以圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)助推區(qū)域婦幼保健服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展
——基于重慶市婦幼保健院的管理實踐經(jīng)驗*

鄭曉菲，尹芃芃,王 歡，鐘曉云，賀凌云，羅振森，葉俊英△

(1.重慶市婦幼保健院科教科，重慶401147;2.重慶醫(yī)科大學發(fā)展規(guī)劃處，重慶400042；3.重慶市婦幼保健院新生兒科，重慶401147)

國家“十四五”規(guī)劃綱要明確指出：“改善優(yōu)生優(yōu)育全程服務(wù)，加強孕前孕產(chǎn)期健康服務(wù)，提高出生人口質(zhì)量”[1]。這是基于當前我國婦幼健康服務(wù)能力尚不能滿足人民群眾的多元化需求提出的。隨著我國“全面二孩政策”“三孩政策”的實行，高齡產(chǎn)婦和高危新生兒的數(shù)量呈逐年上升趨勢，重慶市婦幼保健院高危孕產(chǎn)婦和高危新生兒救治數(shù)量從2016年的11 181例增長到2020年的20 847例，因此全面提升婦幼健康服務(wù)能力已成為行業(yè)內(nèi)面臨的重大挑戰(zhàn)。2021年7月20日《中共中央國務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》提出，實施婦幼健康保障工程，加快推進各級婦幼保健機構(gòu)標準化建設(shè)和規(guī)范化管理，加強危重孕產(chǎn)婦、新生兒救治能力及兒科建設(shè)，夯實縣鄉(xiāng)村三級基層網(wǎng)絡(luò)，加快補齊生育相關(guān)公共服務(wù)短板[2]。在此背景下，建設(shè)高質(zhì)量的區(qū)域婦幼保健服務(wù)的醫(yī)療中心勢在必行。本文基于重慶市婦幼保健院圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)實踐，從圍產(chǎn)醫(yī)學學科體系布局、學科平臺打造、學科方向凝練和學科基層帶動4個方面系統(tǒng)總結(jié)區(qū)域圍產(chǎn)醫(yī)學中心體系建設(shè)的實踐做法，以期為婦幼保健區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)提供參考。

1 重慶地區(qū)婦幼健康服務(wù)當前存在的不足

1.1從診療技術(shù)層面看，產(chǎn)科、兒科結(jié)合還不夠緊密 相對于發(fā)達國家產(chǎn)科、新生兒科是同屬一個圍產(chǎn)醫(yī)學中心，以及我國東部發(fā)達地區(qū)執(zhí)行分娩量較大醫(yī)療機構(gòu)必須配備新生兒?？萍靶律鷥褐匕Y監(jiān)護病房(NICU)，重慶市醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)科、兒科常常是獨立的2個科室，有的甚至位于2棟樓或2個院區(qū)。有的助產(chǎn)機構(gòu)等新生兒出現(xiàn)問題后才呼叫新生兒科醫(yī)師到場搶救。新生兒科對于孕母的病史、孕期檢查情況、有無高危因素、新生兒何時娩出等情況知之甚少。對于高危新生兒來說，這樣的救治過程會導致其產(chǎn)前得不到充分的病情評估，產(chǎn)時得不到充分的復蘇，嚴重影響了救治效果。

1.2從分級管理層面來看，對疑難危重患兒缺乏適用性標準 特別是對于極早產(chǎn)兒患者，部分基層醫(yī)院對于其預后情況并未充分了解，可能造成家屬做出不積極救治的決定；部分醫(yī)院雖積極救治，但是過多采用侵入性操作，特別是產(chǎn)房內(nèi)輔助極早產(chǎn)兒實現(xiàn)呼吸、循環(huán)轉(zhuǎn)變的過渡期處理，過度實施氣管插管，皮囊正壓通氣等足月兒復蘇技術(shù)，可能造成不成熟的肺、腦等臟器損傷。2013年中國醫(yī)師協(xié)會就發(fā)布了《中國新生兒病房管理指南與分級建設(shè)標準》，推動新生兒重癥監(jiān)護中心(NICU)三級管理[3]，但各區(qū)域醫(yī)療水平差異比較大，適用性還不夠理想。

1.3從體系建設(shè)層面來看，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展還不夠協(xié)調(diào) 雖然國家在2017年就出臺了文件對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)做了部署[4]。近年來重慶地區(qū)婦幼保健醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也取得了一定成績，但是受限于優(yōu)質(zhì)人才總量不足、平臺條件等限制，總體上區(qū)縣市三級婦幼保健機構(gòu)的診療能力參差不齊，發(fā)展還不夠平衡。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源往往集中在1～2家醫(yī)院，不能發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體體系聯(lián)動優(yōu)勢，極大影響了相當部分患者的治療效果和醫(yī)療服務(wù)公平性，也不利于婦幼保健醫(yī)聯(lián)體的整體發(fā)展。

2 推進圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)的必要性分析

目前，重慶市有婦女兒童2 000余萬，共有40個婦幼保健機構(gòu)，重慶市婦幼保健院綜合實力在重慶市居領(lǐng)先地位，連續(xù)多年分娩量居重慶市首位，是全市婦幼保健醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，在構(gòu)建區(qū)域婦幼保健服務(wù)體系和加強體系能力建設(shè)上發(fā)揮領(lǐng)頭作用。為了解決區(qū)域婦幼健康服務(wù)方面存在的不足，醫(yī)院在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院建設(shè)醫(yī)聯(lián)體多年來的質(zhì)控經(jīng)驗，提出“產(chǎn)兒聯(lián)合”理念，以圍產(chǎn)醫(yī)學學科建設(shè)作為抓手，著力構(gòu)建區(qū)域?qū)用鎳a(chǎn)醫(yī)學中心體系，推動區(qū)域婦幼保健服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展的主體思路。

國內(nèi)相關(guān)研究也表明，圍產(chǎn)醫(yī)學學科發(fā)展對提高新生兒救治、婦幼保健工作有顯著的促進作用[5]。趙偉等[6]提出，以產(chǎn)兒科合作為主導的產(chǎn)房管理模式相對于以助產(chǎn)士為主導的產(chǎn)房管理模式，可為極低出生體重兒提供更完善的圍產(chǎn)期救治工作，能降低極低出生體重兒窒息率、死亡率，顯著提高極低出生體重兒的成功救治概率。劉健等[7]指出，通過兒科醫(yī)師進產(chǎn)房這種方式實現(xiàn)產(chǎn)兒科合作，做到每一名胎兒出生均有兒科醫(yī)師在場，提高新生兒復蘇的成功率，大大降低了窒息率及重度窒息率。

從提升區(qū)域幼保健服務(wù)能力方面來看，隨著人民群眾對婦幼保健服務(wù)特別是高危新生兒、高危產(chǎn)婦救治的需求增加，對各級婦幼保健機構(gòu)救治能力提出了新要求。通過標準化的區(qū)域圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)，進一步優(yōu)化高危新生兒、孕產(chǎn)婦的診療技術(shù)體系，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的分級管理職責與能力標準，將有力提升西部乃至全國的高危新生兒救治能力，進一步降低危重孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率，減少疑難、危重新生兒尤其早產(chǎn)兒并發(fā)癥、提高其生存質(zhì)量，提高出生人口素質(zhì)，對深化婦幼保健醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動婦幼保健系統(tǒng)學科發(fā)展，提升服務(wù)國家重大戰(zhàn)略能力具有重要意義。

3 圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)的主要做法

3.1頂層設(shè)計，布局學科建設(shè)網(wǎng)絡(luò) 圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)是關(guān)系區(qū)域婦幼保健服務(wù)能力提升的重點項目，重慶市衛(wèi)生健康委高度重視將醫(yī)院的圍產(chǎn)醫(yī)學學科納入首批委屬單位能力提升計劃項目。醫(yī)院專門成立圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)領(lǐng)導小組，由院長擔任組長，負責圍產(chǎn)中心建設(shè)的工作部署和實施，明確以“圍產(chǎn)醫(yī)學中心”建設(shè)為主線，圍繞懷孕、生育、養(yǎng)育等全周期圍生過程，整合醫(yī)院產(chǎn)前診斷-產(chǎn)科-新生兒科-兒童保健的閉環(huán)學科優(yōu)勢，以人才團隊和技術(shù)為核心，打造相應(yīng)的學科平臺。醫(yī)院多次召開專題學科建設(shè)推進會，建立健全學科建設(shè)制度，擬制“圍產(chǎn)醫(yī)學中心多學科討論制度”和“圍產(chǎn)醫(yī)學中心超早產(chǎn)兒產(chǎn)前會診制度”，形成中心建設(shè)推進機制、問題解決機制及督導機制，為項目建設(shè)夯實了基礎(chǔ)。目前，醫(yī)院已初步形成了集產(chǎn)前診斷、遺傳與咨詢、危重孕產(chǎn)婦早篩早治及規(guī)范化管理、胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運、新生兒尤其是超/極低出生體重兒救治轉(zhuǎn)運、高危新生兒出院后隨訪的多學科交叉協(xié)作的重點學科建設(shè)網(wǎng)絡(luò)。

3.2集智攻關(guān)，建立中心支撐平臺 德國擁有世界領(lǐng)先的圍產(chǎn)醫(yī)學中心體系，為了建設(shè)好圍產(chǎn)醫(yī)學中心支撐平臺，醫(yī)院7次赴德國現(xiàn)場調(diào)研，組織10余名國內(nèi)外專家參與論證。醫(yī)院柔性引進德國馬格德堡大學醫(yī)學院教授及美國MERCER大學教授來院工作，全面指導圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)。在借鑒德國圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)和管理方面的先進理念和豐富經(jīng)驗上，結(jié)合國內(nèi)圍產(chǎn)醫(yī)學學科發(fā)展，醫(yī)院建成重慶市首家實體化圍產(chǎn)醫(yī)學中心，達到德國Ⅰ級圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)標準。圍產(chǎn)醫(yī)學中心涵蓋圍產(chǎn)兒外科、產(chǎn)房5 min緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)間、早產(chǎn)兒救治單元、產(chǎn)房新生兒復蘇室、遺傳咨詢門診、產(chǎn)兒科聯(lián)合門診等功能單元，引進國內(nèi)首臺Giraffe Shuttle新生兒轉(zhuǎn)運車。醫(yī)院配套建成圍產(chǎn)醫(yī)學中心實驗室及生物樣本庫，同時醫(yī)院成立“超早產(chǎn)宮內(nèi)轉(zhuǎn)運呼救中心”，暢通宮內(nèi)轉(zhuǎn)運及超早產(chǎn)轉(zhuǎn)診渠道，大力提升了超早產(chǎn)兒救治成功率，形成了全周期圍產(chǎn)過程的學科支撐平臺。

3.3特色引領(lǐng)，凝練學科科研方向 圍產(chǎn)醫(yī)學中心建立了全包圍式的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒救治工作流程，在全國首次開展胎兒氣管封堵術(shù)、胎兒巨大肺囊腺瘤消融術(shù)等宮內(nèi)治療手術(shù)，在全市公立醫(yī)院中首家開展了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩(VBAC)。現(xiàn)已開展外倒轉(zhuǎn)、超早產(chǎn)兒分娩救治、新生兒連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、新生兒肺表面活性物質(zhì)(LISA)技術(shù)、宮外胎盤輸血、超聲引導下的經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)等特色臨床新技術(shù)，建成了“體溫管理”，“延遲臍帶結(jié)扎”的規(guī)范技術(shù)流程，超、極低出生體重兒救治存活率分別達78.4%、98.2%。醫(yī)院立足圍產(chǎn)醫(yī)學科研方向，圍繞母體醫(yī)學、胎兒醫(yī)學產(chǎn)前診斷、胎兒醫(yī)學宮內(nèi)治療、新生兒醫(yī)學等亞?？品较?，凝練出危重孕產(chǎn)婦救治、早產(chǎn)發(fā)病機制研究、圍產(chǎn)期感染、超早產(chǎn)綜合救治等重點科研方向，集中布局優(yōu)勢亞專業(yè)方向。

3.4輻射基層，助推區(qū)域婦幼保健水平整體提升 醫(yī)院在Ⅰ級實體圍產(chǎn)醫(yī)學中心運行1年的基礎(chǔ)上，借鑒德國圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)標準，牽頭制定國內(nèi)首個《圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)標準》并發(fā)表[8]。按照建設(shè)標準，醫(yī)院著手在基層建立二級圍產(chǎn)醫(yī)學中心，現(xiàn)已調(diào)研10家符合建設(shè)條件的意向醫(yī)聯(lián)體單位，在基層醫(yī)療機構(gòu)開展圍產(chǎn)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學教育和圍產(chǎn)專業(yè)技術(shù)基層培訓，承擔產(chǎn)科、兒科、麻醉科、超聲科4個專業(yè)基地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，在基層推廣圍產(chǎn)?？菩l(wèi)生適宜技術(shù)項目，大力帶動基層單位圍產(chǎn)醫(yī)學學科發(fā)展，有效發(fā)揮了區(qū)域婦幼醫(yī)聯(lián)體的帶動作用。

4 圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)成效

經(jīng)過近3年的建設(shè)，醫(yī)院已形成了產(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)后一體化的全流程管理模式，建成了圍繞孕育、生育、養(yǎng)育全周期圍生過程，整合輔助生殖-產(chǎn)前診斷/產(chǎn)科/新生兒科/兒童保健科等學科優(yōu)勢的多學科交叉協(xié)作、上下聯(lián)動的實體化圍產(chǎn)醫(yī)學中心。目前,在圍產(chǎn)醫(yī)學中心小組的指導下，中心小組正在按照建設(shè)標準，逐漸帶動區(qū)域圍產(chǎn)醫(yī)學中心體系的建設(shè)，初步建立起危重孕產(chǎn)婦及新生兒轉(zhuǎn)運體系、遠程醫(yī)療服務(wù)體系、危重孕產(chǎn)婦及新生兒救治技術(shù)推廣及培訓體系。成立區(qū)域危重新生兒救治中心，實現(xiàn)區(qū)縣點對點技術(shù)指導與幫扶。在提升醫(yī)療救治水平的基礎(chǔ)上，成立醫(yī)聯(lián)體學術(shù)小組，指導區(qū)域婦幼保健機構(gòu)的學術(shù)科研，近3年在區(qū)縣開展各級各類會議和培訓班200余次，培訓技術(shù)人員萬余人。中心在醫(yī)教研3個當面并駕齊驅(qū)，共同推進區(qū)域圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)并取得初步成效。

5 加強區(qū)域圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)的思考

5.1建立以交叉協(xié)同為引導的區(qū)域?qū)W科網(wǎng)絡(luò)組織體系 圍產(chǎn)醫(yī)學的學科建設(shè)不是簡單的單一學科發(fā)展道路，而應(yīng)利用所有的優(yōu)質(zhì)資源，走交叉協(xié)同與共享的道路[9]。重慶市婦幼保健院在現(xiàn)有一級圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，助推基層單位圍產(chǎn)醫(yī)學中心建設(shè)，在基層單位建設(shè)二、三級圍產(chǎn)醫(yī)學中心，建立重慶市高危新生兒救治的分級管理標準，打造圍產(chǎn)技術(shù)協(xié)作平臺，并探索一套科學可行的建設(shè)、管理模式。在做好交叉融合的基礎(chǔ)上，探索走跨界道路，建立學科創(chuàng)新集群，逐漸在全國范圍內(nèi)探索可行的推廣。集中優(yōu)勢學科網(wǎng)絡(luò)，逐漸擺脫“大而全”的發(fā)展理念，走向“小而精”的學科發(fā)展道路。

5.2建立以績效評估為紐帶的區(qū)域?qū)W科評價體系 學科績效評估是推進學科建設(shè)的有力手段和有效方法，醫(yī)療機構(gòu)學科的建設(shè)發(fā)展需要通過一套科學系統(tǒng)的評價指標進行評估指導，實現(xiàn)動態(tài)的規(guī)范化管理[10]。婦幼專科醫(yī)院具備建設(shè)圍產(chǎn)醫(yī)學的基礎(chǔ)優(yōu)勢，但往往僅僅局限在產(chǎn)科和新生兒科的合作，沒有實現(xiàn)真正的學科融合。在學科建設(shè)的過程中，需建立一套符合圍產(chǎn)醫(yī)學學科發(fā)展的績效評估體系，探索定期對二、三級圍產(chǎn)醫(yī)學中心的績效考核，獎懲結(jié)合，打破條塊分割的管理模式，實現(xiàn)一流圍產(chǎn)醫(yī)學學科的建設(shè)，真正實現(xiàn) “產(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)后”的上下聯(lián)動的全流程管理與學科發(fā)展模式。

5.3建立以信息系統(tǒng)為支撐的高效區(qū)域共享網(wǎng)絡(luò) 在構(gòu)建區(qū)域圍產(chǎn)醫(yī)學中心的過程中，為達到精準高效的遠程指導，建立起信息和資源共享的專業(yè)信息系統(tǒng)是大勢所趨[11]。以一級圍產(chǎn)醫(yī)學中心為統(tǒng)領(lǐng)，實現(xiàn)對二、三級圍產(chǎn)醫(yī)學中心的遠程醫(yī)療服務(wù)與指導，實現(xiàn)遠程預約、遠程會診、遠程手術(shù)示教、遠程醫(yī)學教育和遠程同質(zhì)化管理等多方核心功能[12-13]。通過共建信息系統(tǒng)，規(guī)范基層業(yè)務(wù)流程，優(yōu)化醫(yī)療資源分布失衡，進一步提升區(qū)域婦幼保健服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展。

綜上所述，為解決產(chǎn)兒科結(jié)合不夠緊密、對疑難危重患兒缺乏適用標準和區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展還不夠協(xié)調(diào)等區(qū)域婦幼健康服務(wù)方面存在的不足，重慶市婦幼保健院在前期研究的基礎(chǔ)上，著力建設(shè)實體化圍產(chǎn)醫(yī)學中心，從學科布局、平臺打造、基層帶動等方面系統(tǒng)總結(jié)區(qū)域圍產(chǎn)醫(yī)學中心體系建設(shè)的實踐做法，并從區(qū)域?qū)W科網(wǎng)絡(luò)組織體系、學科評價體系、區(qū)域網(wǎng)絡(luò)建設(shè)體系等方面提出建議，以期為國內(nèi)婦幼保健區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)提供參考。