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    高瞻教授治療前列腺癌根治術后尿失禁經(jīng)驗

    2022-12-12 06:39:57王建文邵魁卿丁家森陳豪特
    中國醫(yī)藥導報 2022年18期
    關鍵詞:小便脾虛健脾

    王 忠 王建文 邵魁卿 李 奇 丁家森 陳豪特 高 瞻

    1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院泌尿外科,北京 100091;2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科,北京 100043

    前列腺癌根治術(radical prostatectomy,RP)后尿失禁是局限性前列腺癌患者行RP 后的常見并發(fā)癥[1],發(fā)病率在6%~20%[2],嚴重影響患者的日常生活、社交和工作,同時給患者帶來巨大的心理負擔[3]。雖然部分患者在RP 后1 年內(nèi)尿失禁會自愈或減輕,但仍有16.2%的患者在RP 后1 年存在嚴重的尿失禁[4]。目前,治療方法主要有盆底肌肉功能鍛煉[5]、口服西藥治療[6]、手術治療[7]、中醫(yī)藥治療[8]等。但盆底肌功能鍛煉治療周期長且療效有限[9],口服抗膽堿藥物易發(fā)生不良反應[10],人工尿道括約肌置入術作為“金標準”療效確切,卻存在早期無法手術、術后感染、機械故障等不足,再手術率較高[11]。中醫(yī)通過辨證論治,可有效改善患者尿失禁,提高其生活質(zhì)量[12-13]。

    高瞻教授,中國中醫(yī)科學院博士生導師,從事尿失禁臨床診療工作20 余年,對RP 后尿失禁有豐富的診療經(jīng)驗,臨證時謹守病機,有方有守,療效顯著。筆者有幸隨診左右,獲益良多,現(xiàn)對高瞻教授治療RP后尿失禁的經(jīng)驗做簡要的整理和總結,以饗同道。

    1 RP 術后尿失禁概述

    RP 術后尿失禁為現(xiàn)代手術后相關并發(fā)癥,發(fā)病機制復雜,臨床表現(xiàn)為壓力性尿失禁者居多[14],通?;颊咝g后表現(xiàn)為平臥、站立或咳嗽、運動時尿液不自主地漏出,同時常伴隨疲乏、納差、自汗、夜尿頻多等。既往的文獻研究發(fā)現(xiàn),高齡、肥胖、大體積前列腺、較短的膜部尿道、術中神經(jīng)血管束受損等是本病的危險因素[15]?,F(xiàn)代醫(yī)學研究認為尿道外括約肌受損或功能失調(diào)是發(fā)病的主要原因,具體機制可能是術中尿道外括約肌、神經(jīng)或相關韌帶受到損傷及手術導致功能尿道變短[16]。也有研究表明,術中損傷支配膀胱的神經(jīng)導致逼尿肌過度活動亦會導致RP 后尿失禁[17]。臨床中通過病史收集、體格檢查、B 超殘余尿和尿墊試驗等可初步診斷RP 后尿失禁。非手術治療為首選的治療方式,主要包括調(diào)整生活方式、盆底肌鍛煉、口服藥物治療,聯(lián)合治療可增加療效,若6~12 個月非手術治療仍無效,可選擇手術治療。西醫(yī)治療具有一定的療效,但仍存在藥物不良反應、手術并發(fā)癥等不足。因此,進一步探索RP 后尿失禁發(fā)病機制及安全有效的治療方法是當前研究的主要任務。

    2 RP 術后尿失禁病因病機

    RP 術后尿失禁在中醫(yī)學中沒有一個特定的疾病與之對應,但本病臨床表現(xiàn)與“小便不禁”“遺溺”等病證相符[18],基于古今醫(yī)家對尿失禁的認識,認為RP后尿失禁的病機為膀胱失約,與脾、腎等臟腑虧虛密切相關[18-20]。治療上多從補中益氣、補腎固澀等角度論治。

    在此基礎上,高瞻教授結合患者術后生理、病理變化提出年老體衰、癌瘤耗損是RP 后尿失禁的發(fā)病基礎,手術損傷及術中產(chǎn)生的熱、瘀之邪是RP 后尿失禁的致病條件。本病的病位在膀胱,病性以虛為主,虛實夾雜。病機為脾腎虧虛、瘀熱互結共同導致膀胱失約,而出現(xiàn)小便失禁。

    2.1 脾腎虧虛為本

    高瞻教授認為腎為主水之臟,脾為水液代謝之樞紐,脾腎虧虛則水液代謝障礙,出現(xiàn)水腫、尿失禁等病理表現(xiàn)。RP 后尿失禁患者多為腎虛導致的脾虛,最終發(fā)展為脾腎兩虛,膀胱失約,水液無制而小便不禁。RP 后尿失禁患者多為老年男性,《素問·上古天真論》云:“男子七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極。腎臟衰是老年男性的生理特點,加之癌病傷津耗氣,手術進一步損傷人體正氣,最終導致患者正氣虛弱,腎氣衰竭,腎失攝納,小便不禁?!盵21]《素問·痹論》提出:“淫氣遺溺,痹聚在腎?!盵21]腎主水,司二便,與膀胱相表里,膀胱貯藏和排泄尿液的功能實際取決于腎的固攝和氣化功能。若腎氣虧虛,氣化失司,則膀胱開合失權,小便不禁;《景岳全書》進一步提出:“水泉不止,膀胱不藏者,必以氣虛而然……仲景曰:下焦竭,則遺溺失禁?!盵22]若腎氣衰竭無力固攝水液,水液外泄,則遺溺失禁。《醫(yī)門棒喝》云:“脾胃之能生化者,實由腎中元陽之鼓舞,而元陽以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳?!盵23]指出了脾腎相關,先天溫養(yǎng)后天,后天補養(yǎng)先天的關系。高瞻教授認為RP 后尿失禁患者先天不能溫養(yǎng)后天,腎虛及脾,導致運化失司,水液代謝失衡,膀胱失約而出現(xiàn)尿失禁?!鹅`樞·口問》云:“中氣不足,溲便為之變?!薄夺t(yī)學心悟》也指出:“中氣虛則不能統(tǒng)攝以致遺溺?!盵24]若脾虛氣陷,清陽不升,統(tǒng)攝無權,膀胱失約,可出現(xiàn)小便頻數(shù)甚至小便不禁。臨床中RP 后尿失禁患者大多表現(xiàn)出納差、乏力、痞滿、便溏等脾虛癥狀。因此,高瞻教授認為脾腎虧虛為RP 后尿失禁發(fā)病之本。

    2.2 瘀熱互結為標

    高瞻教授認為RP 后尿失禁與古代文獻中的遺溺、小便不禁等有所不同,其發(fā)生于現(xiàn)代手術之后,手術損傷與手術中產(chǎn)生的熱、瘀之邪也是重要的發(fā)病原因,未重視實邪致病可能是臨床療效不佳的原因之一。一方面,金刃損傷導致尿控無力,即術中牽拉、術中刀傷及電刀止血等操作損傷尿道括約肌,瘀血停滯,導致術后肌肉痿軟無力,尿液失于固攝會出現(xiàn)小便失禁;另一方面,手術切割會產(chǎn)生出血,離經(jīng)之血停滯則成瘀血,術后氣虛推動無力亦會形成瘀血,瘀血久停則化熱,瘀、熱作為病理產(chǎn)物結合,不僅影響脾、腎、膀胱等臟腑的正常功能,尤其是腎與膀胱功能失司,遺溺不禁;而且影響氣血運行和新血形成,導致手術區(qū)域氣血失榮而功能失司,以致尿失禁。

    3 RP 后尿失禁治則治法

    高瞻教授認為RP 后尿失禁以脾腎虧虛為本,可夾熱、夾瘀,表現(xiàn)為虛實夾雜之候,強調(diào)臨證時要做到“補虛勿忘實,治實當顧虛”,因此治療上應該遵循標本兼治、攻補兼施、以補虛為主的基本治療原則。治法以健脾益腎為主、清熱化瘀為輔。因前列腺癌為雄激素依賴型惡性腫瘤,臨證補腎時要慎用壯陽藥,且本病恢復周期較長,應以慢性虛衰性疾病來對待,治療時要有方有守,根據(jù)病機靈活加減,分期論治,術后早期患者熱邪較重可適當加大清熱力度;久病患者病機以虛為主,則應適當加大補益力度。另外,高瞻教授認為久病入絡,久病必瘀,久病患者可酌情配合活血化瘀通絡之品,做到辨證論治,隨證治之[25]。

    3.1 健脾益腎助膀胱開合有度

    高瞻教授指出,前列腺癌是在正氣虧虛的基礎上,濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物相互搏結而產(chǎn)生,是一種全身屬虛、局部屬實的疾病[26],手術將癌毒切除,同時也進一步損傷正氣,臟腑功能失調(diào)導致RP 后尿失禁。患者臨床主要表現(xiàn)為神疲肢倦、少氣懶言、納呆便溏、面色萎黃、夜尿頻多、腰膝酸軟等脾腎虧虛癥狀。因此,高瞻教授認為治療上應益氣健脾、補腎固攝以治本,健脾則氣血生化有源,水液上行下達,補腎則水液氣化正常,膀胱開合有度,從而實現(xiàn)控尿和改善臨床癥狀。但考慮前列腺癌腫瘤細胞生長依賴雄激素,臨床補腎應慎用壯陽藥物?!毒霸廊珪て⑽浮吩唬骸八戎1举囅忍鞛橹?,而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老,凡先天之不足者,但得后天培養(yǎng)之力,則補天之功,亦可居其強半?!盵22]高瞻教授深究《景岳全書·脾胃》并結合RP 后尿失禁病因病機,認為腎為先天之本,脾胃為后天之本,先后天相互資生,臨證時注重整體觀念,以補脾代替補腎,既可以緩解患者前列腺癌和尿失禁癥狀,又能避免大劑量補腎藥物促進癌病的進展。因此,RP 后尿失禁的治療應該脾腎同補,補脾為主。臨床常用大劑量黃芪、黨參等健脾益氣之品配合桑螵蛸、覆盆子、五味子等益腎收澀之品,以達到健脾益腎以助控尿的效果,同時不會促進癌病進展。

    3.2 清熱化瘀促臟腑氣血和調(diào)

    高瞻教授指出從辨證的角度來看,祛邪亦是扶正固本的一部分,可以防止邪戀而進一步損傷正氣或影響氣血運行及臟腑功能,有助于疾病康復。針對RP 后尿失禁,可以適當增加清熱化瘀之力,臨床常配伍應用牡丹皮、蘆根、梔子、丹參、桃仁、紅花等藥物。RP 后患者正氣虧虛,臟腑功能失常,氣血運行無力而成瘀,《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“瘀血不去,其水乃成?!闭f明瘀血會導致機體產(chǎn)生水濕,濕瘀會進一步阻礙氣血生成和運行,加之與電刀切割、止血產(chǎn)生之熱邪相互搏結,導致患者術后出現(xiàn)小便灼痛、偶有血尿、舌黯脈細澀等臨床表現(xiàn)。治療上應清熱化瘀以治標,熱邪從小便出,瘀血去而新血生,有利于臟腑功能恢復,氣血和調(diào),濡養(yǎng)筋脈肌肉,減輕臨床癥狀,促進尿控恢復,提高患者生活質(zhì)量。

    4 芪芍天心方方藥分析

    高瞻教授在對RP 后尿失禁的病因病機認識的基礎上,確立了攻補兼施、以補為主的治療原則。臨床治療以益氣健脾、補腎固攝為主要治法,自擬芪芍天心方,方藥組成:生黃芪30 g、黨參10 g、五味子15 g、桑螵蛸15 g、分心木15 g、天花粉10 g、川芎10 g、赤芍10 g。

    方中黃芪味甘,微溫,歸脾,補氣健脾,生津養(yǎng)血,斂瘡生肌,為補氣健脾要藥,可迅速補充患者術中損耗之氣血,促進術后恢復及手術創(chuàng)面愈合;黨參補中益氣,生津養(yǎng)血,與黃芪相須為用,共為君藥,平補氣血的同時能有效補給因術中火性耗傷的津液,共奏益氣健脾、養(yǎng)血生肌之效,使水液上行下達,氣血生化有源,筋脈肌肉得到濡養(yǎng),控尿有力;五味子收斂固澀、補腎寧心,桑螵蛸補腎固精縮尿,分心木健脾固腎縮尿,三者配伍益腎固攝力專,縮泉止遺效著,與黃芪、黨參相協(xié),脾腎雙補,相得益彰,使腎臟開闔有度,共為臣藥;天花粉味甘、微苦,性微寒,清熱瀉火,能退五臟郁熱,赤芍味苦,性微寒,清熱涼血,活血化瘀,再配伍甘溫之川芎活血行氣,三藥清熱、活血、祛瘀、行氣,共為佐藥,祛除熱瘀之邪,促進臟腑功能恢復。本方取大劑量健脾益氣之品,輔以益腎之品收斂固攝,再佐清熱瀉火、活血化瘀之品,共奏健脾益腎、清熱化瘀之功??v觀全方,集補氣、行氣、養(yǎng)血、活血、收澀于一體,補氣而不壅滯,祛瘀而不傷正;寒溫并用,清熱而無涼遏之弊。補澀并行,以補為主,脾腎同補,補脾為主,氣血同治,標本兼顧,運用于臨床療效顯著。

    臨證時根據(jù)患者實際情況靈活加減,脾虛明顯者可加大黨參用量補氣健脾,脾虛濕盛者可酌情加入麩炒白術以健脾利濕,脾虛有熱可改黨參為太子參益氣健脾,清熱生津;若兼見虛汗不止,酌情加煅牡蠣收斂固攝,若心神不寧、失眠,酌情用茯神以寧心安神;若兼見脾虛便溏,酌情加麩炒薏苡仁健脾滲濕。

    5 驗案舉隅

    患者,男,64 歲,初診時間:2019 年10 月10 日。主訴:RP 后尿失禁2 年。現(xiàn)病史:患者2 年前體檢發(fā)現(xiàn)總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen,TPSA):9.6 ng/ml,游離/總前列腺特異性抗原:0.15,行經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術,前列腺穿刺病理:前列腺癌,Gleasono 評分:3+4=7 分。排除手術禁忌后于外院行RP,RP 后TPSA:0.02 ng/ml。術后留置尿管2 周,予抗感染、補液、止痛等治療。出院拔除尿管后,患者出現(xiàn)尿失禁。通過口服藥物和盆底功能鍛煉效果不佳?,F(xiàn)為求進一步中西醫(yī)結合治療尿失禁于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院泌尿外科就診??滔掳Y見:尿失禁,站立以及咳嗽時明顯,2 pad(尿墊)/d,國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(International Consultation on incontinence questionnaire-short form,ICIQ-SF)評分:14 分,TPSA:0.124 ng/ml,夜尿3~4 次/晚,困倦、疲乏,納少,眠差,小便色黃,大便時有便溏。舌黯紅,苔黃膩,脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:RP 后尿失禁。中醫(yī)診斷:小便不禁。辨證:脾腎兩虛,濕熱瘀結。治法:健脾益腎,清熱利濕,活血化瘀。以芪芍天心方加減:生黃芪45 g、黨參10 g、白芍20 g、赤芍10 g、五味子15 g、天花粉10 g、當歸10 g、麩炒白術30 g、茯苓20 g、益智仁30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、川芎15 g、牡丹皮15 g。10 劑水煎服,2 次/d。囑患者調(diào)整生活方式,定時排尿,忌食辛辣刺激及咖啡等對膀胱有刺激作用的食物。2019 年10 月20 日二診:患者自訴漏尿次數(shù)減少,漏尿量減少,1 次/d,夜尿仍有3~4 次/晚,困倦、疲乏感減輕,余癥狀同前。處方:守方加烏藥15 g、山藥30 g。繼服10 付,水煎服,日1 劑,早晚分服。2019 年11 月14 日三診:患者自訴漏尿次數(shù)較上次就診減少明顯,1 次/d,ICI-Q-SF 評分:11 分,夜尿有所改善,2~3 次/晚,食后腹脹,余癥狀同前。處方:守方加桂枝10 g、麩炒薏苡仁30 g。繼服14 付,水煎服,日1 劑,早晚分服。2019 年11 月28 日四診:患者漏尿次數(shù)減少,漏尿約1 次/d,漏尿量減少,1 次/d,查TPSA:0.150 ng/ml。處方:守方加干姜10 g。繼服14 付,水煎服,日1 劑,早晚分服。2019 年12 月12 日五診:患者自訴不漏尿的時間增多,近4~5 d 未漏尿。夜尿1~2/晚,腹脹較前好轉,ICI-Q-SF 評分:8 分。處方:守方減益智仁、烏藥、麩炒薏苡仁,加覆盆子15 g,繼服14 付,水煎服,日1 劑,早晚分服,鞏固療效。

    按語:本案患者為老年男性,RP 后尿失禁?;颊唧w質(zhì)偏虛,癌病傷津耗氣,加之手術損傷尿道括約肌,術后臟腑功能失調(diào),膀胱失約,出現(xiàn)尿失禁。辨證為脾腎兩虛,濕熱瘀阻。脾虛水津不布,水濕內(nèi)生。濕遏經(jīng)絡、肌肉,阻滯經(jīng)氣,氣機不暢,則身體困倦。濕邪久停則化熱,濕熱互結。濕熱蘊脾,氣機阻滯,升降失常則納呆;濕熱下注大腸則便溏;濕熱下注膀胱則小便黃。腎虛不固則夜尿增多,小便失禁;脾氣虛推動血液無力血瘀則舌黯;脾虛氣血生化不足則脈細。首診時以芪芍天心方為基礎,其中生黃芪、黨參益氣健脾為君;患者脾虛濕滯,加麩炒白術一可燥濕健脾,二可補氣利水,改桑螵蛸、分心木為益智仁以溫脾固澀,脾腎同補,合五味子補腎收斂固澀,共為臣藥;赤芍、天花粉、川芎清熱化瘀為佐藥,加牡丹皮、當歸增強清熱化瘀之力,加茯苓利水滲濕,健脾,寧心,取其甘而能補,淡而能滲,亦能安神而改善睡眠之效,再配合白芍之酸以收之,龍骨、牡蠣之澀以固之,三者共用收澀止遺,減少漏尿,鎮(zhèn)驚安神,改善睡眠。方中當歸、白芍、茯苓、麩炒白術、川芎等合用有當歸芍藥散之意,健脾利濕,血水同治,既疏瘀滯之血,又散蓄積之水。二診時患者癥狀改善,夜尿嚴重影響生活,守方加烏藥、山藥,與方中益智仁寓縮泉丸之意,溫腎固攝、縮泉止遺以治本。三診時夜尿有所改善,但食后腹脹,提示仍有脾腎兩虛,故加桂枝助陽化氣以改善夜尿,方中白芍二倍于桂枝,可引桂枝入里,以溫脾散寒;加麩炒薏苡仁健脾助運以緩解腹脹。四診時患者漏尿改善,加干姜可同白術燥濕而補脾,同歸芍則能入氣而生血,二可引血藥入血分、氣藥入氣分,起到使藥的作用,增強全方療效。五診時患者尿失禁基本好轉,故減益智仁、烏藥、麩炒薏苡仁,加覆盆子補腎助陽,固精縮尿,鞏固療效。縱覽診治過程,法隨證立,進退有度,故收良效。

    6 小結

    隨著國內(nèi)前列腺癌患病率的上升,RP 后尿失禁成為泌尿外科領域新的挑戰(zhàn)??v覽古今醫(yī)家多從補益、收澀等角度論治尿失禁,然RP 后尿失禁明確發(fā)生于RP 后,機制復雜,與女性壓力性尿失禁、急迫性尿失禁等其他類型尿失禁有所不同。高瞻教授基于中醫(yī)整體觀念的思想和臨證經(jīng)驗認為RP 后尿失禁其本為虛,病位在膀胱,與脾腎相關,脾腎虧虛、瘀熱互結、虛實兩端共同導致尿失禁,有所創(chuàng)新;強調(diào)本病恢復周期較長,治療時應謹守病機,有方有守,以補虛為主,兼顧祛邪、健脾益腎、清熱化瘀,用藥時慎用壯陽之品,以補脾代替補腎,取得了較好的臨床療效,值得進一步探討和深入研究。

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