翼點與眶上外側(cè)入路下行顯微夾閉術(shù)治療Hunt-HessⅠ～Ⅲ級急性期前循環(huán)破裂動脈瘤臨床效果比較

李 濤， 夏志強， 紀文軍， 張 偉

榆林市第二醫(yī)院 1.神經(jīng)外科二病區(qū)；2.神經(jīng)外科一病區(qū)，陜西 榆林 719000

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科常見病與多發(fā)病之一，其發(fā)病率在急性腦血管意外中居于第3位，僅次于腦梗死、高血壓性腦出血[1]。顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于前循環(huán)，臨床常規(guī)采用經(jīng)翼點入路手術(shù)治療，但其存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復時間長等問題，嚴重影響患者治療耐受性和依從性[2]。近年來，眶上外側(cè)入路手術(shù)以簡便、微創(chuàng)等優(yōu)勢被逐漸應用于神經(jīng)外科，并取得了令人滿意的治療效果[3]；但對于急性期前循環(huán)破裂動脈瘤的治療，采用何種入路可使患者獲得更佳臨床收益尚無明確定論。本研究旨在比較翼點和眶上外側(cè)入路下行顯微夾閉術(shù)治療Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級急性期前循環(huán)破裂動脈瘤的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取榆林市第二醫(yī)院自2014年4月至2016年4月收治的120例Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級急性期前循環(huán)破裂動脈瘤患者為研究對象。納入標準：經(jīng)頭顱CT證實蛛網(wǎng)膜下腔出血，并經(jīng)CT血管成像或數(shù)字減影血管造影確診為腦動脈瘤；均行顯微夾閉術(shù)治療；發(fā)病至手術(shù)時間<48 h；Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：合并顱內(nèi)血腫；合并后循環(huán)動脈瘤；存在顱內(nèi)血管異常；合并重要臟器功能不全；合并慢性代謝性疾病；合并精神系統(tǒng)疾病；處于妊娠或哺乳期；臨床資料不全。將患者隨機分入A組和B組，每組各60例。A組中，男性34例，女性26例；平均年齡(54.82±6.30)歲；根據(jù)動脈瘤位置劃分，后交通動脈17例，前交通動脈35例，大腦中動脈8例；根據(jù)動脈瘤直徑劃分，直徑≤5 mm 19例，5～15 mm 29例，15～25 mm 12例；根據(jù)Hunt-Hess分級標準[4]劃分，Ⅰ級17例，Ⅱ級33例，Ⅲ級10例；術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(12.87±1.52)分。B組中，男性37例，女性23例；平均年齡(54.69±6.26)歲；后交通動脈15例，前交通動脈34例，大腦中動脈11例；直徑≤5 mm 22例，5～15 mm 28例，15～25 mm 10例；Ⅰ級16例，Ⅱ級36例，Ⅲ級8例；術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(12.59±1.72)分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者均接受氣管插管全身麻醉，仰臥位，根據(jù)動脈瘤位置及指向，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)頭部15°～30°，后仰15°，固定頭部。A組患者采用常規(guī)經(jīng)翼點入路下顯微夾閉術(shù)：常規(guī)咬除蝶骨嵴外側(cè)部分，經(jīng)側(cè)裂靜脈和額葉將外側(cè)裂池打開，釋放少量腦脊液使顱內(nèi)壓減??；逐步牽開額葉并沿蝶骨嵴向中線分離至床突；結(jié)合不同患者的動脈瘤位置情況解剖頸動脈池、視交叉池等，充分顯露載瘤動脈并解剖、夾閉。B組患者采用經(jīng)眶上外側(cè)入路下顯微夾閉術(shù)：距中線2.0～3.0 cm作為切口起始點，沿發(fā)際線后向下弧形切開，止于耳前1.0 cm及顴弓上方2.5～3.0 cm處；逐層切開后顯露眶上緣、顴突及顴弓前部，并在額骨顴突后2.0～3.0 cm上制作骨瓣，骨瓣面積3.5 cm×4.0 cm；再弧形切開硬腦膜，對各腦池進行解剖及腦脊液釋放；根據(jù)手術(shù)操作和動脈瘤破裂情況選擇性夾閉主要供血動脈，行熒光造影確認動脈瘤有殘留或誤夾后完成手術(shù)。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、住院時間、術(shù)中動脈瘤破裂率、術(shù)中動脈瘤夾閉率、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后3個月的格拉斯哥結(jié)果評分(Glasgow outcome scale，GOS)分級[4]情況。GOS分級越高提示臨床預后越佳。

2 結(jié)果

B組手術(shù)時間短于A組[(150.17±20.63)min比(183.82±25.08)min]，切口長度短于A組[(9.04±1.38)cm比(14.75±1.90)cm]，住院時間短于A組[(11.03±2.46)d比(14.75±3.70)d]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組和B組術(shù)中動脈瘤破裂率分別為13.3%(8/60)和10.0%(6/60)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組和B組的術(shù)中動脈瘤夾閉率分別為86.7%(52/60)和90.0%(54/60)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組和B組的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.0%(3/60)和1.7%(1/60)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術(shù)后GOS分級Ⅰ級1例，Ⅱ級5例，Ⅲ級17例，Ⅳ級25例，Ⅴ級12例；B組術(shù)后GOS分級Ⅱ級1例，Ⅲ級15例，Ⅳ級24例，Ⅴ級20例；兩組患者術(shù)后GOS分級情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

有研究顯示，眶上外側(cè)入路手術(shù)用于Willis環(huán)前部顯露的效果與翼點入路相當，但鞍區(qū)后部手術(shù)視野較差[5]。筆者認為，在有效解剖鞍區(qū)周圍腦池及腦脊液釋放的基礎(chǔ)上，通過降低顱內(nèi)壓，擴大操作空間，可實現(xiàn)前循環(huán)動脈瘤術(shù)野的良好顯露。前循環(huán)顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)成功關(guān)鍵在于實現(xiàn)腦組織塌陷和輕柔顯露顱底自然腔隙；對于腦腫脹程度較重者，可通過腦室外或腰大池引流、有效通氣及脫水劑使用達到降低顱內(nèi)壓的作用，如仍無法有效改善可選擇終板池造瘺術(shù)輔助治療[6-7]。

與常規(guī)翼點入路手術(shù)相比，眶上外側(cè)入路手術(shù)治療前循環(huán)破裂動脈瘤具有以下優(yōu)勢[8-10]：(1)皮膚切口更小，無需對顳肌進行大量剝離和蝶骨嵴去除，降低手術(shù)操作繁瑣程度，進一步縮短手術(shù)用時；(2)術(shù)中無需經(jīng)顳淺動脈和腦膜中動脈進行操作，失血量明顯降低；(3)入路具有翼點和額下入路雙重優(yōu)勢，在完全顯露外側(cè)裂的同時，減少骨質(zhì)咬除，對于顳葉損傷程度減輕，骨瓣在術(shù)后可實現(xiàn)良好解剖復位；(4)術(shù)中減少顳肌牽拉和相關(guān)血管神經(jīng)影響，術(shù)后顳肌可實現(xiàn)原點復位，具有良好的張力效應；(5)避免顳肌牽拉或熱傳導可能造成的面神經(jīng)損傷。

本研究結(jié)果顯示：A組和B組術(shù)中動脈瘤破裂率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組和B組術(shù)后GOS分級情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示，對于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級急性期前循環(huán)破裂動脈瘤患者，翼點和眶上外側(cè)入路下行顯微夾閉術(shù)的臨床效果接近。急性期前循環(huán)動脈瘤破裂可發(fā)生于術(shù)中多個環(huán)節(jié)，因此，保證良好動脈瘤夾閉視野被認為是預防術(shù)中瘤體破裂的基本原則[11]。筆者根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)可通過以下途徑達到降低動脈瘤破裂風險的目的：(1)保證額葉在重力作用下自然下垂，擴大其與顱底的空間；(2)術(shù)中強化血壓和顱內(nèi)壓控制，避免波動幅度過大，如行動脈瘤剝離操作應進行適度降壓干預；(3)保證動脈瘤周圍腦池良好揭破，進一步增加手術(shù)操作空間；(4)盡量降低動脈瘤牽拉程度，同時應對載瘤動脈近端進行臨時夾閉，使動脈瘤內(nèi)壓降低和體積縮小。

在夾閉手術(shù)前，術(shù)者應詳細分析患者的造影影像學資料，明確責任動脈瘤部位、大小及方向，以便術(shù)中保護穿支血管；術(shù)中需有效辨明眼動脈和垂體上動脈，并避免醫(yī)源性損傷。對于后交通動脈瘤患者，因瘤頸多位于頸內(nèi)動脈外側(cè)，分離時應按照先近側(cè)角，再遠側(cè)角順序處理，以便對頸內(nèi)動脈進行臨時阻斷[12]。對于前交通動脈瘤患者，如術(shù)中手術(shù)視野顯露欠理想，可先行額葉直回部切除，術(shù)中出血時也應避免電凝，預防術(shù)后血管痙攣或閉塞發(fā)生[13]。腦積水是動脈瘤破裂患者蛛網(wǎng)膜下腔出血后主要并發(fā)癥之一，而腦池積血分布與其發(fā)生關(guān)系密切，對于無腦室積血患者，腳間池或側(cè)裂池積血體積與急性腦積水發(fā)生呈正相關(guān)[14]，因此，術(shù)中行動脈瘤剝離后應對腦池內(nèi)積血進行徹底清除，以有效降低腦積水發(fā)生風險。

綜上所述，翼點和眶上外側(cè)入路下行顯微夾閉術(shù)治療Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級急性期前循環(huán)破裂動脈瘤的臨床效果相當，但經(jīng)眶上外側(cè)入路具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢。