多維度隨訪對(duì)急性心肌梗死患者PCI后八段錦序貫療法依從性及生活質(zhì)量的影響

梁雪妃，張曉璇，陳名桂，孔麗麗，邱寅龍

隨訪是延續(xù)性護(hù)理的一種形式，有研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理可以提高PCI后患者血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率，減少患者出院后心臟不良事件的發(fā)生［1］。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病中的急重癥［2］，統(tǒng)計(jì)顯示，預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)將有2 300萬(wàn)AMI患者，會(huì)對(duì)人民健康造成極大的威脅［3］。心臟康復(fù)是AMI治療的重要組成部分，包括運(yùn)動(dòng)方案、危險(xiǎn)因素控制、健康教育等［4］。有研究表明，通過(guò)對(duì)AMI患者進(jìn)行心臟康復(fù)的宣教和干預(yù)能有效降低其病死率［5］。心臟康復(fù)降低AMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的44%［6］。多項(xiàng)研究證實(shí)，八段錦鍛煉能改善AMI患者心功能及生活質(zhì)量［7-10］。八段錦序貫療法是由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)基于AMI疾病特點(diǎn)在祖國(guó)醫(yī)學(xué)保健技術(shù)八段錦的基礎(chǔ)上創(chuàng)新設(shè)計(jì)的一套序貫康復(fù)操，分為坐式八段錦和立式八段錦［11-12］。既往研究顯示，八段錦鍛煉有助于改善AMI患者生活質(zhì)量和康復(fù)效果［13］，但患者出院后能否堅(jiān)持八段錦鍛煉一直是研究者特別關(guān)注的問(wèn)題［14］。有研究顯示，

AMI患者PCI后心臟康復(fù)的依從性?xún)H為6%［15］。澳大利亞研究者通過(guò)對(duì)AMI患者PCI后出院3個(gè)月和6個(gè)月心臟康復(fù)參與率進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，心臟康復(fù)參與率為36%～54%；而在美國(guó)，有80%～90%符合心臟康復(fù)條件的冠心病患者并未接受系統(tǒng)的心臟康復(fù)［16］。本研究旨在探討多維度隨訪對(duì)AMI患者PCI后八段錦序貫療法依從性及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年7月至2017年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的48例行PCI的AMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）具有基本的讀寫(xiě)能力，能使用微信；（3）能堅(jiān)持接受為期6個(gè)月的線上、線下隨訪；（4）自愿加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心力衰竭（NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)，或左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%）者；（2）合并活動(dòng)性出血者；（3）合并認(rèn)知、智力、語(yǔ)言功能障礙者；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及惡性腫瘤者。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：B2016-041-01）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各24例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腹圍、吸煙者占比、飲酒者占比、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、合并高脂血癥者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，包括健康宣教、飲食控制、遵醫(yī)囑服藥，康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案選擇八段錦序貫療法，實(shí)施方法：PCI后第2天，患者可以坐起后即開(kāi)始進(jìn)行坐式八段錦鍛煉，30 min/次，早晚各1次，共3 d；患者病情允許下床后，進(jìn)行立式八段錦鍛煉，30 min/次，早晚各1次，共6個(gè)月。出院后采用常規(guī)隨訪方案，即出院后3～7 d電話隨訪1次，每個(gè)月到門(mén)診復(fù)診1次，第3、6個(gè)月回院隨訪1次。

1.3 試驗(yàn)組干預(yù)方法 試驗(yàn)組采用常規(guī)治療方法，康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案選擇八段錦序貫療法，出院后采用多維度隨訪方案。

1.3.1 隨訪團(tuán)隊(duì)組成和分工 隨訪團(tuán)隊(duì)由1名副主任醫(yī)師、1名中藥主管技師和3名護(hù)士組成，其中1名是營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士，5人均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，對(duì)課題設(shè)計(jì)和內(nèi)容清晰。副主任醫(yī)師取得大型醫(yī)療設(shè)備（超聲）上崗證，主要負(fù)責(zé)患者出院后3個(gè)月和6個(gè)月心臟彩超的復(fù)查和報(bào)告發(fā)布。中藥主管技師負(fù)責(zé)患者用藥安全的健康講座。護(hù)士負(fù)責(zé)：（1）填寫(xiě)或協(xié)助患者填寫(xiě)病歷表（CRF表）；（2）床邊指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)和練習(xí)坐式及立式八段錦［17］；（3）進(jìn)行出院前健康、飲食和運(yùn)動(dòng)宣教，并發(fā)放八段錦鍛煉視頻光盤(pán)及團(tuán)隊(duì)自制的《心臟康復(fù)：八段錦序貫養(yǎng)生操》手冊(cè)、《冠心病出院宣傳本》和《心臟康復(fù)鍛煉備忘錄》等宣教資料；（4）出院前再次宣教八段錦鍛煉的注意事項(xiàng)、隨訪日期和注意事項(xiàng)，并留下患者的聯(lián)系方式，包括手機(jī)、家庭電話號(hào)碼和微信，如老年患者不會(huì)使用微信，可留下患者親屬的微信；（5）負(fù)責(zé)隨訪、持續(xù)跟進(jìn)和質(zhì)量控制［18-20］。

1.3.2 多維度隨訪方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施 多維度隨訪方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施見(jiàn)表2［21-22］。

表2 多維度隨訪方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施Table 2 Design and implementation of multi-dimensional follow-up program

1.3.3 隨訪方法

1.3.3.1 微信群管理方法 （1）將受試者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，征得患者或家屬同意，用科室工作手機(jī)添加患者或家屬為微信好友，分別建立兩個(gè)微信群；（2）建群開(kāi)始即建立入群規(guī)則，只用于疾病的健康宣教、相關(guān)健康視頻和資料的分享、健康咨詢(xún)和通知，之后通過(guò)私信或打電話通知；（3）試驗(yàn)組患者要求每周在群中打卡1次，發(fā)送八段錦鍛煉視頻，至少10 s，打卡的作用有兩個(gè)，一是護(hù)士能通過(guò)視頻內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，二是督促患者堅(jiān)持進(jìn)行八段錦鍛煉，形成相互學(xué)習(xí)的氛圍。

1.3.3.2 預(yù)約患者隨訪 隨訪護(hù)士提前1～2周電話或微信通知患者或家屬陪同來(lái)復(fù)診，時(shí)間盡量與患者開(kāi)藥或健康講座為同一天，以減少患者回院的次數(shù)。

1.3.3.3 隨訪當(dāng)日的管理 （1）提前通知患者回院隨訪復(fù)診當(dāng)天需要空腹并攜帶《心臟康復(fù)鍛煉備忘錄》；（2）隨訪護(hù)士提前準(zhǔn)備好采血管、采血用品、皮尺和隨訪患者的CRF表；（3）3名及以下患者同時(shí)隨訪安排1名隨訪護(hù)士，3名以上患者同時(shí)隨訪安排2名隨訪護(hù)士，以減少患者等候的時(shí)間；（4）患者隨訪流程：a.抽血→b.稱(chēng)體質(zhì)量→c.測(cè)腹圍和量血壓→d.復(fù)查心電圖和心臟彩超，其中abc由隨訪護(hù)士完成，d由隨訪醫(yī)生完成，abc可同時(shí)進(jìn)行，bcd也可同時(shí)進(jìn)行，每例患者完成全部隨訪內(nèi)容需時(shí)約30 min；（5）錯(cuò)峰預(yù)約患者回院隨訪：每半小時(shí)為一個(gè)時(shí)間段，每個(gè)時(shí)間段預(yù)約1～2例患者。

1.3.3.4 異地患者隨訪方法 異地患者因路途遙遠(yuǎn)，有時(shí)不能按時(shí)回院隨訪，試驗(yàn)組異地患者將八段錦鍛煉視頻發(fā)送至微信，家中自測(cè)腹圍、量體質(zhì)量，抽血項(xiàng)目、心電圖和心臟彩超等具體要求通過(guò)微信發(fā)送給患者或家屬，由患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后將圖片發(fā)送給隨訪護(hù)士，相關(guān)表格通過(guò)電話詢(xún)問(wèn)完成，每周與患者溝通，了解患者的近況和練習(xí)情況。

1.4 觀察指標(biāo) （1）隨訪6個(gè)月觀察兩組患者遵醫(yī)囑服藥、定期抽血復(fù)查、八段錦鍛煉、控制飲食的依從性。（2）干預(yù)前及隨訪6個(gè)月采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS Item Short from Health Survey，SF-36）［23］和冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表［24］評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量。SF-36包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度36個(gè)條目，評(píng)分時(shí)先將各條目進(jìn)行爭(zhēng)相化處理，按條目各項(xiàng)計(jì)分，再將評(píng)分按標(biāo)準(zhǔn)積分轉(zhuǎn)換公式轉(zhuǎn)換為0～100分的標(biāo)準(zhǔn)分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表包括中西醫(yī)癥狀維度8個(gè)條目、生理維度5個(gè)條目、心理維度5個(gè)條目、社會(huì)維度3個(gè)條目，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。（3）同時(shí)記錄隨訪期間患者心絞痛、氣促發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 48例患者隨訪過(guò)程中共脫落5例，包括試驗(yàn)組1例（因新發(fā)非霍奇金淋巴瘤而退出）、對(duì)照組4例（3例自動(dòng)退出研究，1例住院期間發(fā)生心搏驟停死亡）。

2.2 兩組患者依從性比較 兩組患者遵醫(yī)囑服藥率、定期抽血復(fù)查率、控制飲食率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者八段錦鍛煉率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者依從性比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of compliance between the two groups

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者SF-36的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6個(gè)月，試驗(yàn)組患者SF-36的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。干預(yù)前，兩組患者冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表的中西醫(yī)癥狀、生理、心理、社會(huì)維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6個(gè)月，試驗(yàn)組冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表的中西醫(yī)癥狀、生理、心理、社會(huì)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the MOS Item Short from Health Survey scores between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the MOS Item Short from Health Survey scores between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 生理機(jī)能 生理職能 軀體疼痛 一般健康狀況干預(yù)前 隨訪6個(gè)月 干預(yù)前 隨訪6個(gè)月 干預(yù)前 隨訪6個(gè)月 干預(yù)前 隨訪6個(gè)月對(duì)照組 20 72.5±19.8 56.5±36.5 40.0±23.5 45.4±26.8 59.7±22.7 55.6±27.7 71.2±9.2 68.8±21.3試驗(yàn)組 23 61.5±24.0 85.9±28.1 34.8±29.9 68.5±24.1 59.3±25.8 81.7±17.2 77.2±14.9 84.8±18.1 t值 1.622 -2.923 0.629 -2.975 0.059 -3.651 -1.541 -2.674 P值 0.113 0.006 0.533 0.005 0.953 0.001 0.131 0.011組別 精力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康干預(yù)前 隨訪6個(gè)月 干預(yù)前 隨訪6個(gè)月 干預(yù)前 隨訪6個(gè)月 干預(yù)前 隨訪6個(gè)月對(duì)照組 58.0±15.2 55.8±20.3 77.5±25.8 82.5±27.0 63.3±40.3 78.3±24.8 70.8±16.9 78.2±18.2試驗(yàn)組 58.3±11.6 67.0±13.3 78.8±26.0 101.6±21.1 42.0±41.7 92.8±17.3 69.2±20.5 91.5±16.0 t值 -0.064 -2.170 -0.165 -2.605 1.697 -2.178 0.273 -2.546 P值 0.949 0.036 0.870 0.013 0.097 0.037 0.786 0.015

表5 兩組患者干預(yù)前后冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of Quality of Life Scale of Integration of TCM and Western Medicine for Coronary Heart Disease scores between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者干預(yù)前后冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表評(píng)分比較（±s，分）Table 5 Comparison of Quality of Life Scale of Integration of TCM and Western Medicine for Coronary Heart Disease scores between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 中西醫(yī)癥狀 生理 心理 社會(huì)干預(yù)前 隨訪6個(gè)月 干預(yù)前 隨訪6個(gè)月 干預(yù)前 隨訪6個(gè)月 干預(yù)前 隨訪6個(gè)月對(duì)照組 20 29.5±5.7 30.7±5.9 16.4±4.9 16.9±4.4 16.8±2.9 17.8±3.9 11.2±3.1 10.2±3.3試驗(yàn)組 23 31.9±6.2 35.3±4.7 16.9±4.2 20.1±3.5 18.7±4.3 20.1±3.3 11.1±3.5 13.3±1.6 t值 -1.302 -2.857 -0.369 -2.686 -1.697 -2.072 0.161 -3.726 P值 0.200 0.007 0.714 0.010 0.097 0.045 0.873 0.001

2.4 兩組患者心絞痛、氣促發(fā)生率比較 兩組患者心絞痛、氣促發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者心絞痛、氣促發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of incidence rate of angina pectoris and dyspnea between the two groups

3 討論

3.1 多維度隨訪能提高患者八段錦鍛煉依從性，形成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 本研究對(duì)PCI后行八段錦序貫療法的AMI患者實(shí)施多維度隨訪方案，隨訪6個(gè)月后，兩組患者遵醫(yī)囑服藥率、定期抽血復(fù)查率均達(dá)到100%，試驗(yàn)組患者八段錦鍛煉率高于對(duì)照組。試驗(yàn)組患者在隨訪6個(gè)月期間均養(yǎng)成了良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，部分患者隨訪6個(gè)月結(jié)束后，仍然將八段錦鍛煉作為每天晨練的首選。試驗(yàn)組較對(duì)照組能更好地堅(jiān)持八段錦鍛煉，究其原因?yàn)檠芯繄F(tuán)隊(duì)充分發(fā)揮了各自的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，讓患者在PCI后不同階段均能獲得專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)［25］，并能在心臟康復(fù)過(guò)程中予以心理支持、鼓勵(lì)和幫助［26］，微信群打卡、病友陪伴、專(zhuān)人監(jiān)督和指導(dǎo)八段錦鍛煉、隨時(shí)獲得正確的疾病康復(fù)知識(shí)能提高患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的信心和積極參與的熱情。而對(duì)照組隨訪方法單一，與患者接觸時(shí)間和有效溝通的機(jī)會(huì)少，導(dǎo)致患者出院后遺忘住院期間的宣教內(nèi)容，未能堅(jiān)持八段錦鍛煉。多維度隨訪方案能多次且頻繁地與患者進(jìn)行一對(duì)一的宣教和交流，除注重宣教內(nèi)容外，還要求患者每周進(jìn)行微信群打卡，培養(yǎng)患者養(yǎng)成持之以恒運(yùn)動(dòng)鍛煉的生活習(xí)慣，讓患者從思想上認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性，提高患者的八段錦鍛煉率。研究顯示，患者出院后在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和督促下養(yǎng)成良好的生活、飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，對(duì)心臟康復(fù)起到重要的作用［27-30］。

3.2 多維度隨訪能提高患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月，試驗(yàn)組SF-36的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康維度評(píng)分及冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表的中西醫(yī)癥狀、生理、心理、社會(huì)維度評(píng)分高于對(duì)照組。八段錦作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)導(dǎo)引技術(shù)，已被證實(shí)可以加強(qiáng)血液循環(huán)、改善神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)功能，練習(xí)八段錦時(shí)要求以腹式呼吸為主，其能提高患者迷走神經(jīng)張力、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力，有效降低患者交感神經(jīng)活性，從而緩解其焦慮情緒，促進(jìn)患者康復(fù)［31］。這與既往研究證實(shí)的八段錦運(yùn)動(dòng)可提高患者生活質(zhì)量、降低PCI后心血管事件發(fā)生率是一致的［32-33］。

3.3 本研究存在的不足及需要改進(jìn)之處 本研究樣本量較少；遵醫(yī)囑服藥依從性只記錄患者是否服藥和漏服藥的次數(shù)和原因，未應(yīng)用中文版Morisky服藥依從性量表，故評(píng)價(jià)不夠客觀；運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中患者未隨身攜帶便攜式移動(dòng)心電監(jiān)護(hù)儀或佩戴運(yùn)動(dòng)手機(jī)，記錄患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心電和心率的變化情況；八段錦鍛煉時(shí)告知患者以微微出汗、不覺(jué)勞累為宜，如有不適，隨時(shí)停止運(yùn)動(dòng)、休息并記錄，未使用Borg自覺(jué)勞累量表，缺乏客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。今后隨訪中將應(yīng)用更多的現(xiàn)代科技，通過(guò)APP了解患者居家運(yùn)動(dòng)情況，以更好地保障患者的安全［34］。

綜上所述，多維度隨訪能提高AMI患者PCI后八段錦序貫療法的依從性、生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

作者貢獻(xiàn)：張曉璇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；孔麗麗進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；梁雪妃進(jìn)行資料收集，論文撰寫(xiě)；邱寅龍進(jìn)行資料整理；陳名桂進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；梁雪妃、陳名桂進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。