2018-2020 年某三甲醫(yī)院肺炎克雷伯菌的分布情況及耐藥現(xiàn)狀分析

周曉玲，張嘉文，陳惠霞

（東莞市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 東莞 523000）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）隸屬于腸桿菌科克雷伯菌屬，是一種無(wú)動(dòng)力、無(wú)芽孢、有莢膜、能夠發(fā)酵乳糖的粗短革蘭陰性桿菌。它是臨床上較為常見(jiàn)一種病原菌，此菌廣泛存在于人體的呼吸道、鼻咽部及腸道，是人類(lèi)常見(jiàn)的條件致病菌[1，2]，易引起免疫功能低下、患有惡性腫瘤及合并基礎(chǔ)病的人群機(jī)會(huì)性感染，是院內(nèi)感染和社區(qū)感染的常見(jiàn)病原菌之一[3，4]。中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019 年肺炎克雷伯菌的分離率在革蘭陰性菌中僅低于大腸埃希菌，位居第二；另外，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別從2005 年的2.90%和3.00%上升到2019 年的25.90%和24.50%[5]，耐藥率變化幅度高達(dá)8倍[6]。碳青霉烯類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用，伴隨的是抗菌治療失敗率的增加[7]，碳青霉烯類(lèi)抗生素是廣譜β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，可用于治療各種肺炎克雷伯菌引起的感染，然而我國(guó)的耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CR-KP）的分離率呈逐年上升狀態(tài)。因此，為更好地了解我院肺炎克雷伯菌臨床分布及其耐藥情況，本研究通過(guò)回顧性分析2018-2020 年肺炎克雷伯菌的分離率、標(biāo)本分布、科室分布及耐藥性，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018-2020 年?yáng)|莞市人民醫(yī)院肺炎克雷伯菌陽(yáng)性患者的臨床資料，包括細(xì)菌信息（剔除同一患者同一時(shí)期重復(fù)部位的分離株）和患者基本信息（性別、年齡、科室及標(biāo)本送檢日期等）。

1.2 儀器和試劑 VITEK2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及相關(guān)配套鑒定卡（GN-334 卡）；MALDI-TOF 質(zhì)譜儀，法國(guó)梅里埃公司產(chǎn)品。血平板平板購(gòu)自江門(mén)市凱林貿(mào)易有限公司。

1.3 方法 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版推薦的順序進(jìn)行操作[8]，采用法國(guó)梅里埃公司的MALDI-TOF 質(zhì)譜儀進(jìn)行菌種鑒定，以及VITEK-2 Compact 進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。試劑卡使用革蘭陰性菌鑒定卡（GN）和革蘭陰性菌藥敏卡（ASTGN334）（梅里埃診斷產(chǎn)品上海有限公司）。藥敏結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI2019）[9]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。同一患者重復(fù)分離同一菌株結(jié)果不計(jì)入統(tǒng)計(jì)分析。質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌 ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6 軟件統(tǒng)計(jì)藥敏結(jié)果，計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）表示，使用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌分離率和性別分布 2018-2020年共分離出細(xì)菌15 064 株，其中肺炎克雷伯菌1501例（10.09%），3 年來(lái)我院肺炎克雷伯菌的分離率依次為9.06%、9.49%、11.74%，平均分離率為10.09%。在檢出的株肺炎克雷伯菌中，男924 例（61.56%），女577 例（38.44%），男性構(gòu)成比高于女性。

2.2 肺炎克雷伯菌的年齡分布 在檢出的株肺炎克雷伯菌中，不同年齡段的患者肺炎克雷伯菌檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中60 歲以上的患者有823 株，構(gòu)成比最高，占54.83%，兒童構(gòu)成比最低（2.40%），見(jiàn)表1。

表1 肺炎克雷伯菌的年齡分布（n，%）

2.3 肺炎克雷伯菌的標(biāo)本分布 從標(biāo)本來(lái)源分布來(lái)看，檢出肺炎克雷伯菌最多的是痰液，3 年間累計(jì)檢出477 株（31.78%），其次是尿液，累計(jì)檢出345 株（22.98%），血液累計(jì)檢出267 株（17.79%），分泌物累計(jì)檢出240 株（15.99%），其他各類(lèi)標(biāo)本包括胸腹水、膽汁、關(guān)節(jié)液、引流液、導(dǎo)管等，累計(jì)檢出172 株（11.46%），見(jiàn)表2。

表2 肺炎克雷伯菌的標(biāo)本分布（n，%）

2.4 肺炎克雷伯菌的臨床科室分布 3 年間肺炎克雷伯菌主要從ICU 病房（13.59%）中檢出，其次是神經(jīng)外科（11.53%）、普外科（7.79%）、腫瘤內(nèi)科（6.59%），見(jiàn)表3。

表3 肺炎克雷伯菌的臨床科室分布（n，%）

2.5 肺炎克雷伯菌的耐藥情況 3 年間肺炎克雷伯菌總體耐藥呈緩慢上升趨勢(shì)。氨芐西林耐藥率由2018年的76.40%上升到2020 年的86.70%。頭孢菌素類(lèi)藥物中，對(duì)頭孢唑林（30.10%）和頭孢曲松（25.70%）的耐藥率較高，對(duì)頭孢他啶（12.30%）、頭孢吡肟（10.20%）和頭孢替坦（2.50%）的耐藥率較低；對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率相對(duì)較低，其實(shí)亞胺培南為2.50%，厄他培南為3.00%；氨基糖苷類(lèi)藥物中，對(duì)環(huán)丙沙星（17.20%）、左氧氟沙星（13.90%）和慶大霉素（14.00%）的耐藥率比阿米卡星（2.50%）、妥布霉素（5.20%）高；本次分析未檢出對(duì)替加環(huán)素耐藥的肺炎克雷伯菌，見(jiàn)表4。

表4 肺炎克雷伯菌的耐藥情況（%）

3 討論

肺炎克雷伯菌廣泛分布在自然界水和土壤之中，是人類(lèi)呼吸道和腸道常居菌。近年來(lái)，肺炎克雷伯菌是引起社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染的重要病原體[10]。此病原菌不僅能夠附著在醫(yī)療器械表面，造成醫(yī)療環(huán)境的污染，也可以從其他菌種中獲得耐藥基因，最終形成耐藥菌（菌株之間通過(guò)質(zhì)粒傳遞或轉(zhuǎn)座子的形式傳遞耐藥基因）[11]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明[12]，在臨床上檢出的病原菌中，肺炎克雷伯菌約占15%。近年來(lái)，抗菌藥物的不合理使用使得肺炎克雷伯菌的耐藥性逐漸升高，已經(jīng)引起臨床的重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，2018-2020 年我院檢出的肺炎克雷伯菌共1501 株，3 年分離率相近。其中男性高于女性，多見(jiàn)于60 歲以上的老年人，占54.83%。老年男性由于慢性肺部疾病患病率較高，由呼吸道感染的機(jī)會(huì)更大[13]，應(yīng)引起注意和防范。臨床標(biāo)本中分離的肺炎克雷伯菌主要來(lái)自呼吸道[14，15]，與本次研究結(jié)果相同，本次肺炎克雷伯菌的標(biāo)本分布中痰液最多（31.78%），其次是尿液（22.98%）、血液（17.79%）、分泌物（15.99%）。本研究中血液標(biāo)本分離率較高，可能與我院的血液標(biāo)本送檢率高有關(guān)。科室分布以ICU 病房（13.59%）、神經(jīng)外科（11.53%）、普外科（7.79%）、腫瘤內(nèi)科（6.59%）為主，可能與上述科室老年患者多，病情重，基礎(chǔ)情況差，侵入性操作多等有關(guān)[16，17]。

肺炎克雷伯菌主要的耐藥機(jī)制是：①產(chǎn)生藥物滅活酶：如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類(lèi)鈍化酶、16Sr－RNA 甲基化酶。革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶是細(xì)菌耐藥的重要機(jī)制之一。肺炎克雷伯菌幾乎可以產(chǎn)生所有的β-內(nèi)酰胺酶[18]，可通過(guò)水解β-內(nèi)酰胺環(huán)使抗菌藥物失去抗菌活性。肺炎克雷伯菌的β-內(nèi)酰胺酶耐藥機(jī)制主要是通過(guò)產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、AmpC 酶、碳青霉烯酶[19，20]使抗菌藥物失去抗菌活性。肺炎克雷伯菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)生氨基糖苷類(lèi)鈍化酶，該酶通常由質(zhì)?；蛉旧w所編碼，催化氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物的氮基或羥基的共價(jià)修飾，導(dǎo)致氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物與核糖體結(jié)合減少，促進(jìn)藥物攝取的EDP-Ⅱ被阻斷而產(chǎn)生耐藥性；②形成生物被膜：細(xì)菌形成生物被膜后，被膜中的多聚糖基質(zhì)可有效地防止外來(lái)大分子物質(zhì)的進(jìn)入，同時(shí)能夠與抗菌藥發(fā)生結(jié)合反應(yīng)，限制此藥擴(kuò)散至生物被膜的內(nèi)部，降低細(xì)菌接觸抗菌藥的濃度，從而引發(fā)耐藥性[21]；③細(xì)菌外膜孔蛋白的丟失或表達(dá)降低可直接降低外膜孔蛋白的菌膜通透率，從而使抗菌藥進(jìn)入菌體中的藥量減少，最終引發(fā)病原菌耐藥[22]；④細(xì)菌細(xì)胞膜的主動(dòng)外排泵作用增強(qiáng)，由于主動(dòng)外排系統(tǒng)的轉(zhuǎn)運(yùn)底物大多非常廣泛，而且同一株細(xì)菌可存在多種主動(dòng)外排系統(tǒng)，因此可導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)各種結(jié)構(gòu)完全不同的抗菌藥物耐藥，即多重耐藥[23]；⑤基因變異和存在基因盒——整合子系統(tǒng)。

本研究顯示，2018-2020 年分離的1501 株肺炎克雷伯菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率呈緩慢上升趨勢(shì)，肺炎克雷伯菌連續(xù)3 年對(duì)氨芐西林高度耐藥，2020 年耐藥率高達(dá)86.70%，不推薦臨床使用該類(lèi)抗菌藥物，但檢出菌株對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為33.00%，可見(jiàn)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑能有效增強(qiáng)藥物的抗菌作用。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑林和頭孢曲松的耐藥率較高，這可能與臨床經(jīng)驗(yàn)用藥有關(guān)，而對(duì)頭孢他啶（12.30%）、頭孢吡肟（10.20%）和頭孢替坦（2.50%）的耐藥率相對(duì)較低。其中，對(duì)第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）的耐藥率比第二代頭孢菌素（頭孢唑啉）、第三代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢曲松）低，這可能是由于頭孢吡肟在頭孢烯的3 位上有一個(gè)季銨化的N-甲基吡咯啶基，可形成兩性離子，容易通過(guò)革蘭陰性細(xì)菌外層膜孔發(fā)揮抗菌作用[24]。我院的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和厄他培南相對(duì)較敏感，可能與本地區(qū)尚未廣泛使用該藥物有關(guān)，同時(shí)也說(shuō)明碳青霉烯類(lèi)藥物對(duì)產(chǎn)ESBL 的肺炎克雷伯菌具有良好的抗菌活性[25，26]。氨基糖苷類(lèi)藥物中，肺炎克雷伯菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和慶大霉素的耐藥率比阿米卡星、妥布霉素高，且各種藥物的耐藥率幾乎都有所增加。氨基糖苷類(lèi)由于其耳腎毒性明顯，即使敏感性高，也僅作為嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一[27]，不推薦單藥治療。頭霉素類(lèi)藥物雖然對(duì)ESBL 穩(wěn)定，但因易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)酶（AmpC 酶）而出現(xiàn)耐藥，一般不作為首選治療用藥，僅用于產(chǎn)ESBL 細(xì)菌感染的降階梯治療，暫未檢出對(duì)替加環(huán)素耐藥的肺炎克雷伯菌。與CHINE 全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較[28]，我院2018-2020 年肺炎克雷伯菌的耐藥率低于全國(guó)平均水平；但是，我院肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、第一/二代頭抱菌素耐藥率較高，對(duì)第三/四代頭抱菌素耐藥率也呈上升趨勢(shì)，對(duì)其他藥物的耐藥率也有不同程度的上升，說(shuō)明我院肺炎克雷伯菌耐藥情況不容樂(lè)觀，應(yīng)加強(qiáng)控制措施。

綜上所述，該院分離的肺炎克雷伯菌的感染類(lèi)型多樣化，耐藥情況不容樂(lè)觀，呈緩慢上升趨勢(shì)，并沒(méi)有出現(xiàn)某些藥物耐藥率下降的現(xiàn)象。為控制細(xì)菌耐藥率進(jìn)一步上升，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)微生物送檢及對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)院感控制措施，科學(xué)合理規(guī)范用藥。臨床應(yīng)針對(duì)不同個(gè)體采取不同的用藥措施，根據(jù)藥敏結(jié)果做到有針對(duì)性的治療。另外，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)容易產(chǎn)生ESPLs 的肺炎克雷伯菌做到快速鑒定，避免ESBLs 菌株交叉污染及廣泛傳播。