一種新的手術(shù)策略：完全經(jīng)頦下單孔腔鏡甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

馬小鵬，趙沨，邢志偉，宛凌峰，張恒，潘婷婷，余姜玲，王子康，吳德林

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.甲乳外科 3.手術(shù)室，安徽 合肥 230000；2.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院/淮南市第一人民醫(yī)院 普通外科，安徽 淮南 230001）

近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，甲狀腺乳頭狀癌患者伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者有報(bào)道[1-2]高達(dá)40.0%。合理的側(cè)頸淋巴清掃是甲狀腺乳頭狀癌（cN1b）患者外科手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)頸部留下較大瘢痕，為減少手術(shù)瘢痕，腔鏡技術(shù)在甲狀腺外科的應(yīng)用日益廣泛，眾多學(xué)者相繼報(bào)道了不同入路的腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴清掃[3]，各有優(yōu)勢(shì)。繼筆者首次報(bào)道經(jīng)頦下入路單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除術(shù)（SSS 手術(shù)）[4]以及頦下入路頜下吸脂整形后單孔腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)（SSS-LS 手術(shù)）[5]。SSS-LS 手術(shù)之后，筆者團(tuán)隊(duì)利用頦下唯一的切口行頸部淋巴結(jié)清掃取得成功，現(xiàn)首次報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

1.1 臨床資料

患者 女，37 歲，于2022 年9 月因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2 個(gè)月余，穿刺考慮甲狀腺癌”收治于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲乳外科。甲狀腺超聲示：右葉甲狀腺中背部低回聲結(jié)節(jié)9 mm×8 mm×7 mm，垂直位生長(zhǎng)、邊界不清不規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)強(qiáng)回聲團(tuán)；其旁另見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)2 mm×2 mm。超聲診斷：甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)伴鈣化（TI-BRADS 分級(jí)：4b 級(jí)），右側(cè)鎖骨上頸內(nèi)靜脈起始部后方可見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大9 mm×4 mm（考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示考慮甲狀腺癌，穿刺細(xì)胞學(xué)基因檢測(cè)提示BRFAF 基因存在p.V600E 點(diǎn)突變?；颊哂忻廊菀蠹敖谌焉锏挠?jì)劃，患者希望盡量保留甲狀腺功能，拒絕行雙側(cè)甲狀腺切除。既往無(wú)頦部手術(shù)史，適應(yīng)證遵循經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)（2018 版）[6]及分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專家共識(shí)（2017 版）[7]。術(shù)前患者及家屬簽署知情同意書(shū)；相關(guān)技術(shù)已獲得本院倫理批準(zhǔn)（2021269）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患者站立位標(biāo)記切口位置，切口距頦下2～3 cm，長(zhǎng)約4.5 cm，“切口標(biāo)記”隱藏在頦下，患者頭頸部處于自然體位時(shí)“標(biāo)記”不能被看見(jiàn)。術(shù)中采用氣管內(nèi)聯(lián)合靜脈全身麻醉，患者仰臥頭頸過(guò)伸位，常規(guī)消毒鋪巾，沿“切口標(biāo)記”切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，同時(shí)置入腔鏡（直徑10 mm）和操作器械[4-5]，從頸闊肌深面向下游離至胸骨上窩一橫指處，置入專用懸吊拉鉤牽引皮瓣維持垂直空間（圖1）。切開(kāi)頸白線，超聲刀分離兩側(cè)帶狀肌，置入專用拉鉤牽開(kāi)帶狀肌維持水平空間[4-5]，顯露甲狀腺，離斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺側(cè)方，離斷甲狀腺上極血管并向外上牽拉，于喉返神經(jīng)入喉處尋找到喉返神經(jīng)前支、向內(nèi)上牽拉甲狀腺腺體于氣管食管溝稍偏外側(cè)尋找喉返神經(jīng)主干，解剖喉返神經(jīng)、原位保留甲狀旁腺。切除甲狀腺右側(cè)葉及峽部、清掃右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[4-5]。

圖1 術(shù)中體位及拉鉤

繼續(xù)游離、擴(kuò)大操作空間行右側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，超聲刀游離頸前帶狀肌與胸鎖乳突肌之間筋膜間隙（主刀在患者頭側(cè)正中），專用拉鉤向外上牽開(kāi)胸鎖乳突肌，游離肩胛舌骨?。▓D2A），沿頸血管鞘解離，上至頸動(dòng)脈三角，下至鎖骨下靜脈區(qū)域，于胸鎖乳突肌深面向外側(cè)游離近胸鎖乳突肌外側(cè)緣。于切口右側(cè)的頸闊肌深面向外側(cè)游離（主刀與扶鏡手更換位置，主刀在患者左肩部水平，腔鏡顯露右側(cè)頜下區(qū)域），經(jīng)頜下腺下緣達(dá)胸鎖乳突肌，顯露二腹肌后腹；清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)及頸動(dòng)脈三角淋巴結(jié)（圖2B）。專用懸吊拉鉤將胸鎖乳突肌繼續(xù)向外上牽引（主刀與扶鏡手更換位置，主刀在患者頭側(cè)正中）、將頸動(dòng)脈鞘向內(nèi)下?tīng)坷?，頸神經(jīng)根如“琴弦”繃直，維持操作空間尋找并注意保護(hù)副神經(jīng)、頸2、3、4 神經(jīng)根，膈神經(jīng)、頸橫血管（圖2C）。由上至下，清掃頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組淋巴結(jié)并取出標(biāo)本；術(shù)中見(jiàn)右淋巴導(dǎo)管，采用5 mm Hemolok 予以?shī)A閉。放置細(xì)引流管3 根：側(cè)頸部創(chuàng)面引流管自左側(cè)鎖骨下引出，中央?yún)^(qū)創(chuàng)面及Ⅱ區(qū)創(chuàng)面引流管分別自頦下切口端引出。

圖2 術(shù)中照片 A：游離肩胛舌骨?。⊿M：胸鎖乳突肌；MO：肩胛舌骨??；TC：氣管；SH：胸骨舌骨肌及胸骨舌骨肌）；B：清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)及頸動(dòng)脈三角淋巴結(jié)后（JV：頸內(nèi)靜脈；C4：第四頸叢；C3：第三頸叢；AN：副神經(jīng)；DM：二腹肌后腹；SG：頜下腺）；C：清掃Ⅳ組淋巴結(jié)（JV：頸內(nèi)靜脈；TC：頸橫動(dòng)脈；PN：膈神經(jīng)）

術(shù)后頦下墊小紗布?jí)K、頸部佩戴彈力帶固定、頦下皮膚塑形。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間4.1 h，患者術(shù)后病理診斷為（右側(cè)）甲狀腺乳頭狀癌，局灶侵及甲狀腺被膜，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)1/3、右側(cè)Ⅲ 1/4、Ⅱ及Ⅳ區(qū)0/9?；颊咝g(shù)后無(wú)特殊不適，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)手足麻木等低鈣血癥的表現(xiàn)，術(shù)后第5 天拔除引流管并出院。術(shù)后頸部自然體位平視時(shí)頦下切口不易發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)手術(shù)切口及手術(shù)效果滿意（圖3）。

圖3 切口瘢痕位于頦下凹陷處，平視不可見(jiàn)，僅仰頭近距離可見(jiàn)

3 討 論

分化型甲狀腺乳頭狀癌伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需要行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，其手術(shù)范圍主要包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb 區(qū)[6]。眾多學(xué)者相繼報(bào)道了采用腔鏡技術(shù)，在遠(yuǎn)離頸部的位置取切口，從而避免了頸部瘢痕，主要包括：經(jīng)胸乳入路、經(jīng)胸乳入路聯(lián)合經(jīng)口入路、腔鏡輔助小切口、雙側(cè)腋窩和乳暈徑路、機(jī)器人輔助等等。經(jīng)胸乳或全乳暈入路手術(shù)視野受胸骨柄和鎖骨的阻擋，在Ⅵ、Ⅳ區(qū)存在部分視野盲區(qū)[3]；對(duì)于Ⅱb 區(qū)淋巴結(jié)因位置過(guò)于靠上，操作空間小，清掃難度較大[8]。經(jīng)口入路不存在向下的盲區(qū)，對(duì)于鎖骨后的Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃有一定優(yōu)勢(shì)；但因下頜骨的遮擋，使頸動(dòng)脈三角及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃受限[3]。經(jīng)胸乳聯(lián)合經(jīng)口入路優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可同時(shí)解決Ⅱ區(qū)及鎖骨后淋巴結(jié)的清掃難題[3]。為克服了常規(guī)腔鏡的鏡頭及操作器械無(wú)法彎折的缺點(diǎn)，機(jī)器人手術(shù)以靈活彎曲的機(jī)械臂及鏡頭，有助于減少手術(shù)盲區(qū)，但手術(shù)費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[9-10]。

繼樊友本教授團(tuán)隊(duì)[11]首創(chuàng)經(jīng)頦下充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)（TSSPET），2021 年9 月，筆者報(bào)道了SSS 手術(shù)[4]，該術(shù)式只需要頦下2.5～4 cm 的唯一手術(shù)切口即能完成雙側(cè)甲狀腺切除及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：將SSS 手術(shù)切口皮瓣向頜下方向游離，經(jīng)過(guò)頜下腺下緣即可較容易清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)，該切口比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的橫弧形切口更加接近Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)；采用的SSS 手術(shù)的拉鉤[4]將胸鎖乳突肌向外上牽拉的同時(shí)，將頸動(dòng)脈鞘向內(nèi)側(cè)牽拉后形成局部張力，頸神經(jīng)根如“琴弦”被繃直，清掃淋巴結(jié)的同時(shí)神經(jīng)功能得到保護(hù)。操作視野自上而下，Ⅳ區(qū)及鎖骨上淋巴脂肪組織顯露充分。

2022 年1 月迄今，本團(tuán)隊(duì)已成功完成4 例“完全經(jīng)頦下單孔腔鏡甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”，將其簡(jiǎn)稱為SSS-LNS 手術(shù)；其具有操作路徑短、游離建腔范圍小，術(shù)野無(wú)明顯盲區(qū)、切口瘢痕隱蔽在頦下陰影中不易被發(fā)現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用的前景；但由于病例數(shù)少，SSS-LNS手術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及安全性等仍需更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。