髖臼結(jié)構(gòu)性植骨聯(lián)合人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的應(yīng)用

吳烽（江西省彭澤縣人民醫(yī)院,江西 九江 332700）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是指髖關(guān)節(jié)在生長發(fā)育過程中出現(xiàn)形態(tài)及結(jié)構(gòu)的異常，以髖臼形態(tài)異常為主，疾病發(fā)生后，髖臼外上方骨會(huì)出現(xiàn)缺損問題，導(dǎo)致股骨長期處在半脫位或脫位的狀態(tài)下，持續(xù)的骨缺乏應(yīng)力會(huì)減少髖臼周圍骨量，增加治療難度[1-2]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是治療髖關(guān)節(jié)疾病的常用方法，雖然能夠通過置入假體的方式達(dá)到治療的目的，但部分DDH患者容易出現(xiàn)假體覆蓋不足問題，增加假體脫位風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。髖臼結(jié)構(gòu)性植骨聯(lián)合人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠促進(jìn)正常解剖位置的恢復(fù)，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)假體覆蓋率提高，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。本研究對(duì)64例成人DDH患者進(jìn)行分析，旨在探討髖臼結(jié)構(gòu)性植骨與THA聯(lián)合使用的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的64例成人DDH患者為觀察對(duì)象，選取時(shí)間2019年7月-2021年8月，其中男性、女性分別為35例、29例，年齡在18-60歲，平均年齡（48.43±5.52）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在18-26kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.47±2.32）kg/m2，Crowe分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為14例、18例、6例、26例，患肢：左髖、右髖、雙髖分別為34例、12例、18例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)髖關(guān)節(jié)CT掃描等檢查確診為DDH；②均為18歲及以上成年患者；③均符合手術(shù)指征；④均為首次接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療者；⑤認(rèn)知及語言溝通能力較好；⑥對(duì)本研究知曉，且同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯手術(shù)禁忌證；②合并膝關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、外傷骨折等疾病者；③存在髖關(guān)節(jié)感染者；④凝血功能或免疫功能異常者；⑤患有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、惡性腫瘤等重大疾病者；⑥患有精神系統(tǒng)性疾病，無法配合治療及研究者。

1.3 方法 指導(dǎo)患者取合適體位（側(cè)臥位），采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的方式實(shí)施手術(shù)，然后對(duì)髖臼側(cè)進(jìn)行處理。首先給予患者全身麻醉，麻醉藥物作用起效后對(duì)患者體位進(jìn)行調(diào)整，使其保持健側(cè)臥位，且患肢朝上，對(duì)患者實(shí)施常規(guī)消毒鋪巾。找到患者患側(cè)股骨后外側(cè)，做一條切口，對(duì)臀大肌實(shí)施鈍性分離，將短外側(cè)肌群后關(guān)節(jié)囊以T形切割的方式切開，使髖關(guān)節(jié)及股骨頭充分暴露，找到小轉(zhuǎn)子上緣5mm處位置，將頭頸部截除并取出股骨頭，沿關(guān)節(jié)囊找到尋橫韌帶位置，對(duì)真臼位置進(jìn)行確定，將真臼窩內(nèi)及纖維組織及增厚的假性關(guān)節(jié)囊切除，使髖臼橫韌帶充分暴露。找到真臼位置，在此對(duì)髖臼實(shí)施造臼處理，并對(duì)試模進(jìn)行安裝。找到植骨骨床位置，使用小號(hào)髖臼銼沿馬蹄窩打磨臼頂假臼處的硬化骨，直至骨面有少量血液滲出，注意打磨過程中將髖臼前后壁骨量保留，髖臼內(nèi)陷至適當(dāng)位置后，對(duì)髖臼骨缺損大小及范圍進(jìn)行判斷，將缺損區(qū)硬化骨使用小號(hào)骨刀削除，并對(duì)骨床表面的骨皮質(zhì)進(jìn)行切除，使骨面粗糙度適當(dāng)增加，在打磨髖臼骨床表面過程中獲取松質(zhì)骨顆粒，將截下的股骨頭表面軟骨去除，修正松質(zhì)骨。再根據(jù)實(shí)際情況于缺損部位植入股骨頭，使植入骨塊的松骨面與骨床完全貼合，使用3枚左右的螺釘進(jìn)行固定，再使用由小號(hào)至大號(hào)的髖臼銼實(shí)施磨銼，使植骨塊的髖臼面與臼杯緊密貼合，再使用2枚髖臼螺釘進(jìn)行固定。股骨側(cè)處理：對(duì)髓腔實(shí)施開口，找到患者髓腔遠(yuǎn)端、圓錐部及近端三角區(qū)，對(duì)此部位實(shí)施擴(kuò)髓，將股骨側(cè)假體試模進(jìn)行安裝、復(fù)位。對(duì)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心下移軟組織彈性及坐骨神經(jīng)張力進(jìn)行判斷，分析是否實(shí)施轉(zhuǎn)子下截骨；若松懈組織后依舊無法實(shí)施復(fù)位，則截?cái)嘈∞D(zhuǎn)子遠(yuǎn)端2cm處骨質(zhì)，截骨后將截骨兩端實(shí)施復(fù)位，并對(duì)股骨旋轉(zhuǎn)及股骨遠(yuǎn)端分別進(jìn)行控制及擴(kuò)髓，將股骨側(cè)假體試模置入，對(duì)髖關(guān)節(jié)實(shí)施復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。注意術(shù)中對(duì)髖臼側(cè)假體位置進(jìn)行透視，分析股骨柄匹配髓腔的情況，觀察小轉(zhuǎn)子位置，然后取出股骨側(cè)假體試模，將自體骨顆粒填充至植骨塊前后緣的交界區(qū)域及髖臼前后壁，再將生物型股骨柄假體置入髖臼內(nèi)，并實(shí)施復(fù)位。使用重建直型鋼板半皮質(zhì)螺釘對(duì)截骨處實(shí)施固定，然后檢查髖臼假體的活動(dòng)度及穩(wěn)定性，若檢查結(jié)果良好，則對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行沖洗，將手術(shù)切口縫合，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：分析并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量等手術(shù)指標(biāo)。②影像學(xué)檢查結(jié)果：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行X線檢查，使用PACS系統(tǒng)測量雙下肢長度差及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月使用髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表（Harris）進(jìn)行評(píng)估，共4個(gè)維度，包括疼痛、行走、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，總分為100分，Harris評(píng)分與髖關(guān)節(jié)功能成正比。④術(shù)后并發(fā)癥：對(duì)患者進(jìn)行隨訪1個(gè)月，分析患者術(shù)后并發(fā)癥（下肢腫脹、下肢麻木、輕度跛行、關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓、假體周圍關(guān)節(jié)感染等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料（術(shù)后并發(fā)癥）以[n(%)]描述，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果、髖關(guān)節(jié)功能）以（±s）描述，行t檢驗(yàn)，錄入SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析 患者手術(shù)時(shí)間120-180min，平均手術(shù)時(shí)間（150.46±18.37）min，術(shù)中出血量305-865mL，平均術(shù)中出血量（580.43±105.34）mL，術(shù)后引流量285-755mL，平均術(shù)后引流量（450.78±101.42）mL。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果比較 與術(shù)前比較，術(shù)后有著更短的雙下肢長度差（P＜0.05），有著更大的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（P＜0.05）。見表1。

表1 影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比(±s)

表1 影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比(±s)

組別 例數(shù)雙下肢長度差（cm）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）術(shù)前 64 4.42±1.02 72.33±15.87術(shù)后 64 1.25±0.78 115.86±10.64 t 19.750 18.226 P 0.000 0.000

2.3 手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能比較 與術(shù)前比較，術(shù)后有著更高的Harris評(píng)分（P＜0.05）。見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)功能比較(±s,分)

表2 髖關(guān)節(jié)功能比較(±s,分)

組別 例數(shù) Harris評(píng)分術(shù)前 64 47.64±7.63術(shù)后 64 85.92±11.23 t 22.556 P 0.000

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 64例患者中2例患者出現(xiàn)下肢腫脹，1例患者出現(xiàn)下肢麻木，1例患者出現(xiàn)輕度跛行，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓、假體周圍關(guān)節(jié)感染等問題，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（4/64）。

3 討論

成人DDH屬于骨關(guān)節(jié)畸形的一種，發(fā)病機(jī)制尚未明確，但可能與遺傳、髖臼發(fā)育不良等原因存在較大關(guān)系[6]。DDH包括軟骨、骨、軟組織結(jié)構(gòu)等部位的結(jié)構(gòu)及形態(tài)異常，會(huì)出現(xiàn)骨性髖臼過淺問題，進(jìn)而增加髖關(guān)節(jié)應(yīng)力，引起關(guān)節(jié)損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等問題的出現(xiàn)，若不能及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)導(dǎo)致DDH最終形成骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)脫位等問題，嚴(yán)重影響患者正常生活[7-8]。因此，應(yīng)積極采用科學(xué)的治療方法，預(yù)防病情的惡化。

THA是臨床較為常用的手術(shù)方法，主要用于骨性關(guān)節(jié)炎、骨折等疾病的治療，能夠有效解決關(guān)節(jié)畸形等問題，有利于疼痛等癥狀的緩解及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但若將其應(yīng)用于DDH患者的治療中，由于DDH患者髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)異常，周圍軟組織已發(fā)生病理性變化，容易增加植骨難度，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不建議單獨(dú)使用[9-10]。髖臼結(jié)構(gòu)性植骨聯(lián)合THA治療具有操作簡單的優(yōu)勢，不僅能夠通過安置假體的方式恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，還可避免大塊結(jié)構(gòu)性植骨，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防術(shù)后神經(jīng)損傷及神經(jīng)麻痹的發(fā)生，加之于真臼內(nèi)對(duì)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心實(shí)施重建，能夠促進(jìn)外展肌功能的改善，使髖關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力降低，進(jìn)而避免假體松動(dòng)的發(fā)生，預(yù)防非生理因素導(dǎo)致的假體磨損[11-12]。此外，該手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中并不會(huì)造成大量出血，多數(shù)患者術(shù)后引流量均在合理范圍內(nèi)，不會(huì)對(duì)患者造成較大的損傷[13]。本研究中，患者手術(shù)時(shí)間在120-180min，平均手術(shù)時(shí)間（150.46±18.37）min，術(shù)中出血量在305-865mL，平均術(shù)中出血量（580.43±105.34）mL，術(shù)后引流量為285-755mL，平均術(shù)后引流量（450.78±101.42）mL。

本研究結(jié)果顯示，在雙下肢長度差上，術(shù)后與術(shù)前比較明顯更短，在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度上，術(shù)后與術(shù)前比較明顯更大。究其原因，在高脫位THA中，對(duì)相對(duì)正常的解剖學(xué)旋轉(zhuǎn)中心實(shí)施重建后，會(huì)導(dǎo)致肢體過度延長的問題出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)位難度加大，而本研究通過實(shí)施股骨轉(zhuǎn)子下短縮截骨術(shù)，則可預(yù)防肢體過度延長問題的發(fā)生，避免肢體不等長問題的發(fā)生，有利于患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，在Harris評(píng)分上，術(shù)后與術(shù)前比較明顯更高。究其原因，髖臼結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)中需徹底打磨髖臼骨床、股骨頭植骨塊、軟骨下硬化骨等部位，能夠有效促進(jìn)骨床粗糙度的提升，髖臼假體輕度向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，使重心力矩有所減少，促進(jìn)髖臼假體頂部覆蓋的增加，避免植骨面積減少，有利于提高臼杯放置的安全性及穩(wěn)定[16-17]；術(shù)中填充自體骨顆粒能夠使臼頂植骨塊與骨床之間的間隙縮小，促進(jìn)骨床與植骨塊貼合度的提高，加快植骨塊愈合，進(jìn)一步促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[18]。此外，本研究64例患者中有2例患者出現(xiàn)下肢腫脹，1例患者出現(xiàn)下肢麻木，1例患者出現(xiàn)輕度跛行，均未出現(xiàn)脫位、下肢靜脈血栓、假體周圍關(guān)節(jié)感染等問題，充分說明THA不僅能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)正常旋轉(zhuǎn)重心高度的恢復(fù)，還可通過內(nèi)移臼杯的方式，使骨性覆蓋增加，促進(jìn)臼杯初始穩(wěn)定性的提高，促進(jìn)長期生物學(xué)固定面積的擴(kuò)大，避免假體出現(xiàn)磨損問題，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

綜上所述，成人DDH患者給予髖臼結(jié)構(gòu)性植骨聯(lián)合THA治療的手術(shù)效果較好，能夠縮短雙下肢長度差，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善髖關(guān)節(jié)功能及預(yù)后，值得推廣。