從肝入手探析Graves 眼病證治規(guī)律

滕妍君 高天舒

Graves 眼病又稱甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid associated ophthalmopathy,TAO)［1］,是以眼球后及眼眶周圍眼組織的浸潤(rùn)性病變?yōu)樘卣鞯钠鞴偬禺愋宰陨砻庖呒膊?占Graves 病的25%～50%,且80%～90%伴隨甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢),癥狀主要表現(xiàn)為眼內(nèi)存在異物感、腫脹、疼痛、眼球活動(dòng)受限,嚴(yán)重者可見(jiàn)眼瞼無(wú)法閉合,最終導(dǎo)致失明［2,3］。中醫(yī)對(duì)眼病的研究自古有之。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精”,即眼睛匯集五臟六腑之精氣,眼病和臟腑之病互相映射,后世在此基礎(chǔ)上提出“五輪學(xué)說(shuō)”,進(jìn)一步發(fā)展了眼病與五臟關(guān)系。中醫(yī)在治療Graves 眼病方面潛力巨大,可在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合中醫(yī)辨證論治,以達(dá)到更好的療效。

1 中醫(yī)治療Graves 眼病歷史源流

Graves 眼病的發(fā)病主要與肝脾腎三臟相關(guān),而其中肝與本病發(fā)生發(fā)展最為密切。肝屬木,開(kāi)竅于目,主藏血而上奉于目,主疏泄暢達(dá)氣機(jī),為氣機(jī)之所司,目為宗脈之所聚。肝失疏泄,氣機(jī)郁而化熱,循經(jīng)脈循行上注于目,目睛疼痛不適,若熱氣太盛或日久不愈,熱氣外沖于目,遂致目睛突出。趙勇等［4］認(rèn)為Graves 眼病的發(fā)病與肝密切相關(guān),肝開(kāi)竅于目,受血而能視,肝脈連目系,從“肝”論治TAO 有著豐富的理論淵源。

2 肝與Graves 眼病病因病機(jī)的關(guān)系

2.1 病因 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于Graves 眼病的病因認(rèn)識(shí)大致分為以下幾點(diǎn)：先天稟賦不足、情志損傷、飲食勞倦、環(huán)境因素等［5］,其中情志因素最為重要,對(duì)于本病的形成發(fā)展治療與預(yù)后均有著重要影響,長(zhǎng)期勞累疲乏、憂思、急躁易怒等,均可對(duì)肝產(chǎn)生影響。肝失疏泄,郁而化火,火性炎上,根據(jù)足厥陰肝經(jīng)循行部位,上集于目,終致眼球突出,甚則閉合不全失明等。因此,“肝”與本病的病因有著密切關(guān)系。

2.2 病機(jī) 楊少坤等［6］認(rèn)為,本病的基本病機(jī)為肝火灼目,肝腎陰虛,《儒門(mén)事親》指出：“目不因火而不病?！鼻橹静粫持赂螝庥舴e化火,火氣上連目系致病,又因精血同源,長(zhǎng)期發(fā)展后肝陰受損,遂腎陰亦受損,致肝腎陰虛。閔曉俊等［7］認(rèn)為,氣滯血瘀,痰濕瘀壅至肝經(jīng)為本病的基本病機(jī)。由此可見(jiàn),“肝”對(duì)本病的病機(jī)有著重要影響。

3 肝與Graves 眼病中醫(yī)內(nèi)治法的關(guān)系

3.1 活動(dòng)期與非活動(dòng)期分期辨治 高龍等［8］將Graves 眼病分為活動(dòng)期與非活動(dòng)期分別進(jìn)行辨證論治,活動(dòng)期以五臟辯證為基本法則,非活動(dòng)期以八鋼辯證為基本法則,首先,活動(dòng)期病因多為肝火灼目、進(jìn)一步導(dǎo)致橫逆犯脾,最終日久損傷腎陰,治療上多以清肝瀉火、疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎等藥物為主。非活動(dòng)期,肝火上炎,日久陰虛內(nèi)熱,實(shí)證變?yōu)樘撟C,傷陰耗氣,形成氣陰兩虛證,治療當(dāng)以益氣滋陰；“孤陰不生,獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”,陰陽(yáng)二者互為根,陰傷日久后必定損陽(yáng),形成陽(yáng)氣虧虛證,治療當(dāng)以益氣溫陽(yáng)。閔婕等［9］總結(jié)李紅教授應(yīng)用平目湯治療非活動(dòng)期Graves 眼病經(jīng)驗(yàn)指出,李教授認(rèn)為活動(dòng)期多應(yīng)從疏肝清火角度進(jìn)行治療,而病至非活動(dòng)期,肝郁日久,陰損氣耗,形成痰飲及血瘀,遂治療時(shí)以益氣溫陽(yáng)為主,自創(chuàng)以仙靈脾、丹參、白花蛇舌草、車前子等入肝經(jīng)藥物組成的“平目湯”,對(duì)于非活動(dòng)期Graves 眼病的治療效果顯著。包金晶［10］認(rèn)為,中重度活動(dòng)期Graves 眼病大多為肝火上炎證,治療上應(yīng)用戴芳芳教授經(jīng)驗(yàn)方加味銀甲散,以黃連、夏枯草、菊花、雷公藤等藥物為主,共同清肝瀉火,散結(jié)明目。無(wú)論是活動(dòng)期還是非活動(dòng)期,治療都當(dāng)以從肝入手,兼以健脾補(bǔ)腎,益氣滋陰溫陽(yáng),化痰祛瘀。

3.2 非分期辨治

3.2.1 疏肝瀉火法治療 趙勇等［4］總結(jié)陳如泉從肝火論治甲狀腺相關(guān)眼病經(jīng)驗(yàn),提出肝火灼目graves 眼病的基本病機(jī),以清肝瀉火明目為基本治法,遵循“實(shí)則瀉之,熱者寒之”的原則,常以龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方劑進(jìn)行治療,苦寒直折,達(dá)到清肝瀉火、涼血明目之效。付暢等［11］總結(jié)左新河教授治療甲狀腺相關(guān)性眼病用藥規(guī)律指出,左新河教授認(rèn)為Graves眼病的病因多為肝火亢盛,在治療上多使用密蒙花、夏枯草、菊花等清肝瀉火之品。唐紅［12］從肝論治Graves 眼病,應(yīng)用疏肝瀉火法、疏肝健脾法、養(yǎng)肝滋腎法、益氣養(yǎng)陰法進(jìn)行辯證論治,臨床均取得一定療效。張雪玲等［13］認(rèn)為本病的病本在肝,肝腎陰虛,陽(yáng)亢痰凝,火象熱象較重,治療時(shí)應(yīng)用加味夏枯扶桑丸育陰潛陽(yáng)、化痰散結(jié),重用鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)藥物如石決明等,取得良好效果。

3.2.2 以痹為本,三期辨治 江政燁等［14］總結(jié)衡先培治療甲狀腺相關(guān)性眼病臨證經(jīng)驗(yàn),指出衡教授認(rèn)為Graves 眼病發(fā)病是以痹為本,治療當(dāng)以三期辨治,即初期、緩解期、靜止期,證型分為五型：肝經(jīng)風(fēng)熱風(fēng)痰阻絡(luò)證,治療當(dāng)以菊花、夏枯草等藥物疏風(fēng)清熱、通絡(luò)散結(jié)；肝火旺盛煉液成結(jié)證,治療當(dāng)以生地黃、赤芍等藥物清肝瀉火、通竅明目。以上二型均屬于急性期,均因肝經(jīng)郁熱所致。脾虛生濕血滯化水證,治療當(dāng)以茯苓、郁金等藥物活血消水、化濕健脾；肝腎不足風(fēng)濕痹阻證,治療當(dāng)以獨(dú)活、生地等藥物補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕。以上二型均屬緩解期,均由肝經(jīng)受損累及他臟所致。痰瘀互結(jié)證,治療當(dāng)以桃仁、莪術(shù)等藥物活血化瘀。此型屬靜止期,肝經(jīng)受損日久傷陰,水不涵木,氣、瘀、濕、痰等因素相交,循肝經(jīng)循行上交于目形成目痹。由此,以上三期發(fā)病均與肝相關(guān),遂治療均著重從肝入手,進(jìn)行論治。

3.2.3 以虛定型,以實(shí)定候 李勤等［15］提出“以虛定型,以實(shí)定候”的治療思路,首先通過(guò)辯證,根據(jù)臟腑虛損將本病分為肝陰不足、脾氣虛弱、肝腎兩虛三個(gè)證型,由于痰、濕、瘀貫穿于整個(gè)病程,遂根據(jù)致病因素不同,又將本病分為痰火上沖、水濕留滯、痰瘀互結(jié)、瘀結(jié)水停于目竅四個(gè)證候,證型是固定的,變化慢,而證候隨邪氣隨時(shí)改變,所以變化慢的正虛就是證型,變化較快邪氣就是證候,即“以虛定型,以實(shí)定候”。而無(wú)論是較虛的證型還是較實(shí)的證候,均因患病之初的肝火旺盛肝陰受損所致,所以治療均應(yīng)從肝出發(fā),滋陰清肝瀉火,補(bǔ)益脾土,滋補(bǔ)肝腎,清火利水化痰祛瘀。

3.2.4 從郁從虛 “郁”為本病的發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵,早期由于情志不遂肝氣郁滯,化火上炎,循肝經(jīng)累于目,故治療應(yīng)疏肝理氣解郁,多選用龍膽草、菊花、柴胡、郁金等疏肝清熱藥物,解郁以防變；如若患者素體腎陰虧虛,則可出現(xiàn)日久肝郁陰虛,治療當(dāng)以滋陰清熱為主,多選用女貞子、枸杞、菊花等清熱滋陰藥物；若患者后天失于濡養(yǎng),脾虛運(yùn)化水濕不利煉液成痰,治療當(dāng)以疏肝健脾,多選用柴胡、白芍、白術(shù)、薏苡仁等疏肝補(bǔ)脾藥物,補(bǔ)虛以固本。無(wú)論解郁或是補(bǔ)虛,都應(yīng)從“疏肝”角度論治,從而達(dá)到治療目的。

3.3 單藥治療 雷公藤與夏枯草作為具有免疫抑制作用藥物,在Graves 眼病治療方面也取得良好療效。雷公藤性苦、寒,歸肝、腎經(jīng),是我國(guó)第一個(gè)研究應(yīng)用的中藥免疫調(diào)節(jié)劑［16］,羅嘉等［17］應(yīng)用雷公藤多苷聯(lián)合中小劑量醋酸潑尼松片治療Graves 眼病,總有效率為67.9%,優(yōu)于單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。夏枯草性苦、寒,歸肝膽經(jīng),李蓓等［18］研究發(fā)現(xiàn),在治療Graves 眼病方面,夏枯草可能是對(duì)Graves 眼病眼眶成纖維細(xì)胞的增生產(chǎn)生抑制來(lái)達(dá)到治療目的,與地塞米松相似,對(duì)于Graves 眼病的治療起到了一定的療效。

4 肝與Graves 眼病中醫(yī)外治法的關(guān)系

4.1 針灸治療

4.1.1 單純針刺治療 針灸治療Graves 眼病效果顯著,現(xiàn)代研究表明,針刺可以使血管擴(kuò)張,改善機(jī)體微循環(huán),激活神經(jīng)細(xì)胞。石蕊等［19］認(rèn)為,針刺治療Graves 眼病應(yīng)以活血通絡(luò)、散結(jié)消腫為基本治則,從肝郁化火、肝腎陰虛等不同證型入手,沿足厥陰肝經(jīng)等經(jīng)絡(luò),針刺肝俞、太沖、期門(mén)等穴位進(jìn)行治療。李桂玲等［20］應(yīng)用挑治法治療Graves 眼病,取穴重在患病局部及肝俞,應(yīng)用三棱針等挑治針,挑出皮下白色纖維狀物,或微微出血,此法對(duì)于輕中型有較好療效。王影等［21］認(rèn)為患者精神壓力大導(dǎo)致肝郁化火,氣不能運(yùn)化津液,壅至脾胃而不能輸布遂而生痰,日久及腎致腎陰虧虛,治療上將祛火、化痰、散瘀貫穿始終,應(yīng)用針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療Graves 眼病,臨床上觀察63 例患者,針刺太陽(yáng)、攢竹、足三里等穴位,結(jié)合患者自身癥狀,選擇不同補(bǔ)瀉手法,聯(lián)合點(diǎn)刺放血療法,總有效率可達(dá)70%以上。

4.1.2 針?biāo)幝?lián)合治療 滕金艷等［22］認(rèn)為,Graves 眼病是因情志失調(diào)肝郁化火所致的本虛標(biāo)實(shí)之癥,治療上應(yīng)以“益氣養(yǎng)陰”為基本治療原則,應(yīng)用陳如泉教授所創(chuàng)“益氣養(yǎng)陰方”疏肝、益氣、散結(jié),聯(lián)合眶內(nèi)針刺加傳統(tǒng)針刺太沖、三陰交、合谷等結(jié)合電針,該療法較甲潑尼龍琥珀酸鈉間歇治療法能夠更明顯的緩解患者的癥狀、體征及心理壓力。王雪陽(yáng)等［23］認(rèn)為,Graves 眼病非活動(dòng)期,肝郁致病,病程日久,津液代謝異常,積聚生痰,氣血不得運(yùn)行,遂而致陽(yáng)虛,經(jīng)脈不得溫煦,痰瘀交雜積于眼部,治療上應(yīng)用化痰祛瘀、益氣溫陽(yáng)的“平目湯”,聯(lián)合遠(yuǎn)近配穴針刺療法,選穴攢竹、絲竹空、魚(yú)腰穴、木穴、火膝穴等,可更快的緩解患者癥狀。

4.2 其他外治法治療

4.2.1 雷火灸治療 雷火灸是中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法,可利用熱力促進(jìn)眼周血液循環(huán),致使經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢,進(jìn)而目系得以濡潤(rùn)。郝小波教授認(rèn)為,可以運(yùn)用雷火灸,作用于肝俞、腎俞、胃脘等部位,達(dá)到疏肝解郁、健脾化濕、調(diào)理五臟六腑的目的,常用腧穴為肝俞、腎俞、太陽(yáng)、四百、攢竹等［24］。

4.2.2 推拿治療 選用足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的穴位,通過(guò)辨別患者自身體質(zhì),病程長(zhǎng)短的不同,采用推、按、揉、點(diǎn)等不同的手法,舒筋活絡(luò),暢通經(jīng)脈,使氣血運(yùn)行通暢。

4.2.3 刮痧治療 付海英等［25］肝氣郁滯為本病的基本病因,主要病理因素為濕、痰、瘀,日久化火,水停致痰瘀、血瘀,遂主張祛火、化痰、散瘀。治療上應(yīng)用刮痧療法,祛痰排毒,聯(lián)合刺絡(luò)放血療法以祛火散瘀。

4.2.4 中藥?kù)F化治療 楊捷玲等［26］認(rèn)為,肝多為眼部疾病發(fā)病的根源,目前大多患者均為肝火旺盛證。治療上采用中藥?kù)F化配合穴位貼敷法,能夠促進(jìn)血液循環(huán),增加藥物的持久性,加大眼部對(duì)藥物的吸收量。霧化藥物主要為野菊花、蒲公英、決明子等可瀉肝火、入肝經(jīng)之品,貼敷主要選擇四白、攢竹等治療眼疾常用穴。唐珺等［27］采用中藥熏藥法治療Graves 眼病,認(rèn)為情志不暢所致肝郁為本病的主要病因,治療上采用蟬蛻、菊花、決明子等清肝明目藥物,通過(guò)超聲霧化裝置對(duì)患者眼部進(jìn)行熏蒸,療效顯著。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療Graves 眼病的療效雖然顯著,但帶給患者的毒副作用及心理壓力也是真實(shí)存在的。隨著中醫(yī)藥的逐漸發(fā)展,人們進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn),證明了中醫(yī)藥治療Graves 眼病具極佳的療效性及安全性,且大大的減少了毒副作用。本篇認(rèn)為肝與Graves 眼病有著密不可分的關(guān)系,無(wú)論內(nèi)治法或外治法,均可從肝著手論治。根據(jù)“肝開(kāi)竅于目”、“肝主疏泄”、“肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁”等中醫(yī)古籍作用,進(jìn)行辨證論治。臨床可通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合方式,提高療效,縮短療程,尋找最佳治療方案。