CACA胃癌整合診治指南（精簡版）

中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會

據(jù)全球最新數(shù)據(jù)表明，胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，新增108.9萬例；死亡率居第4位，新增死亡76.9萬例[1]。在中國，2020年其發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，存在性別、年齡及地區(qū)差異[2]。中國胃癌5年生存率逐年上升，2000年至2004年、2005年至2009年和2010年至2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)分別為30.2%、33.2%和35.9%[3]。中國抗癌協(xié)會（CACA）胃癌專業(yè)委員會邀請胃癌領(lǐng)域多學(xué)科專家共同制定了《CACA胃癌整合診治指南》，從“防-篩-診-治-康”全方位、全流程的指導(dǎo)胃癌防治工作。

1 預(yù)防與篩查

胃癌的預(yù)防主要遵循三級預(yù)防原則，一級預(yù)防為病因?qū)W預(yù)防及不良生活方式干預(yù)以降低發(fā)病率，根除幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是最有效的一級預(yù)防策略。二級預(yù)防則通過有效篩查手段、早期發(fā)現(xiàn)以降低病死率。三級預(yù)防即規(guī)范化治療與康復(fù)管理以降低胃癌復(fù)發(fā)率，提高生存質(zhì)量及生存率[4]。其中病因?qū)W預(yù)防尤為關(guān)鍵。高鹽飲食、吸煙飲酒、肥胖等生活方式，Hp、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染、胃腸微生物群及理化因素的職業(yè)暴露等均會增加胃癌發(fā)生風(fēng)險。遺傳因素亦起重要作用，可分為聚集性家族遺傳和散發(fā)性人群遺傳。此外，伴有癌前病變的癌前疾病者的胃癌風(fēng)險顯著升高。

中國將胃癌高風(fēng)險人群定義為年齡 ≥40歲且符合下述任意一項者：1）高發(fā)地區(qū)人群；2）Hp感染者；3）既往患有癌前疾?。?）胃癌患者一級親屬；5）存在其他環(huán)境風(fēng)險因素[5]。此外，應(yīng)注重對遺傳性胃癌風(fēng)險人群的篩查。目前指南采納胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）結(jié)合Hp檢測并聯(lián)合胃鏡精查作為篩查方案，并推薦新型篩查評分系統(tǒng)與篩查流程。

2 診斷

胃癌的診斷包括血清學(xué)檢查、內(nèi)鏡診斷、影像學(xué)檢查與診斷、腹腔鏡診斷與分期以及病理診斷。

血清學(xué)檢查包括PG1、PG2、PG1/PG2、胃泌素-17（G-17）及腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199、AFP、CA724、CA125，聯(lián)合檢測可提高診斷靈敏度和特異度。

內(nèi)鏡診斷推薦基于微血管微表面（vessels plus surface，VS）理論的放大內(nèi)鏡診斷流程，必要時聯(lián)合染色內(nèi)鏡，提高診斷準(zhǔn)確率[6]。超聲內(nèi)鏡可反映胃壁浸潤程度，可作為cT分期的首選手段，也可輔助評估N分期。早期癌內(nèi)鏡下分型推薦2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)[7]。進展期胃癌采用Borrmann分型。內(nèi)鏡下可疑病灶應(yīng)多點取材，標(biāo)本足夠大，足夠深。術(shù)前需對早期癌進行詳細評估，必要時組織多學(xué)科整合診療（multidisciplinary team to holistic integrative medicine，MDT to HIM）制定個體化方案。

在影像學(xué)檢查與診斷中，腹盆增強CT是胃癌分期首選的檢查方法，可判斷淋巴結(jié)，肝臟及腹膜轉(zhuǎn)移情況。進展期胃癌常規(guī)行胸部CT或增強CT，排除肺及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI可作為CT增強掃描禁忌或懷疑肝轉(zhuǎn)移時補充檢查。PET-CT可輔助遠處轉(zhuǎn)移病灶的評價。X線造影可輔助判斷食管受侵范圍。MRI擴散加權(quán)成像等功能影像學(xué)手段可輔助療效評價。影像報告應(yīng)包括原發(fā)病灶、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等詳細內(nèi)容，存在爭議時提交 MDT to HIM討論。

腹腔鏡探查及術(shù)中腹腔灌洗細胞學(xué)檢測可評估腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和程度[8]。適應(yīng)證為CT懷疑腹膜轉(zhuǎn)移；擬行新輔助治療，腫瘤分期較晚（cT3～4或N+）者。禁忌證為嚴重腹腔黏連等無法接受腹腔鏡手術(shù)或不能耐受麻醉及CO2氣腹者。腹水或腹腔灌洗液細胞學(xué)檢查是目前診斷腹腔內(nèi)游離癌細胞的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。

胃癌病理診斷應(yīng)依據(jù)不同標(biāo)本類型規(guī)范取材，記錄腫瘤部位、大小、數(shù)目、大體分型、浸潤深度、切緣距離、黏膜與漿膜面改變等[10]。確保淋巴結(jié)檢取的數(shù)目（至少16枚，30枚最佳），并根據(jù)局部解剖分組送檢。根據(jù)胃癌的大體分型不同可分為早期胃癌（early gastric cancer，EGC）和進展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）。EGC分為普通型與特殊型，其中特殊類型EGC包括淺表擴散性、微小胃癌（直徑≤0.5 cm）和小胃癌（直徑為0.5～1.0 cm）。AGC采用Borrmann分型：1型（結(jié)節(jié)隆起型）、2型（局限潰瘍型）、3型（浸潤潰瘍型）、4型（彌漫浸潤型，革囊胃），可反映浸潤生長能力和方向。此外，建議使用世界衛(wèi)生組織（WHO）消化系統(tǒng)腫瘤和Laurén分型對胃癌進行組織學(xué)分類，包括采用高分化（G1）、中分化（G2）和低分化/未分化（G3）作為組織學(xué)分級。胃癌分期采用第8版美國癌癥聯(lián)合會/國際抗癌聯(lián)盟（AJCC/UICC）分期，包括臨床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新輔助治療后病理分期（ypTNM）。食管-胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）推薦采用Siewert分型和第8版AJCC/UICC分期，同時記錄腫瘤中心距食管胃結(jié)合部的距離[11]。

不同類型的胃癌或不同的治療方式對胃癌分子病理檢測要求不同[12]：胃癌伴淋巴樣間質(zhì)推薦檢測高微衛(wèi)星不穩(wěn)定或錯配修復(fù)功能缺陷；肝樣腺癌和伴腸母細胞分化的胃腺癌應(yīng)檢測HepPar.1、AFP、GPC3、SALL4、Claudin 6、CK19和CDX2；胃大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌或小細胞癌推薦檢測Syn、CgA、CD56 和Ki-67；遺傳性彌漫性胃癌檢測E-cadherin和CDH1。HER-2是胃癌靶向治療經(jīng)典靶點，免疫組組織化學(xué)法是檢測首選方法，而VEGFR2、EGFR和MET等在胃癌臨床價值尚需驗證。近年來，基于免疫檢查點抑制劑的免疫治療發(fā)展迅速，本指南推薦陽性評分法評估PD-L1表達[13]，免疫組組織化學(xué)法聯(lián)合PCR評估微衛(wèi)星狀態(tài)（microsatellite instability, MSI），基因測序檢測高突變負荷（tumor mutational burden，TMB）；由于EBV相關(guān)胃癌是免疫治療獲益人群，推薦原位雜交EBER進行診斷。此外，部分患者建議二代測序（next generation sequencing，NGS）指導(dǎo)治療。

3 治療

3.1 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療適用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極低的EGC，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）。絕對適應(yīng)證：1）無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)；2）病灶大小≤3 cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）；3）胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）。擴大適應(yīng)證：病灶大小≤2 cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）。對不符合上述適應(yīng)證，但手術(shù)風(fēng)險較大，可將內(nèi)鏡切除作為相對適應(yīng)證，應(yīng)注意腫瘤殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。禁忌證：1）存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2）腫瘤侵犯固有肌層；3）不可耐受內(nèi)鏡下切除[14]。內(nèi)鏡切除后局部復(fù)發(fā)者行內(nèi)鏡二次切除尚存爭議。內(nèi)鏡下切除的根治度由局部切除程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性決定，推薦采用eCura系統(tǒng)進行評價。eCuraA及eCuraB者定期隨訪即可。而eCuraC-1發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險低，可選擇再行ESD或追加外科切除；當(dāng)出現(xiàn)在黏膜下浸潤部分或斷端陽性時，應(yīng)追加外科切除。對于eCuraC-2者原則上應(yīng)追加外科切除[15]。

3.2 手術(shù)

外科手術(shù)是胃癌治療的重要組成部分，首先要保證足夠的切除范圍。EGC手術(shù)應(yīng)保證切緣距腫瘤邊緣≥2 cm；當(dāng)腫瘤邊界不清時，推薦術(shù)前鈦夾定位和術(shù)中冰凍病理檢查，以確保切緣陰性。局限性AGC切緣距病灶≥3 cm，浸潤性AGC切緣距病灶應(yīng)≥5 cm。若食管或幽門受侵，術(shù)中冰凍檢查切緣陰性保證R0切除即可。對cT1N0M0者，根據(jù)腫瘤部位可考慮縮小或功能保留胃切除術(shù)式。AEG推薦行全胃或近側(cè)胃切除術(shù)[16]。腫瘤侵犯周圍器官者，在保證R0切除后可行聯(lián)合臟器切除術(shù)。不推薦對于AGC常規(guī)行網(wǎng)膜囊切除[17]。

淋巴結(jié)清掃和消化道重建亦是胃癌手術(shù)關(guān)鍵。EGC淋巴結(jié)清掃原則如下：1）D1：適用于cT1aN0但不符合EMR/ESD適應(yīng)證，或cT1bN0期分化型且癌灶直徑≤1.5 cm；2）D1+：適用于不符合D1淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證的cT1N0；3）D2：適用于懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的cT1者。目前，對局部AGC行D2淋巴結(jié)清掃已達成共識，依據(jù)胃切除范圍確定清掃范圍。對D2清掃范圍以外轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高的淋巴結(jié)，可選擇性進行擴大清掃（D2+/D3）：1）直徑＜4 cm的小彎側(cè)AGC，可不行No.10淋巴結(jié)清掃；腫瘤位于大彎側(cè)或直徑＞6 cm、cT3/4的胃中上部癌，推薦行No.10淋巴結(jié)清掃[18]。2）侵犯十二指腸時建議新輔助治療后行D2+No.13清掃。3）對有No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的遠端AGC或No.14v淋巴結(jié)腫大者，可行D2+No.14v清掃[19]。4）預(yù)防性No.16淋巴結(jié)清掃不能提高遠期生存，新輔助化療后可行D2+主動脈旁淋巴結(jié)清掃（para-aortic lymph node dissection，PAND）[20]。消化道重建方式與術(shù)式及分期有關(guān)，對惡性程度較低、分期偏早的AGC，在保證消化道連續(xù)性同時，兼顧其生理功能；對惡性程度較高、分期偏晚或易復(fù)發(fā)者，重建方式宜簡不宜繁[21]。

根據(jù)腫瘤的位置及分期的不同，手術(shù)方式亦不同。對適合遠端胃大部切除的AGC，可適當(dāng)開展腹腔鏡及機器人手術(shù)。其適應(yīng)證：1）探查及分期；2）術(shù)前分期為Ⅰ、Ⅱ期；3）晚期短路手術(shù)。禁忌證：1）腫瘤廣泛浸潤周圍組織；2）急診手術(shù)；3）有嚴重基礎(chǔ)疾??；4）凝血功能障礙；5）妊娠期；6）不能耐受CO2氣腹。機器人手術(shù)應(yīng)持謹慎態(tài)度，適應(yīng)證和禁忌證參考腹腔鏡手術(shù)[22]。對中部1/3且腫瘤遠端距幽門管＞4 cm的cT1N0胃癌或胃良性疾病可行保留幽門的胃切除術(shù)（pyloruspreserving gastrectomy，PPG），無需行清掃No. 6i淋巴結(jié)[23]。但腹腔鏡下PPG尚存爭議。關(guān)于節(jié)段胃切除、局部切除等術(shù)式，本指南暫不推薦。

對于殘胃癌（gastric stump cancer，GSC），早期不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行ESD。進展期GSC應(yīng)行殘胃全切除、聯(lián)合切除受侵臟器，同時清掃首次手術(shù)未予清掃的區(qū)域淋巴結(jié)。Billroth Ⅱ式手術(shù)空腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)予重點清掃[24]。對進展期GSC不能R0切除者，先行新輔助放化療，再行手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)同原發(fā)AGC。對不可切除GSC但有癥狀者，可行姑息性切除、短路手術(shù)、支架或空腸營養(yǎng)管置入等。對不可切除GSC的無癥狀者，可經(jīng)MDT to HIM討論，行全身藥物治療為主的整合治療。術(shù)者應(yīng)注意GSC特有的側(cè)支淋巴循環(huán)路徑，及與周圍組織粘連，制定合理預(yù)案[25]。

EGJ的手術(shù)方式及路徑主要依據(jù)其Siewert分型[26]，Ⅰ型優(yōu)先選擇右胸路徑；Ⅱ型手術(shù)路徑目前尚存爭議，建議食管受累距離＜3 cm者，首選經(jīng)腹膈肌食管裂孔路徑，受累距離≥3 cm者選擇經(jīng)右胸路徑；Ⅲ型則優(yōu)先選擇經(jīng)腹膈肌食管裂孔路徑。Ⅰ型首選經(jīng)胸食管切除加近端胃大部分切除，也適用于部分Ⅱ型；Ⅱ、Ⅲ型中長徑＞4 cm建議行全胃切除術(shù)；而長徑≤4 cm可行經(jīng)腹近端胃大部切除術(shù)。重建方式根據(jù)切除范圍決定。關(guān)于食管切緣與腫瘤上緣的距離，I型和食管受累≥3 cm的Ⅱ型，建議食管切緣距離≥5 cm；Ⅲ型和食管受累＜3 cm的Ⅱ型，推薦食管切緣距離≥2 cm，并建議術(shù)中冰凍證實切緣陰性。淋巴結(jié)清掃規(guī)范為：I型參照中下段食管癌，行徹底上、中、下縱隔淋巴結(jié)清掃及No.1、2、3a、7、19、20腹區(qū)淋巴結(jié)清掃；Ⅲ型參照胃癌應(yīng)行下段食管旁淋巴結(jié)（No.19、20）清掃；Ⅱ型尚存爭議，建議清掃下縱隔淋巴結(jié)[27]。Ⅱ、Ⅲ型需行D2淋巴結(jié)清掃，若cT1N0且腫瘤長徑＜4 cm，可考慮選擇行D1/D1+淋巴結(jié)清掃[28]。

非根治手術(shù)治療包括姑息手術(shù)及減瘤手術(shù)。姑息手術(shù)旨在處理嚴重并發(fā)癥，緩解癥狀和改善生存質(zhì)量。減瘤手術(shù)則以減少腫瘤負荷、延遲癥狀出現(xiàn)為目的，但其改善預(yù)后的臨床證據(jù)并不充分。

3.3 藥物治療

胃癌的藥物治療分為輔助、新輔助、轉(zhuǎn)化、晚期治療。輔助化療適于D2根治術(shù)后分期為Ⅱ期及Ⅲ期者，推薦氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類方案[29-30]，并在6個月內(nèi)完成。不可耐受聯(lián)合方案者，可口服氟尿嘧啶類單藥，不宜超過1年。對未達到D2或R0切除者，推薦術(shù)后放化療或MDT to HIM[31]。輔助化療建議始于術(shù)后4周，化療期間合理調(diào)整劑量。聯(lián)合化療不可耐受的患者可以減量或調(diào)整為單藥，盡量保證治療周期。Ⅰa期術(shù)后不推薦輔助化療，Ⅰb期術(shù)后是否需輔助化療尚無充分證據(jù)。Ⅱ期推薦方案為S-1單藥（口服至術(shù)后1年），或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑[32-33]。對cT4a/N+M0或cT4b/N×M0局部AGC，D2根治術(shù)后8個周期的奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧（SOX）方案非劣于奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱（XELOX）方案[34]。DS序貫S-1較S-1單藥進一步改善了Ⅲ期AGC生存。

對于明確無遠處轉(zhuǎn)移的局部AEG（cT3-4a/N+），推薦新輔助化療。方案包括氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類或多西他賽方案，多西他賽、奧沙利鉑、氟尿嘧啶（FLOT）三藥聯(lián)合方案[35-36]。對AEG推薦新輔助放化療。對于cT4bNanyM0，Ⅳa期建議MDT to HIM討論制訂個體化治療方案。新輔助化療周期數(shù)一般不超過3個月?；熀髴?yīng)及時評估療效、不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。靶向及免疫治療在新輔助治療中均處于臨床研究階段，目前不推薦作為圍術(shù)期治療選擇[37]。

對于難以實行R0手術(shù)的晚期病例，可通過轉(zhuǎn)化治療提高生存率。指南推薦轉(zhuǎn)化治療Yoshida分型對Ⅳ期胃癌進行臨床分類[38]。對胃癌合并腹膜轉(zhuǎn)移者，紫杉醇為主的三藥化療是轉(zhuǎn)化治療的基礎(chǔ)[39-40]。P0CY1者，采用腹腔內(nèi)與全身性聯(lián)合新輔助化療（neoadjuvant intraperitoneal and systemic chemotherapy，NIPS）或腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）方案，在CY1轉(zhuǎn)陰后行R0手術(shù)可明顯延長生存期。P1CY0/1、腹腔鏡探查腹膜癌指數(shù)（peritoneal cancer index，PCI）≤12的患者，積極采用NIPS；治療后PCI＜6者，切除原發(fā)病灶并行腫瘤細胞減滅術(shù)聯(lián)合HIPEC；對轉(zhuǎn)化無效者，給予姑息性化療或最佳支持治療。腹腔鏡探查PCI＞12的患者，應(yīng)在MDT to HIM基礎(chǔ)上采取整合治療方案。對CY1等腹膜轉(zhuǎn)移高危者給予預(yù)防性區(qū)域HIPEC，可降低腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，但長期療效仍有待驗證[41-42]。對胃癌合并肝轉(zhuǎn)移者，推薦術(shù)前選用紫杉醇為主的三藥靜脈化療方案，亦可經(jīng)肝動脈灌注化療、射頻消融或肝動脈栓塞等多途徑整合治療，R0切除術(shù)后予以全身性治療。肝切除適應(yīng)證：1）同時/異時性肝轉(zhuǎn)移，無腹膜或其他遠處轉(zhuǎn)移等；2）肝轉(zhuǎn)移病灶切除后可保留足夠肝功能；3）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶≤3處，最大病灶≤4 cm，局限于一側(cè)肝葉且未累及大血管。對胃癌合并腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，不伴其他非治愈性因素時，采取SOX或多西他賽、順鉑、替吉奧聯(lián)合化療（DCS方案）和D2+PAND為主的轉(zhuǎn)化治療，預(yù)期可使生存獲益，但需全程MDT to HIM討論[43-44]。

晚期治療又分為一線治療和二線及后線治療。一線治療適用于不可切除或合并遠處轉(zhuǎn)移，未接受系統(tǒng)性治療的胃癌。因化療聯(lián)合曲妥珠單抗可有效延長HER-2陽性者生存，指南推薦晚期HER-2陽性者一線使用曲妥珠單抗聯(lián)合化療[45-46]；PD-L1綜合陽性評分（combined positive score，CPS）≥5分者一線使用化療聯(lián)合PD-1抑制劑免疫治療[13,47]；無相關(guān)分子標(biāo)志物者一線使用氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類和（或）紫杉醇類藥物。晚期胃癌標(biāo)準(zhǔn)治療時間 4～6個月，取得疾病控制后在MDT to HIM指導(dǎo)下可轉(zhuǎn)行局部治療。當(dāng)存在根治性切除可能時，可進行三藥聯(lián)合化療方案，但不良反應(yīng)發(fā)生率也相應(yīng)增加。對老年、體弱者可減至原劑量60%，減量后的兩藥治療方案仍優(yōu)于單藥治療。

晚期二線及后線治療適用于初始化療后出現(xiàn)疾病進展者。HER-2陽性者不推薦續(xù)用抗HER-2治療，建議再活檢明確HER-2狀態(tài)；微衛(wèi)星不穩(wěn)定者可用PD-1抑制劑治療，其中對高TMB、存在轉(zhuǎn)化治療機會或單藥免疫治療效果欠佳者可用聯(lián)合免疫治療，推薦參加臨床研究[48-49]。部分高微衛(wèi)星不穩(wěn)定但TMB不高者需謹慎使用免疫治療；部分患者存在微衛(wèi)星穩(wěn)定但TMB-H，對免疫治療效果較為敏感，應(yīng)重視相關(guān)分子檢測結(jié)果。無相關(guān)分子標(biāo)志物陽性者可行二線化療，聯(lián)合抗血管生成藥物；后線治療可試用阿帕替尼、TAS-102以及免疫檢查點抑制劑治療。應(yīng)積極推薦胃癌患者參加臨床研究。一線含鉑類方案失敗的后續(xù)治療可用伊立替康或紫杉醇、白蛋白紫杉醇、多西他賽單藥治療。建議在接受伊立替康治療前完善UGT1A1篩查[50-51]。

3.4 放療

放療在胃癌的治療中占據(jù)不可分割的地位，其中新輔助放療可顯著提高腫瘤降期率、R0切除率并改善生存時間且不顯著增加手術(shù)并發(fā)癥[52]。行放療須有明確的治療指征：1）術(shù)前放療：①可切除或潛在可切除的局部晚期胃癌；②T3/T4和（或）局部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移。2）術(shù)后放療：①無遠處轉(zhuǎn)移；②＜D2手術(shù)且pT3/4和（或）N+；③R1或R2手術(shù)切除術(shù)后。3）姑息減癥放療：遠處轉(zhuǎn)移者為緩解癥狀。4）局部復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)部位不能手術(shù)且既往未接受過放療者，可行化放療后6～8周評價療效，爭取再次手術(shù)。相較于其他形式，調(diào)強放療（容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療、螺旋斷層調(diào)強放療等）更具優(yōu)勢。術(shù)前放療臨床靶區(qū)包括原發(fā)病灶、陽性淋巴結(jié)及高危淋巴結(jié)引流區(qū)。術(shù)后放療靶區(qū)應(yīng)結(jié)合原發(fā)病灶部位、切除清掃范圍、消化道重建方式以及術(shù)后病理情況。姑息治療的病例可僅照射原發(fā)病灶及引起癥狀的轉(zhuǎn)移病灶。放療同步化療時，化療為氟尿嘧啶類藥物，可選擇口服或靜脈給藥。

3.5 特殊類型胃癌

此外，一些特殊類型的胃癌根據(jù)其特點有不同的治療方式。胃低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）確診時多為中晚期，預(yù)后差。局限性NEC首選根治性切除?；熓切g(shù)后或無法手術(shù)者治療的重要方法，但尚無統(tǒng)一的化療方案。足葉乙甙聯(lián)合順鉑（EP方案）臨床使用較多。胃肝樣腺癌（hepatoid adenocarcinoma，HAS）具有肝細胞癌樣分化特征，80%HAS者血清AFP顯著增高。即使伴有肝轉(zhuǎn)移，R0切除仍是延長生存時間的最佳手段?；熜杓骖櫸赴┖透伟╇p重特點，一般采用全身化療結(jié)合局部介入化療，可嘗試PD-1抑制劑等免疫治療。80%以上胃淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like gastric carcinoma，LELGC）病例與EBV感染有關(guān)。LELGC界限清楚、臨床分期較早，采取手術(shù)切除輔以常規(guī)化療方案，預(yù)后均明顯好于胃腺癌。遺傳性彌漫性胃癌（hereditary diffuse gastric cancer，HDGC）主要與CDH1基因胚系突變有關(guān)，其分化程度低，多灶性分布，局部切除后易殘留復(fù)發(fā)，推薦行全胃切除輔以術(shù)后化療。Borrmann 4型胃癌具有獨特的生長方式和病理特點，腫瘤向全胃腔浸潤擴散，更易發(fā)生淋巴結(jié)和腹膜轉(zhuǎn)移。新輔助化療并不能改善患者生存，根治度是最重要預(yù)后因素，因此D2手術(shù)仍是提高Borrmann 4型患者生存的主要手段。

4 康復(fù)

隨訪是胃癌康復(fù)治療的重要環(huán)節(jié)，確定隨訪的時間及內(nèi)容十分關(guān)鍵。對于EGC根治術(shù)后前3年每6個月1次；3～5年每年1次。對于AGC根治術(shù)后及不可切除姑息性治療：前2年每3個月1次；3～5年每6個月1次；5年后每年1次。對于Ⅳ期、復(fù)發(fā)、癥狀惡化者應(yīng)3個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：病史問診、血常規(guī)、生化、Hp檢測、CEA及CA19-9，每次均需檢查。而胸、腹、骨盆增強CT或/和超聲檢查在EGC R0術(shù)后1年內(nèi)每6個月檢查1次，第2～5年內(nèi)每年檢查1次。對于AGC根治術(shù)后及不可切除姑息性治療后，前2年每6～12個月檢查1次。內(nèi)鏡檢查在術(shù)后第1、3、5年各1次[53]。

除了隨訪，營養(yǎng)評估與治療也是胃癌康復(fù)治療的重點?；颊呷朐簳r推薦基于PG-SGA量表的營養(yǎng)評估，并常規(guī)記錄三級診斷，即營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估與綜合評價[54]。實施營養(yǎng)治療應(yīng)遵循五階梯原則，首選營養(yǎng)教育，次選腸內(nèi)（enteral nutrition，EN）、腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）；首選EN，后選PN；首選口服，后選管飼[55]。推薦術(shù)前營養(yǎng)治療5～7天，術(shù)后至少繼續(xù)7天，甚至終身口服營養(yǎng)補充。擬手術(shù)者預(yù)計圍手術(shù)期將有7天以上不能攝食時，或?qū)嶋H攝入量不足推薦攝入量60%且超過10天，應(yīng)積極予EN。具備下列情況之一者應(yīng)推遲手術(shù)而行術(shù)前EN：1）6個月內(nèi)體質(zhì)量丟失＞10%；2）BMI＜18.5；3）患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PGSGA）C級，4）無肝腎功能障礙但白蛋白＜30 g/L[56]。

中醫(yī)中藥治療也可促進胃癌康復(fù)治療，其根本原則為扶正抗癌。在辨病與辨證結(jié)合基礎(chǔ)上，對輔助手術(shù)和化療者，重建中氣，培本扶正；對中晚期帶瘤生存者，重建中氣，兼顧祛邪和對癥治療。條件具備者可參與太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)等柔緩活動，必要時可采用推拿按摩與針灸等療法輔助治療。同時患者的心理康復(fù)也不可或缺，主要包括藥物治療和心理治療。藥物治療中應(yīng)首先糾正病因，具體包括癌癥本身或抗癌治療后造成的生理指標(biāo)異常。若當(dāng)前抗癌治療效果較好不宜停用，同時考慮專門治療心境或精神癥狀，認知行為治療等心理干預(yù)手段，在藥物治療時應(yīng)考慮與化療藥的相互作用，謹慎選擇。對于心理治療，推薦全病程提供支持性心理干預(yù)，并與教育性干預(yù)相整合，以獲更好療效。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)體系的完善，提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，通過建立MDT to HIM管理團隊，共同制訂個性化方案，快速安全促進術(shù)后康復(fù)[57]。ERAS主要優(yōu)化圍術(shù)期處理并包括：1）多模式止痛方案，避免或減少阿片類止痛劑使用；2）避免或減少鼻胃管使用；3）術(shù)后早期下床活動；4）術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進食、飲水；5）避免過多或過少靜脈輸液等[58-59]。

中國胃癌規(guī)范化診療之路任重道遠，本文對《CACA胃癌整合診治指南》的主要內(nèi)容予以精要概述，對胃癌的預(yù)防與篩查、診斷、治療、康復(fù)四個方面進行了系統(tǒng)總結(jié)。本指南的發(fā)布與推廣為進一步推進我國胃癌早篩早診的實施和規(guī)范化診療水平的提升，提高胃癌患者的生存率和治愈率具有重要意義。

指南編委會

主編：

徐惠綿 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

副主編：

梁 寒 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

沈 琳 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

何裕隆 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

陳 凜 中國人民解放軍總醫(yī)院

王振寧 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

編委（按姓氏筆畫排序）：

巴 一 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

蔡建春 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

曹 暉 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

陳路川 福建省腫瘤醫(yī)院

陳小兵 河南省腫瘤醫(yī)院

程向東 中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

鄧靖宇 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

房學(xué)東 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院

高麗華 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

龔建平 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

胡建昆 四川大學(xué)華西醫(yī)院

胡 祥 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

黃昌明 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

黃 華 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

季加孚 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

江志偉 解放軍南京總醫(yī)院

金 晶 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

李國立 解放軍南京總醫(yī)院

李國新 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

李 進 上海同濟大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院

李 凱 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

李樂平 山東省省立醫(yī)院

李子禹 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

梁 軍 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

劉炳亞 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

劉鳳林 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

劉天舒 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

劉 屹 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉云鵬 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

盧瑗瑗 第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院

聶勇戰(zhàn) 第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院

潘凱楓 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

曲晶磊 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

曲秀娟 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

石漢平 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

孫明軍 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

孫益紅 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

所 劍 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

湯艷清 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

唐 磊 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

田艷濤 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

王亞農(nóng) 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

吳 齊 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

辛 彥 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

熊 斌 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

徐建明 中國人民解放軍307醫(yī)院

徐瑞華 中山大學(xué)腫瘤防治中心

徐澤寬 江蘇省人民醫(yī)院

薛英威 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

燕 敏 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

應(yīng)杰兒 中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

于健春 北京協(xié)和醫(yī)院

于 睿 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

于穎彥 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

余佩武 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院

袁 媛 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

張 俊 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

張小田 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

張艷橋 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

張忠濤 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

章 真 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

趙永亮 中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院

周愛萍 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

周巖冰 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

周志偉 中山大學(xué)腫瘤防治中心

朱甲明 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

朱正綱 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

精簡版指南撰寫專家：

李 凱 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

審校組：

朱 志 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉福囝 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

高梓茗 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

郭曉玉 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院