型MMD較少；而在華東地區(qū)尤其是江西省和福建省，出血型MMD最常見。此外，在南京地區(qū)缺血型MMD占40.0%，出血型MMD占55.9%，成人MMD患者以出血型MMD常見，兒童MMD患兒以缺血型MMD常見［17］；在江西地區(qū)，出血型MMD占71%，缺血型MMD占22%，成人MMD患者以出血癥狀為主，兒童MMD患兒以缺血癥狀為主［16］；在臺灣地區(qū)，缺血型MMD占46.7%，出血型MMD占26.5%，在兒童和成人MMD患者中，缺血型MMD占比均高于出血型MMD［20］；在安徽地區(qū)，出血型MMD占55.7%，缺血型MMD占41.2%，兒童MMD患兒以缺血癥狀為主，成人MMD患者以出血癥狀為主［18］；在魯西南地區(qū)，缺血型MMD與出血型MMD患者比例約為4∶1，成人MMD與兒童MMD均以缺血癥狀為主，但成人MMD出血癥狀者占比明顯高于兒童［19］；在溫州地區(qū)，缺血型MMD占10.8%，出血型MMD占89.1%［25］；在河南地區(qū)，無論成人MMD還是兒童MMD，均以缺血型MMD為主［11-12］。本研究結(jié)果顯示，豫西南地區(qū)缺血型MMD占53.6%，出血型MMD占31.6%，且成人MMD與兒童MMD均以缺血型MMD為主。分析不同地區(qū)MMD臨床表現(xiàn)分型不同的原因可能與地理環(huán)境、遺傳、經(jīng)濟等因素有關(guān)。

3.5 MMD的首發(fā)癥狀 MMD的首發(fā)癥狀無特異性。本研究結(jié)果顯示，缺血型MMD患者的首發(fā)癥狀為頭暈、肢體無力多見，出血型MMD的首發(fā)癥狀為意識障礙、頭痛多見；5例無癥狀型MMD患者均于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)MMD患者是出現(xiàn)癥狀后才被發(fā)現(xiàn)，分析其原因可能與該地區(qū)農(nóng)村人口偏多、經(jīng)濟水平落后、檢查費用偏貴、居民對腦血管普查認識不足有關(guān)。

3.6 MMD的影像學表現(xiàn) MMD常累及頸內(nèi)動脈及大腦前、中動脈。近年來也有少數(shù)文獻報道，MMD可累及后循環(huán)［26-28］。本研究結(jié)果顯示，19.1%的MMD患者存在大腦后動脈狹窄或閉塞，提示MMD狹窄/閉塞血管不僅累及前循環(huán)，也可累及后循環(huán)。

綜上所述，豫西南地區(qū)女性MMD患者稍多于男性，發(fā)病年齡高峰為5～9歲和45～54歲，成人明顯多于兒童；地區(qū)分布呈區(qū)域聚集性，唐河縣最多；缺血型MMD患者的主要首發(fā)癥狀為頭暈、肢體無力，出血型MMD患者的主要首發(fā)癥狀為意識障礙、頭痛；MMD不僅累及前循環(huán)，也可累及后循環(huán)。

作者貢獻：翟鈺婷進行文章構(gòu)思、文獻檢索及論文撰寫；翟鈺婷、鄭皓存負責數(shù)據(jù)收集、整理、分析；李慧負責文章的質(zhì)量控制；張保朝、白方會負責修訂論文，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。