淺析《金匱要略》中“?！敝C治※

尹亞輝 莊玉兵 黃雪元 蔡以生▲

“?！奔囱刍?、眼前發(fā)黑之意，輕者閉目即止，重者如坐舟船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，可伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等癥[1]。本病在歷代醫(yī)學(xué)典籍中論述頗豐，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中既有“上虛則?！钡牟⌒哉撌?，又有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的病位論述。后世多位醫(yī)學(xué)名家通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，又分別提出了“無虛不作眩”“無痰不作?！薄盎鹦爸卵！薄把鲋卵！盵2]等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，從不同角度闡發(fā)和完善了本病的病因病機(jī)，從而指導(dǎo)臨床診療。其中“痰飲致?！钡睦碚摐Y源可追溯至《金匱要略》一書，此書為東漢“醫(yī)圣”張仲景所著《傷寒雜病論》中有關(guān)雜病的內(nèi)容，包含多種疾病的診治，時(shí)至今日，仍是中醫(yī)臨床工作者推崇備至的辨證論治典范。本文試從《金匱要略》一書中探討“?！敝C治。

在《金匱要略》中，有關(guān)“?！钡臈l文分散于多個(gè)篇章中，名稱也不盡相同，如“頭?！薄澳垦！薄把！薄懊把！薄鞍d?！薄把Ｃ啊钡?。其機(jī)理大體可分為虛實(shí)兩端，虛為精血虧虛，不能上榮頭目；實(shí)為水濕痰飲蒙蔽清陽，濁陰上犯清竅。虛實(shí)之間，又以水濕痰飲為主要病因[3]，因其為陰邪，遇寒則凝，得溫則化，且陰邪易傷人體陽氣，陽氣傷則痰飲難除。

1 水濕痰飲致眩

津液代謝與人體肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。飲水入胃后，首先在脾的運(yùn)化作用下化生精微，再經(jīng)脾之升清作用，上輸于肺；肺為水之上源，主通調(diào)水道，在肺氣的宣發(fā)肅降作用下，通過三焦將水液精微布散至全身表里內(nèi)外；腎主水，為水火之臟，通過腎中真陽的蒸騰氣化，清者上升復(fù)歸于肺、脾，濁者下輸膀胱排出體外。三臟中任何一臟的功能失常，均可引起津液輸布排泄障礙，從而形成水濕痰飲等病理因素。

1.1 肺中虛冷，津液不布《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》第5 條：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！逼涑梢?yàn)榉沃刑摾洌螝怵羧?，體內(nèi)津液不能正常宣發(fā)和輸布，以致水氣彌漫上竅而致眩?！夺t(yī)宗金鑒》對此也解釋說：“此為肺中有冷飲……所以然者，以上焦陽虛，不能約制下焦陰水，下焦之水泛上。”[4]治當(dāng)溫陽散寒，溫肺復(fù)氣，方取甘草干姜湯以治之。方中炙甘草甘溫，炮干姜辛溫，辛甘化陽，通過溫中焦之陽以暖肺，中陽振，肺可溫，寒可除。

1.2 飲停胸膈，上蒙清陽《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第25 條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！敝э嬐Ａ粜仉酰栊纳浞?，肺失宣降，以致氣機(jī)升降受阻，清陽不能上升，濁陰不能下行，究其根源，為脾陽虛衰，水飲泛濫所致，方取澤瀉湯利水以止冒眩之癥，健脾以絕水飲之源。支飲致病，臨床表現(xiàn)多變，除冒眩之外，還可出現(xiàn)嘔吐清水痰涎、心悸等癥，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第30條：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！睏l文中所列癥狀多樣，看似毫無關(guān)聯(lián)，實(shí)則皆為支飲所致，正如《金匱要略心典》所說“飲氣逆于胃則嘔吐，滯于氣則心下痞，凌于心則悸，蔽于陽則眩。”[5]138治療當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，化飲降逆，方選小半夏加茯苓湯，以小半夏湯蠲飲降逆止嘔，加茯苓利水安神定悸。

1.3 脾胃陽虛，飲停心下《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！逼錂C(jī)理為脾胃陽虛，不能運(yùn)化水液，聚而為飲，停于心下，阻礙中焦氣機(jī)升降，以致清陽不升，濁陰上蒙清竅。誠如李彣在《金匱要略廣注》中所言：“胸脅支滿，痰飲停滯于中也。目眩，痰飲濁氣熏蒸于上也。”[6]125治療當(dāng)遵本篇“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之治法，予苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，健脾利水。蓋痰飲為陰邪，溫則易散，內(nèi)屬脾胃，溫則能運(yùn)也。方中茯苓淡滲利水；桂枝溫經(jīng)通陽；白術(shù)燥濕健脾；甘草甘溫補(bǔ)中。本條文后注“小便則利”，可知此方可利水而通陽氣，小便通利，邪有出路，目眩自止。

1.4 膀胱氣化不利，飲居下焦《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！卑螂讱饣焕陆顾褐p清者不能復(fù)歸于肺脾，蓄而為飲，飲動(dòng)上犯清竅，以致癲眩。條文中“臍下有悸”是飲動(dòng)于下的辨證要點(diǎn)。飲居下焦，治當(dāng)從小便而去，故取五苓散溫陽化氣、通利水道，內(nèi)外分消，飲去眩止?！督饏T要略心典》曰：“苓、術(shù)、豬、澤甘淡滲泄，使腸間之水從小便出，用桂者，下焦水氣非陽不化也。曰多服暖水汗出者，蓋欲使表里分消其水，非挾有表邪而欲兩解之謂?！盵5]138誠可謂點(diǎn)睛之語，足資臨床借鑒。同屬于本病機(jī)的葵子茯苓散證見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第8 條：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之?！眿D人妊娠期因胎氣的影響，膀胱氣化受阻，水濕蓄積，上乘頭目，阻遏清陽，故起則頭眩。本證緣于膀胱氣化不利，而非腎陽虛，故主以葵子茯苓散滑竅行水止眩，方后注“小便利則愈”，可知服藥后小便通利，水飲下行，陽氣宣通，膀胱氣化功能方可恢復(fù)正常，諸癥悉平。

1.5 風(fēng)濕郁遏《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》第8 條：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！鄙眢w病久不愈，正氣虛衰，脾胃虛弱，濕邪內(nèi)生，漸次化熱傷陰，兼之與風(fēng)相合，借勢上犯，郁遏清陽而頭眩。治當(dāng)以祛邪為首務(wù)，然其病程日久，濕漸化熱，傷及陰分，故宜祛邪兼顧清熱，方選桂枝芍藥知母湯。此方如《金匱要略廣注》所說：“桂枝、麻黃、防風(fēng)，祛風(fēng)濕以攘外，白術(shù)、甘草益脾氣以補(bǔ)中，生姜散逆，芍藥、知母養(yǎng)陰，附子生用則溫經(jīng)散寒，熟用則益陽除濕，此一方而數(shù)方具焉，精義備焉，誠治歷節(jié)病之圣方也?！盵6]56方中寒溫藥物并投，扶正祛邪兼顧，誠為治療寒熱虛實(shí)諸癥雜糅之典范。

1.6 濕熱蘊(yùn)結(jié)《金匱要略·黃疸病脈證并治》第13條：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之?！逼⑽笣駸?，交爭不解，中焦升清降濁功能失常，食欲減退，若強(qiáng)行進(jìn)食，食入不化，反而引動(dòng)濕熱，激蕩上沖而致頭眩。治以茵陳蒿湯祛濕清熱，方中茵陳祛濕熱，梔子清三焦、利水道，大黃苦以泄熱退黃，三藥合用，使?jié)駸嶂皬男”愣ァ９时緱l文后云：“小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀……黃從小便去也?！?/p>

2 因虛致眩

氣、血、精為構(gòu)成及維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，氣虛則清陽不振，血虛則腦失所養(yǎng)，精虛則不能生髓充腦，三者之中任何一種物質(zhì)的虛損均可致眩?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！奔啊八韬２蛔悖瑒t腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”等內(nèi)容闡述的皆是“因虛致?！钡牟±頇C(jī)制。《金匱要略》在此理論基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步豐富了“因虛致?！崩碚摰呐R床應(yīng)用。

2.1 虛勞失精《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第8條：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！本貌√搫谑Ь幘y復(fù)，精血兩虛，不能上榮頭目，故目眩發(fā)落。失精、目眩、發(fā)落為其標(biāo)，陰陽不和為其本，治以桂枝湯調(diào)和陰陽，加龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)固澀，標(biāo)本同治。誠如《金匱要略心典》曰：“脈極虛芤遲者，精失而虛及其氣也，故少腹弦急，陰頭寒而目?！焓显唬汗鹬庾C得之，能解肌去邪氣，內(nèi)證得之，能補(bǔ)虛調(diào)陰陽，加龍骨、牡蠣者，以失精夢交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也?！盵5]118

2.2 正虛挾風(fēng)《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》附方：“《近效方》術(shù)附子湯治風(fēng)虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補(bǔ)中，益精氣?！北痉阶C機(jī)理為脾腎陽虛，水濕不化，濕困脾胃，納食不馨，氣血生化乏源，日久正氣虧虛，復(fù)感風(fēng)邪，以致頭重眩。治以術(shù)附子湯內(nèi)補(bǔ)脾腎，外散表邪。方中白術(shù)性溫，健脾燥濕利水；附子補(bǔ)腎陽，益火消陰；甘草、生姜、大棗補(bǔ)中。《金匱要略論注》曰：“腎氣空虛，風(fēng)邪乘之，漫無出路，風(fēng)挾腎中濁陰之氣，厥逆上攻，致頭中?？嘀翗O，兼以胃氣亦虛，不知食味，此非輕揚(yáng)風(fēng)劑可愈，故用附子暖其水臟，白術(shù)甘草暖其土臟，水土一暖，猶之冬月井中，水土既暖，陽和之氣可以立復(fù)，而濁陰之氣不驅(qū)自下矣。”[7]

3 結(jié)語

《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專著，言語簡練，處方精當(dāng)，療效顯著。書中有關(guān)“?！钡臈l文分列多篇，其病變程度及兼癥也不盡相同，然細(xì)究之下，可發(fā)現(xiàn)其機(jī)理不過虛實(shí)兩端，且以痰飲實(shí)邪為主；病變雖及五臟六腑，卻與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切；治法雖有溫陽利水、化氣行水、淡滲利水等區(qū)別，但都暗合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”及“腰以下腫，當(dāng)利小便”等治療大法。希冀通過對本書中“?！敝C治進(jìn)行歸納、總結(jié)，化繁為簡，以一馭萬，從而更好地服務(wù)中醫(yī)臨床工作。