腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床療效及近期預(yù)后觀察

賈澤斌，蔣浩海

（鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224000）

進(jìn)展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）屬于胃癌的中晚期階段，其癌組織已浸潤至粘膜下層，因此治療難度大、預(yù)后效果差，多伴有較高的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險，嚴(yán)重影響著患者生存質(zhì)量[1，2]?，F(xiàn)階段，胃癌根治術(shù)是治療AGC 主要措施，既往多以開腹胃癌根治術(shù)（open radical gastrectomy）為傳統(tǒng)治療方案，但其創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，不利于患者的預(yù)后康復(fù)[3，4]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟與改進(jìn)，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（laparoscopy assisted gastrectomy，LAG）現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于AGC 治療中，該術(shù)式根治效果理想，且創(chuàng)傷小、出血少、可行性高，對患者近期預(yù)后具有積極的改善價值[5，6]。本研究結(jié)合2020 年2 月-2021 年2 月于鹽城市第一人民醫(yī)院收治的66 例進(jìn)展期胃癌患者臨床資料，觀察腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床療效及近期預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月-2021 年2 月于鹽城市第一人民醫(yī)院收治的66 例進(jìn)展期胃癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（33 例）與觀察組（33例）。對照組男19 例，女14 例；年齡53～74 歲，平均年齡（64.48±5.12）歲；腫瘤部位：胃竇14 例，賁門8例，胃體11 例；TNM 分期：Ⅲ期20 例，Ⅳ期13 例；病理分型：高分化1 例，中分化14 例，低分化18 例。觀察組男21 例，女12 例；年齡54～76 歲，平均年齡（64.53±5.09）歲；腫瘤部位：胃竇15 例，賁門8 例，胃體10 例；TNM 分期：Ⅲ期19 例，Ⅳ期14 例；病理分型：高分化1 例，中分化15 例，低分化17 例。兩組性別、年齡、腫瘤部位、TNM 分期、病理分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢測確診為進(jìn)展期胃癌；②TNM 分期≤Ⅳ期；③無腫瘤轉(zhuǎn)移；④無手術(shù)及麻醉禁忌；⑤符合胃癌根治術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管及肝腎功能疾病者；②病變累及漿膜者；③存在廣泛腹腔轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移、周圍重要臟器及血管侵犯者；④行姑息性手術(shù)者；⑤存在既往腹部手術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行開腹胃癌根治術(shù)治療：患者取平臥位，全麻后，取上腹部正中入路作切口，自胸骨劍突下切開，直至臍部以下3 cm 處，仔細(xì)探查胃癌病灶，并對其病灶與邊緣組織的關(guān)系進(jìn)行觀察，隨后將供胃動靜脈進(jìn)行結(jié)扎，分離并切除大網(wǎng)膜，將原發(fā)腫瘤連同受累浸潤的組織一并切除，隨后進(jìn)行腹腔沖洗，完畢后依次關(guān)閉腹腔。

1.3.2 觀察組 行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療，患者取平臥位，全麻后，于臍孔處進(jìn)行穿刺并建立氣腹，隨后置入腹腔鏡，于患者左側(cè)腋前線肋緣下5 cm 處做主操作孔，將腹腔鏡通過觀察孔置入后，對患者腹腔內(nèi)腫瘤及其周圍情況進(jìn)行探查，明確后，通過操作孔將其原發(fā)腫瘤連同受累浸潤的組織一并切除，同時需注意控制瘤體切緣距瘤體的距離在2 cm 以內(nèi)，隨后進(jìn)行腹腔沖洗，完畢后依次關(guān)閉腹腔。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效（手術(shù)清掃淋巴結(jié)總數(shù)、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離、近切端距腫瘤距離）、圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間）、并發(fā)癥（腸梗阻、胃輕癱、感染、吻合口瘺）、微轉(zhuǎn)移指標(biāo)[腹腔沖洗液癌胚抗原（CEA）、多巴胺脫羧酶（DDC）]、近期預(yù)后情況（轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、生存質(zhì)量，隨訪時間6 個月）。生存質(zhì)量：采用胃癌患者生活質(zhì)量問卷（QLQ-ST022）[7]評定，共22 個條目，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生存質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組手術(shù)清掃淋巴結(jié)總數(shù)、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離、近切端距腫瘤距離與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（）

表1 兩組臨床療效比較（）

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較 兩組術(shù)后CEA、DDC 水平高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較（，ng/ml）

表4 兩組微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較（，ng/ml）

2.5 兩組近期預(yù)后情況比較 術(shù)后6 個月，兩組轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組QLQ-ST022 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組近期預(yù)后情況比較[n（%），]

表5 兩組近期預(yù)后情況比較[n（%），]

3 討論

根治性手術(shù)是進(jìn)展期胃癌首選治療方式，其目的在于徹底切除病癥，進(jìn)而控制腫瘤的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散，促使病情轉(zhuǎn)歸[8]。傳統(tǒng)方案以開腹胃癌根治術(shù)為主，但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，已無法滿足當(dāng)前的外科康復(fù)需求[9，10]。胃癌根治術(shù)是近年來常用的胃癌治療術(shù)式[11]，其切口小，僅需于腹壁做5～10 mm 切口即可進(jìn)行手術(shù)操作，通過腹腔鏡可獲得清晰術(shù)野，有利于病灶解剖結(jié)構(gòu)的快速獲悉，大大提高了手術(shù)操作的精確性，在減少手術(shù)出血的同時，避免了不必要的術(shù)中損傷與暴露，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，且降低了外科手術(shù)引起的并發(fā)癥風(fēng)險，對患者預(yù)后質(zhì)量的提升具有重要意義[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)清掃淋巴結(jié)總數(shù)、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離、近切端距腫瘤距離與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示胃癌根治術(shù)對腫瘤病灶的切除范圍與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)一致，二者淋巴結(jié)清掃效果相當(dāng)，在進(jìn)展期胃癌治療中均具有確切效果，與江永強(qiáng)等[15]研究相吻合。研究認(rèn)為[16，17]，腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃程度是評價胃癌根治術(shù)療效的重要指標(biāo)，從本研究結(jié)果可知，應(yīng)用胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，可達(dá)到開腹胃癌根治術(shù)的根治標(biāo)準(zhǔn)，保證臨床療效。同時，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示胃癌根治術(shù)的手術(shù)時間與術(shù)后恢復(fù)時間均短于開腹胃癌根治術(shù)，且出血更少，并發(fā)癥風(fēng)險更低，與張英杰等[18]研究相似。分析原因，胃癌根治術(shù)切口小，創(chuàng)傷輕，可減少術(shù)中出血，此外在腹腔鏡輔助下，其操作更為精準(zhǔn)，手術(shù)過程對臟器功能及免疫系統(tǒng)影響較小，且腔鏡下食管與小腸游離空間較為充分，其胃腸道牽拉損傷及組織擠壓程度較輕，因此術(shù)后各臟器功能及消化道功能恢復(fù)較快，損傷更小[19，20]。據(jù)研究表明[21]，進(jìn)展期胃癌患者腹腔內(nèi)通常存在一定的游離癌細(xì)胞與微小轉(zhuǎn)移病灶，由此可導(dǎo)致腹腔微轉(zhuǎn)移的發(fā)生。而胃癌術(shù)后腹膜種植轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后生存的重要危險因素，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)及死亡等不良結(jié)局。研究指出[22，23]，CEA、DDC 指標(biāo)與胃癌腹膜微轉(zhuǎn)移存在密切相關(guān)，其水平高低可在一定程度上反映胃癌腹腔轉(zhuǎn)移及預(yù)后情況。而本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后CEA、DDC 水平低于對照組（P＜0.05），表明胃癌根治術(shù)造成腹腔游離癌細(xì)胞的幾率小于開腹胃癌根治術(shù)，在防止術(shù)中癌細(xì)胞脫落方面具有一定優(yōu)勢，這與胃癌根治術(shù)操作精確、暴露少等優(yōu)勢有關(guān)，可有效減少游離癌細(xì)胞的脫落與溢出，進(jìn)而降低術(shù)后微轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)風(fēng)險[24，25]。但術(shù)后6 個月，兩組轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明二者近期預(yù)后效果相當(dāng)，這與本次納入病例數(shù)少、觀察時間短等原因有關(guān)，需大樣本研究進(jìn)一步驗證。而觀察組QLQ-ST022 評分低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療可有效改善進(jìn)展期胃癌患者的近期預(yù)后生存質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效確切，可在保證淋巴清掃效果的基礎(chǔ)上，縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時間，減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥及潛在腹腔微轉(zhuǎn)移風(fēng)險，改善患者近期預(yù)后質(zhì)量。