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      術(shù)后輔助化療對(duì)伴有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的ⅠB期非小細(xì)胞肺癌患者復(fù)發(fā)的影響研究

      2022-12-13 07:04:46王瀚森姜俊杰王明吳爽陳玲趙瑞王秋桐
      實(shí)用心腦肺血管病雜志 2022年12期
      關(guān)鍵詞:癌栓生存率輔助

      王瀚森,姜俊杰,王明,吳爽,陳玲,趙瑞,王秋桐

      肺癌在全球的發(fā)病率和死亡率一直居高不下,2020年全球約180萬(wàn)人死于肺癌[1],其中以非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung carcinoma,NSCLC)最為常見。手術(shù)切除是早期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)療法,但患者術(shù)后預(yù)后差異較大,約40%的早期NSCLC患者會(huì)復(fù)發(fā),術(shù)后5年生存率為37%~53%[2]。所以,有必要針對(duì)早期NSCLC患者進(jìn)行術(shù)后輔助化療,但目前對(duì)伴有復(fù)發(fā)高危因素的ⅠB期NSCLC患者是否進(jìn)行術(shù)后輔助化療仍存有爭(zhēng)議?!?021版美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)非小細(xì)胞肺癌指南》[3]提出對(duì)存在高危因素(低分化腫瘤、腫瘤直徑>4 cm、胸膜浸潤(rùn)、行楔形手術(shù)切除術(shù)等)的ⅠB期NSCLC患者推薦進(jìn)行術(shù)后輔助化療,但《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌臨床診療指南(2021版)》[4]卻提示即使ⅠB期NSCLC患者存在低分化腫瘤、胸膜浸潤(rùn)等高危因素,也不推薦對(duì)其進(jìn)行術(shù)后輔助化療。PARK等[5]研究結(jié)果顯示,術(shù)后輔助化療不會(huì)改善ⅠB期NSCLC患者預(yù)后,包括存在低分化腫瘤、淋巴管癌栓等高危因素的患者。而ZHANG等[6]的研究結(jié)果顯示,術(shù)后輔助化療可提高ⅠB期胸膜浸潤(rùn)患者的5年無病生存率。此外,既往研究還提示,淋巴結(jié)清掃數(shù)量較少、淋巴管癌栓、血管癌栓、微乳頭/實(shí)體病理模式腺癌是影響早期NSCLC患者復(fù)發(fā)的高危因素,對(duì)于伴有上述因素的患者,術(shù)后輔助化療作用尚不明確[7-10]。為了明確上述爭(zhēng)議,本研究探究了術(shù)后輔助化療對(duì)伴有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者復(fù)發(fā)的影響,以期為確定術(shù)后輔助化療對(duì)伴有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者的作用提供參考依據(jù)。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月至2019年1月滄州市中心醫(yī)院腫瘤科收治的ⅠB期NSCLC患者380例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)接受R0手術(shù)切除(楔形、肺葉、肺段、全肺)并行淋巴結(jié)清掃術(shù)或采樣。(2)符合2017年《第八版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)》[11]中T1abc~2aN0M0期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)年齡>18歲。(4)病歷信息、隨訪記錄完整。(5)術(shù)后生存時(shí)間>1個(gè)月。(6)若患者接受術(shù)后輔助化療,則需按照要求完成4個(gè)治療周期?;煼桨福悍蜗侔┗颊呤走x培美曲塞-順鉑方案,肺鱗癌患者根據(jù)醫(yī)師綜合評(píng)判和患者意愿在紫杉醇-卡鉑、多西他賽-順鉑、長(zhǎng)春瑞濱-卡鉑、吉西他濱-順鉑四個(gè)方案中選取一個(gè),其他病理學(xué)分型患者從上述五個(gè)方案中選取一個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)小細(xì)胞肺癌、大細(xì)胞肺癌患者;(2)淋巴上皮癌、腺樣囊性癌等不常見癌癥類型患者;(3)術(shù)后接受輔助化療以外的其他治療方式(靶向治療、放療、免疫治療)患者;(4)術(shù)前接受輔助放化療患者;(5)NSCLC非第一原發(fā)性腫瘤患者;(6)存在影響生存的嚴(yán)重合并癥患者。本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過,所有患者簽署知情同意書。

      1.2 資料收集 (1)收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、腫瘤原發(fā)位置、腫瘤分化程度、病理學(xué)分型、手術(shù)類型、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評(píng)分、術(shù)后輔助化療情況、胸膜浸潤(rùn)情況、吸煙史、脈管癌栓(分為血管癌栓和淋巴管癌栓)及合并腦血管病、心血管病、糖尿病、高血壓情況。(2)統(tǒng)計(jì)患者無復(fù)發(fā)生存期(recurrence free survival,RFS),RFS指NSCLC患者術(shù)后無癌狀態(tài)至再次出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、因肺癌致死或隨訪截止的時(shí)間段[12]。本研究主要觀察指標(biāo)為中位無復(fù)發(fā)生存期(median recurrence free survival,mRFS),次要觀察指標(biāo)為無復(fù)發(fā)生存率。

      1.3 隨訪情況 本研究隨訪時(shí)間截至2021-12-01,隨訪時(shí)間為11~69個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為41個(gè)月?;颊咴诮?jīng)CT檢查確診后前2年內(nèi)每3~6個(gè)月來院進(jìn)行1次隨訪檢查,此后每6個(gè)月進(jìn)行1次,持續(xù)5年或直至患者復(fù)發(fā),隨訪期間患者因肺癌致死也視為復(fù)發(fā)。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析探討ⅠB期NSCLC患者復(fù)發(fā)影響因素;使用Graphpad Prsim軟件,采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,采用Log-rank檢驗(yàn)比較mRFS、無復(fù)發(fā)生存率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 復(fù)發(fā)情況及臨床資料 380例患者中有194例復(fù)發(fā),將其作為復(fù)發(fā)組,其余為未復(fù)發(fā)組。兩組年齡、性別、腫瘤原發(fā)位置、腫瘤分化程度、病理學(xué)分型、手術(shù)類型、腫瘤直徑、ECOG評(píng)分、術(shù)后輔助化療率、胸膜浸潤(rùn)發(fā)生率、吸煙史、脈管癌栓發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);復(fù)發(fā)組淋巴結(jié)清掃數(shù)量≥10個(gè)者占比、合并腦血管病者占比、合并心血管病者占比、合并高血壓者占比高于未復(fù)發(fā)組,合并糖尿病者占比低于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

      表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

      2.2 ⅠB期NSCLC患者復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析 以表1中所有變量為自變量,患者復(fù)發(fā)情況為因變量(賦值:未復(fù)發(fā)=1,復(fù)發(fā)=2),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,術(shù)后輔助化療是ⅠB期NSCLC患者復(fù)發(fā)的保護(hù)因素,脈管癌栓、合并腦血管病是ⅠB期NSCLC患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

      表2 ⅠB期NSCLC患者復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of recurrence in patients with stage ⅠB NSCLC patients

      2.3 mRFS及3年、5年累積無復(fù)發(fā)生存率 本研究中伴有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素(發(fā)生脈管癌栓、合并腦血管?。┑蘑馚期NSCLC患者共238例,根據(jù)是否接受術(shù)后輔助化療分為輔助化療組(n=190)和未輔助化療組(n=48)。輔助化療組mRFS為59個(gè)月,長(zhǎng)于未輔助化療組的34個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.53,P<0.001)。輔助化療組3年、5年累積無復(fù)發(fā)生存率(13.8%、45.1%)高于未輔助化療組(44.8%、22.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為16.530、3.3987,P值分別為<0.001、0.018),見圖1。接受術(shù)后輔助化療的伴有脈管癌栓的ⅠB期NSCLC患者(n=44)mRFS為38個(gè)月,與未接受術(shù)后輔助化療患者(n=31)相等,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.949,P=0.330),見圖2A。對(duì)伴有脈管癌栓的ⅠB期NSCLC患者進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示,接受術(shù)后輔助化療的伴有血管癌栓的ⅠB期NSCLC患者(n=22)mRFS短于伴有淋巴管癌栓的患者(n=22),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(40個(gè)月比31個(gè)月,χ2=5.144,P=0.023)。接受術(shù)后輔助化療的合并腦血管病的ⅠB期NSCLC患者(n=30)mRFS為35個(gè)月,長(zhǎng)于未接受術(shù)后輔助化療患者(n=19)的28個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.135,P=0.042),見圖2B。對(duì)伴有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì),伴有0個(gè)危險(xiǎn)因素患者142例,伴有1個(gè)危險(xiǎn)因素患者178例,伴有2個(gè)危險(xiǎn)因素患者60例。伴有0個(gè)危險(xiǎn)因素與伴有1個(gè)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者的mRFS比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(51個(gè)月比60個(gè)月,χ2=1.825,P=0.177);伴有0個(gè)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者的mRFS長(zhǎng)于伴有2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者(51個(gè)月比38個(gè)月,χ2=28.250,P<0.001);伴有0個(gè)危險(xiǎn)因素與伴有1個(gè)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者3年累積無復(fù)發(fā)生存率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(75.4%比71.9%,χ2=0.687,P=0.315);伴有0個(gè)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者5年累積無復(fù)發(fā)生存率低于伴有1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(31.5%比49.0%,χ2=2.389,P=0.023),見圖2C。此外,經(jīng)術(shù)后輔助化療的伴有2個(gè)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者(n=56)mRFS為38個(gè)月,長(zhǎng)于未接受術(shù)后輔助化療患者(n=4)的21.5個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.362,P=0.007),見圖2D。

      圖1 輔助化療組和未輔助化療組生存曲線Figure 1 Survival curve of adjuvant chemotherapy group and nonadjuvant chemotherapy group

      圖2 接受術(shù)后輔助化療與未接受術(shù)后輔助化療的伴有不同復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者的生存曲線Figure 2 Survival curves of stage I B NSCLC patients with different recurrence risk factors who received postoperative adjuvant chemotherapy and those who did not

      3 討論

      目前,早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式還是手術(shù)切除,輔助化療是切除術(shù)后的重要輔助治療手段。但由于影響患者術(shù)后生存的因素較多,尤其是ⅠB期NSCLC患者(包括高危因素患者)5年生存率較低,其是否行術(shù)后輔助化療缺少科學(xué)的數(shù)據(jù)作為理論依據(jù)[13]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,術(shù)后輔助化療、合并腦血管病、脈管癌栓是ⅠB期NSCLC患者復(fù)發(fā)的影響因素。術(shù)后輔助化療可清除手術(shù)不能清除的潛在病灶和微轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞[14],繼而改善患者預(yù)后。腦梗死、腦出血、急性缺血性卒中等腦血管病是NSCLC患者預(yù)后的影響因素,但多見于晚期患者[15-17]。脈管癌栓分為血管癌栓和淋巴管癌栓,有3%~30%的NSCLC患者發(fā)生脈管癌栓,但目前研究表明,出現(xiàn)血管癌栓是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的信號(hào),癌栓通過靜脈進(jìn)入機(jī)體循環(huán)系統(tǒng),可能會(huì)促進(jìn)NSCLC患者的復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移[18-19]。

      既往研究結(jié)果提示,早期NSCLC患者行術(shù)后輔助化療可延長(zhǎng)RFS[12-13,20]。但也有不同研究指出術(shù)后輔助化療并不能改善ⅠB期NSCLC患者預(yù)后[21-22]。ZHANG等[6]和CHOI等[23]研究結(jié)果指出,術(shù)后輔助化療能夠降低伴有復(fù)發(fā)高危因素的ⅠB期NSCLC患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,輔助化療組mRFS長(zhǎng)于未輔助化療組。羅瑞星等[24]研究結(jié)果指出,術(shù)后輔助化療雖然可能在短期內(nèi)對(duì)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)有抑制作用,但其效果會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而減弱。但本研究結(jié)果顯示,輔助化療組 3年、5年累積無復(fù)發(fā)生存率高于未輔助化療組,MORGENSZTERN等[25]的研究結(jié)果也提示,術(shù)后輔助化療提高了ⅠB期NSCLC患者5年總生存率,這可能與術(shù)后輔助化療有助于延長(zhǎng)患者RFS和抑制腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)有關(guān)。

      既往研究對(duì)血管癌栓和淋巴管癌栓對(duì)早期肺癌患者預(yù)后的影響還存在爭(zhēng)議,如WANG等[26]研究指出血管癌栓是NSCLC患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素,但GUGLIELMETTI等[27]卻提示淋巴管癌栓是NSCLC患者RFS的獨(dú)立影響因素。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后輔助化療并未延長(zhǎng)伴有脈管癌栓的ⅠB期NSCLC患者的mRFS,但亞組分析結(jié)果顯示,接受術(shù)后輔助化療的伴有血管癌栓的ⅠB期NSCLC患者mRFS短于伴有淋巴管癌栓的患者,提示血管癌栓可能是接受術(shù)后輔助化療的ⅠB期NSCLC患者復(fù)發(fā)的高危因素。本研究結(jié)果顯示,合并腦血管病是ⅠB期NSCLC患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,且接受術(shù)后輔助化療的合并腦血管病的ⅠB期NSCLC患者mRFS長(zhǎng)于未接受輔助化療患者。但EMRE等[18]研究指出,接受鉑類藥物化療可能會(huì)增加肺癌患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以,臨床有必要在ⅠB期NSCLC患者術(shù)后輔助化療過程中加強(qiáng)腦血管病相關(guān)癥狀的監(jiān)測(cè)。

      本研究結(jié)果顯示,伴有0個(gè)危險(xiǎn)因素與伴有1個(gè)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者的mRFS比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但伴有0個(gè)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者的mRFS長(zhǎng)于伴有2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者。這與彭勝祖等[28]的研究結(jié)果存在差異,其指出隨著高危因素評(píng)分增加,患者預(yù)后越來越差。本研究結(jié)果顯示,伴有0個(gè)危險(xiǎn)因素與伴有1個(gè)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者3年累積無復(fù)發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但5年累積無復(fù)發(fā)生存率低于伴有1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者,可能與伴有1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中接受術(shù)后輔助化療者較多有關(guān)。此外,經(jīng)術(shù)后輔助化療的伴有2個(gè)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者mRFS長(zhǎng)于未接受術(shù)后輔助化療患者,提示術(shù)后輔助化療可降低伴有多個(gè)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這與我國(guó)現(xiàn)行的《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌診療指南(2021版)》[4]推薦的治療策略存在爭(zhēng)議??赡芘c本研究接受術(shù)后輔助化療的伴有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的ⅠB期NSCLC患者數(shù)量較少有關(guān)。

      綜上所述,術(shù)后輔助化療可延長(zhǎng)ⅠB期NSCLC尤其是伴有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素患者的mRFS。但本研究也存在一定局限性,如基礎(chǔ)病導(dǎo)致的死亡會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響,納入患者的病理學(xué)分類還有待細(xì)化,尤其是微乳頭/實(shí)體病理模式腺癌,且本研究?jī)H為單中心、小樣本量研究,未來需要多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

      作者貢獻(xiàn):王瀚森、王秋桐進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),撰寫論文,負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理;王瀚森、趙瑞、王秋桐進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、論文修訂;姜俊杰、王明進(jìn)行資料收集、整理;吳爽、陳玲、王秋桐進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

      本文無利益沖突。

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