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    免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的臨床研究

    2022-12-12 03:57:56方靜鄭緒才周徑陳公仆劉松湯維芳劉建軍王圣應(yīng)
    中國普通外科雜志 2022年11期
    關(guān)鍵詞:腔鏡克氏充氣

    方靜,鄭緒才,周徑,陳公仆,劉松,湯維芳,劉建軍,王圣應(yīng)

    (中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)/安徽省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科,安徽 合肥 230031)

    經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)由于是經(jīng)自然腔道手術(shù),體表無疤痕,由于手術(shù)視野處于頭尾角度,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃無視野盲區(qū)[1-2],經(jīng)臨床推廣至今,受到廣大醫(yī)生及患者的歡迎[3-6]。但傳統(tǒng)的經(jīng)口腔鏡采用CO2充氣的方法維持手術(shù)操作空間,空間小,容易產(chǎn)生煙霧,影響視野,并且,相對于其他入路,經(jīng)口腔鏡更容易出現(xiàn)CO2相關(guān)并發(fā)癥[7-9]。此外,由于經(jīng)口腔鏡手術(shù)操作空間較小,傳統(tǒng)的充氣穿刺器底座較粗,器械更容易干擾,增加了手術(shù)難度。以上這些弊端限制了經(jīng)口腔鏡的臨床推廣。筆者中心自2018 年開始,由王圣應(yīng)教授團隊[10]設(shè)計發(fā)明了經(jīng)皮懸吊三孔免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù),經(jīng)過數(shù)年的探索與改進,技術(shù)趨于成熟。本文回顧性分析接受免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料,旨在對此項技術(shù)的特點、可行性、安全性進行總結(jié)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2020 年10 月—2022 年3 月中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院)頭頸腫瘤外科開展了106 例免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺癌手術(shù)?;颊咝g(shù)前均行頸部彩超、CT、喉鏡、甲狀腺功能等檢查,術(shù)前均行穿刺細胞學檢查。納入標準:⑴ 有美容需求;⑵ 分化型甲狀腺癌腫瘤直徑≤2 cm,未侵及鄰近器官組織,側(cè)頸Ⅱ區(qū)未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標準:⑴ 既往有頸部放療史;⑵ 隆頦手術(shù)史;口腔畸形,口腔感染;⑶甲狀腺髓樣癌、未分化癌[11-13]。術(shù)前告知所有患者手術(shù)方式及手術(shù)風險,并簽署手術(shù)知情同意書。本研究通過本院倫理委員會批準。

    1.2 手術(shù)器械

    傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)器械:超聲刀、分離鉗、電鉤、腔鏡吸引器、普通電刀、10 mm 直徑,30°鏡的高清腔鏡系統(tǒng)。免充氣腔鏡特殊器械:自制免充氣腔鏡穿刺器1 套(圖1);2 mm 克氏針自制皮膚懸吊拉鉤、2 mm 克氏針自制腔鏡甲狀腺拉鉤、2.5 mm克氏針自制腔鏡甲狀腺拉鉤(圖2)、手術(shù)頭架、無菌繃帶。

    圖1 免充氣腔鏡專用穿刺器 A:操作孔穿刺器;B:觀察孔穿刺器Figure 1 Special trocar for gasless transoral endoscopic thyroidectomy A:Trocar for operation;B:Trocar for observation

    圖2 免充氣經(jīng)口腔鏡克氏針自制拉鉤 A:2 mm 克氏針自制皮膚懸吊拉鉤;B:2 mm 克氏針自制腔鏡甲狀腺拉鉤;C:2.5 mm克氏針自制胸鎖乳突肌拉鉤Figure 2 Self-made gasless endoscopic retractor with Kirschner needle A:Self-made skin suspension retractor with 2 mm Kirschner needle;B: Self-made endoscopic thyroid retractor with 2 mm Kirschner needle;C: Self-made sternocleidomastoid muscle retractor with 2.5 mm Kirschner needle

    1.3 手術(shù)方法

    1.3.1 麻醉及體位 患者取仰臥位頸部過伸,經(jīng)口插管氣管內(nèi)全麻,氣管導管固定于右側(cè)口角,保護眼、鼻,碘伏消毒皮膚及口腔。鋪巾,放置手術(shù)頭架,套上腔鏡保護套并纏繞繃帶,頭架置于患側(cè)平喉結(jié)水平,作為懸吊支架。主刀坐在患者頭側(cè),扶鏡手站于主刀右側(cè)。

    1.3.2 建立操作空間 取三孔法經(jīng)口腔前庭進行手術(shù),觀察孔位于下唇距離齒唇溝15 mm 處、兩側(cè)操作孔位于靠近兩側(cè)口角唇緣處。觀察孔為一屋頂樣切口,先直視下用電刀分離,沿下唇肌間隙分離找到下頜骨骨面,緊貼下頜骨游離到骨面轉(zhuǎn)折處。用大號血管鉗經(jīng)觀察孔隧道置入分離頦下皮瓣,預建操作空間。經(jīng)口腔切口置入3 個免充氣專用穿刺器沿頸部皮下間隙在喉結(jié)平面匯合。用電鉤擴大操作空間,使用腔鏡吸引器負壓吸引排煙并輔助顯露。在喉結(jié)附近稍作分離皮瓣,經(jīng)皮穿刺置入皮膚懸吊拉鉤,用繃帶固定于手術(shù)室頭架上。繼續(xù)拓展操作空間,建腔范圍兩側(cè)需要顯露胸鎖乳突肌前緣,下界超過胸骨上凹。建腔完畢后用電鉤拓寬觀察孔隧道,將腔鏡吸引器經(jīng)觀察孔切口置入到觀察孔穿刺器左邊,持續(xù)負壓吸引排煙(圖3-4)。1.3.3 甲狀腺、中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)清掃 打開頸白線,游離甲狀腺外側(cè),置入自制的腔鏡甲狀腺拉鉤,顯露頸總動脈。離斷甲狀腺峽部及甲狀腺懸韌帶,顯露甲狀腺上極,離斷甲狀腺上動脈。保護上甲狀旁腺,在喉返神經(jīng)入喉點找到喉返神經(jīng),繼續(xù)向下全程顯露。離斷Berry 韌帶,切除甲狀腺并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),盡量原位保護下甲狀旁腺。術(shù)畢,經(jīng)觀察孔置入標本袋取出標本,沖洗術(shù)腔,放置引流管(圖5-6)。

    圖3 經(jīng)皮懸吊三孔免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)示意圖A:采用免充氣專用穿刺器手術(shù),器械干擾?。籅:采用傳統(tǒng)免充氣穿刺器手術(shù)Figure 3 Schematic diagram percutaneous suspension threehole non-inflatable transoral endoscopic thyroid surgery A: Special trocar for gasless transoral endoscopic thyroidectomy with reduced instrument interference;B: Traditional trocar for gasless transoral endoscopic thyroidectomy

    圖4 免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)(采用懸吊系統(tǒng)建腔,完成甲狀腺整塊切除,只需兩人即可完成手術(shù))Figure 4 Gasless transoral endoscopic thyroidectomy for thyroid cancer (space creation with the suspension devices,and completion of en bloc resection the thyroid requiring only two surgeons)

    圖5 免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃 A:懸吊建腔;B:Ⅱ區(qū)清掃體外情況;C:Ⅱ區(qū)清掃后手術(shù)視野Figure 5 Endoscopic lateral neck dissection via the gasless transoral approach A: Surgical space creation by suspension;B: The outside view of level Ⅱ lateral neck dissection;C: View after level Ⅱ lateral neck dissection

    1.4 統(tǒng)計學處理

    應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,用均數(shù)±標準差(±s)表示正態(tài)分布的計量資料,中位數(shù)表示偏態(tài)分布的計量資料,例數(shù)(百分比)[n(%)]表示計數(shù)資料。

    圖6 免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃Figure 6 Central lymph node dissection via the gasless transoral approach

    2 結(jié) 果

    2.1 患者資料及相關(guān)臨床指標

    共納入106 例患者,男11 例,女95 例;平均年齡(35.5±8.1)歲;平均腫瘤直徑(0.8±0.5)cm,其余手術(shù)相關(guān)結(jié)果詳見表1。

    2.2 術(shù)后并發(fā)癥

    本組患者術(shù)后未出現(xiàn)感染、出血、永久性甲狀旁腺損傷、永久性頦神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。1 例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)音嘶啞,2 個月內(nèi)恢復;1 例右側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏,術(shù)后2 周痊愈(表2)。

    表2 術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]Table 2 Postoperative complications [n (%)]

    3 討 論

    傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)基本都是采用CO2充氣的方法維持手術(shù)操作空間,或者聯(lián)合懸吊的方法建腔[14-15],但是由于CO2充氣的弊端,近年來也受到了質(zhì)疑,因此,如果能夠用免充氣的方法完成手術(shù)將是更好的選擇。由于技術(shù)難度較大,搜索文獻,關(guān)于免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)的文獻報道國內(nèi)外僅有數(shù)篇[16-20]。2013 年Nakajo 等[16]率先報道8 例免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)。該研究采用的是經(jīng)皮懸吊法,經(jīng)口腔前庭單孔進行手術(shù),由于該方法系單孔腔鏡手術(shù),器械干擾明顯,手術(shù)難度較大,之后未再報道。2019 年P(guān)ark 等報道[17]了經(jīng)口懸吊免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù),該研究是采用了特制懸吊拉鉤經(jīng)口腔觀察孔懸吊,三孔的方法進行手術(shù)。這種方法,經(jīng)口懸吊的拉鉤需要特殊定制,拉鉤會占用觀察孔隧道空間,并且該方法仍然采用傳統(tǒng)穿刺器,器械干擾還是沒有解決。本中心經(jīng)過數(shù)年的研究,對懸吊器械及穿刺器進行改良,試圖解決以上問題,現(xiàn)就具體改進的要點進行分類討論。

    3.1 空間的維持

    免充氣腔鏡手術(shù)維持空間的方法有多種,其中最簡單的方法就是克氏針經(jīng)皮懸吊。但這種方法存在一定弊端:首先,克氏針非三維立體,其懸吊可以保證寬度空間,但是缺乏手術(shù)野的前后縱深空間,因此,對于頸部比較長的患者,1 根克氏針懸吊往往不足以維持手術(shù)操作空間,可能需要2~3 根,留下更多的針眼;其次,克氏針懸吊一旦固定好之后,無法進行旋轉(zhuǎn)調(diào)整[16]。因此,筆者團隊采用了2 mm 克氏針自制的皮膚懸吊拉鉤進行懸吊,該設(shè)計可以確保拉鉤在懸吊過程中不會滑出。相對于克氏針懸吊,拉鉤懸吊只需要1 個針眼;由于拉鉤為三維立體結(jié)構(gòu),具有前后及左右空間,空間感更好,整個手術(shù)只需要1 個拉鉤就可以維持有效的空間;且拉鉤方向可根據(jù)手術(shù)空間需要進行旋轉(zhuǎn)調(diào)整。筆者團隊針對腔鏡甲狀腺拉鉤也進行改良,采用2 mm 直徑克氏針自制,這種拉鉤尾端也有鉤,可以借助繃帶懸吊在頭架上,拉鉤無需助手把持,在行甲狀腺甚至側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的時候,只需要主刀與扶鏡手即可完成手術(shù),節(jié)約人力成本。在進行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時,經(jīng)口腔鏡需從胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣入路進行清掃,由于胸鎖乳突肌下端較寬,傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺拉鉤不足以維持空間需求,因此,筆者又設(shè)計了專門懸吊胸鎖乳突肌下端的拉鉤,這種拉鉤采用2.5 mm 克氏針自制,拉鉤更加寬大,可以滿足Ⅲ/Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃的需求。當然,由于胸鎖乳突肌較長,在做Ⅱ區(qū)清掃的時候,需要在局部增加一個普通的腔鏡甲狀腺拉鉤,以滿足Ⅱ區(qū)清掃的空間需求。

    3.2 煙霧排除技巧

    排煙的方法有多種,早期筆者團隊采用操作孔穿刺器側(cè)孔接負壓吸引排煙[10],這種方法由于操作孔還要置入器械操作,空隙較小,從而影響排煙效果。在此基礎(chǔ)上,筆者在觀察孔隧道的左側(cè),觀察孔穿刺器旁邊置入腔鏡吸引器持續(xù)負壓吸引,這種方法使排煙通暢,且可以根據(jù)手術(shù)的需求動態(tài)調(diào)整,吸引器可放置在超聲刀附近,排煙效果更好。此外,增加的腔鏡吸引器相當于術(shù)者左手可以同時使用兩個器械,減少術(shù)中切換器械頻次。在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時,吸引器可以由扶鏡手把持推擠氣管輔助顯露,使清掃更徹底。本組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(8.6±6.1)枚,比Chen等[21]之前報道充氣經(jīng)口腔鏡中央?yún)^(qū)清掃(6.8±3.9)枚更多。此外,國外有報道[22]采用4 個穿刺器進行手術(shù),雖然增加了1 個器械,但是這種方法由于又增加了1 個穿刺器,器械干擾可能更明顯。

    3.3 穿刺器的改良

    早期筆者團隊[10]采用傳統(tǒng)的穿刺器進行手術(shù)。傳統(tǒng)穿刺器由于帶有防漏氣密封圈,底座較粗,在經(jīng)口腔鏡手術(shù)過程中器械干擾明顯,不便于手術(shù)操作。由于免充氣腔鏡操作空間為開放式,不需要密封圈,因此可對穿刺器重新設(shè)計改良。筆者團隊重新設(shè)計了免充氣腔鏡穿刺器,去除底座密封圈,讓穿刺器“瘦身”,可明顯減少器械干擾;且穿刺器內(nèi)徑增粗,氣體流通量更好,有助于更好地排煙[23]。由于下頜骨阻擋、傳統(tǒng)的充氣腔鏡器械干擾及只有兩個操作孔器械操作的限制條件,經(jīng)口腔鏡側(cè)頸淋巴結(jié)清掃難度較大,視野盲區(qū)較大,只能清掃Ⅳ區(qū)與部分Ⅲ區(qū),清掃范圍不夠,因此,國際上有關(guān)經(jīng)口側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的文章很少[24-25]。筆者團隊[23]于2019 年率先開展了首例免充氣經(jīng)口腔鏡側(cè)頸淋巴結(jié)擇區(qū)清掃,經(jīng)過不斷探索改進,目前已經(jīng)可在手術(shù)操作過程中常規(guī)顯露頜下腺、副神經(jīng),完成部分Ⅱ區(qū)清掃。Ⅱ區(qū)清掃的難點在于如何越過下頜骨屏障進行操作,筆者發(fā)現(xiàn),可將下唇下移,拓寬觀察孔隧道,這樣可以越過下頜骨屏障進行操作;同時,由于采用新型穿刺器,器械干擾小,可通過觀察孔隧道置入更多的器械輔助操作。這種方法,如果采用充氣維持空間,觀察孔隧道會漏氣,手術(shù)空間會塌陷。采用經(jīng)觀察孔隧道置入拉鉤的方法,拉鉤會占用觀察孔隧道的空間,干擾器械操作。因此,在側(cè)頸清掃方面,經(jīng)筆者改良方法更具優(yōu)勢。本組病例單側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(19.4±7.6)枚,明顯優(yōu)于Tan 等[24]報道的充氣經(jīng)口腔鏡側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的(10.9±2.8)枚。

    3.4 手術(shù)并發(fā)癥與安全性

    相比于充氣經(jīng)口腔鏡,免充氣經(jīng)口腔鏡無CO2相關(guān)并發(fā)癥,避免了血管破裂后氣體栓塞的風險。由于可應(yīng)用強負壓吸引,并且增加了腔鏡吸引器,手術(shù)煙霧較少,操作更加便捷,降低了手術(shù)難度。同時,強負壓吸引可迅速排除能量器械產(chǎn)生的氣溶膠,理論上可降低腫瘤的種植風險,更符合腫瘤的治療原則。在遇見血管破裂出血時,腔鏡吸引器可由扶鏡手把持,壓住血管控制出血,便于主刀騰出左、右手較為輕松地處理出血點。在做側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時,充氣經(jīng)口腔鏡由于手術(shù)腔內(nèi)正壓,淋巴管往往塌陷,不便于發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的淋巴漏,免充氣腔鏡脈管處于正常充盈狀態(tài),更容易發(fā)現(xiàn)淋巴漏。因此,理論上免充氣經(jīng)口腔鏡相對于充氣手術(shù)更加安全。但是,由于本組病例較少,并且是單中心經(jīng)驗,缺乏循證醫(yī)學依據(jù),尚需進一步的隨機對照研究進行驗證。

    綜上所述,免充氣經(jīng)口腔鏡技術(shù)無CO2相關(guān)并發(fā)癥,應(yīng)用改良的穿刺器減少了器械干擾,增加了腔鏡吸引器,便于手術(shù)操作,該技術(shù)的推廣有助于縮短學習曲線、拓展應(yīng)用范圍,具有良好的臨床應(yīng)用前景。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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