重慶市分級(jí)分類高危兒管理模式的運(yùn)行狀況分析

肖貴元 王念蓉 陳君萍 蘇祥英

國際上關(guān)于高危兒童的概念尚不統(tǒng)一。我國兒童保健領(lǐng)域的高危兒童目前主要指從胎兒期到3歲，具有可能影響身心發(fā)育的各種高危因素（包括生物、心理、社會(huì)環(huán)境等）的兒童［1，2］。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平的提高，存在高危因素的新生兒存活率越來越高，這部分兒童經(jīng)常會(huì)存在不同程度的近期或遠(yuǎn)期生長發(fā)育問題，如運(yùn)動(dòng)、語言發(fā)育障礙、社會(huì)交往障礙、聽覺或視覺損傷或喪失等。例如神經(jīng)發(fā)育受損或腦癱的發(fā)生率在早產(chǎn)兒/低出生體重兒中分別高達(dá)21.4%和11.2%，在存活的出生窒息兒童中高達(dá)34.6%和22.8%[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國每年約2000萬新生兒出生，高危兒的比例約為10%～20%[4]。0～2歲是兒童中樞神經(jīng)發(fā)育迅速、可塑性強(qiáng)、代償能力最好的腦發(fā)育關(guān)鍵期［5，6］。早期綜合全程干預(yù)能有效減少高危兒腦損傷等后遺癥，提升高危兒的生存質(zhì)量和健康水平[6～9]。為加強(qiáng)高危兒管理，重慶市于2021年開展高危兒分級(jí)分類管理模式試點(diǎn)工作，構(gòu)建了依托三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)的高危兒轉(zhuǎn)診體系。本研究通過訪談的形式，了解重慶市高危兒分級(jí)分類管理模式的運(yùn)行情況及對(duì)兒童、家長、機(jī)構(gòu)的提升效果，從而為深入推廣奠定基礎(chǔ)，并制訂對(duì)策方案，以改進(jìn)高危兒分級(jí)分類管理模式的運(yùn)行效率和質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年4月～2022年1月，根據(jù)重慶市主城區(qū)、西片區(qū)、東北片區(qū)、東南片區(qū)的地區(qū)分布，在每個(gè)地區(qū)隨機(jī)選取2個(gè)項(xiàng)目區(qū)縣，對(duì)8個(gè)區(qū)縣31人進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行訪談，訪談對(duì)象包括區(qū)縣衛(wèi)健委工作人員、區(qū)縣婦幼保健院分管院長、項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人、兒保臨床人員以及轄區(qū)管理人員。

1.2 資料收集方法

訪談圍繞分級(jí)分類高危兒管理模式運(yùn)行狀況，采用半結(jié)構(gòu)式訪談的形式進(jìn)行。訪談提綱分為模式運(yùn)行、兒童提升、家長提升、機(jī)構(gòu)提升4個(gè)方面，提綱如下：（1）模式運(yùn)行方面：①您覺得院內(nèi)及轄區(qū)高危兒轉(zhuǎn)介的暢通程度如何？②是否使用信息系統(tǒng)，使用效果如何？③在高危兒分級(jí)分類管理過程中，您覺得有什么困難、問題及建議？（2）兒童提升方面：通過分級(jí)分類模式的高危兒管理，您覺得是否對(duì)本區(qū)縣兒童健康水平有提升作用？（3）家長提升方面：①通過本模式，您覺得家長對(duì)于高危兒管理的意識(shí)改變?nèi)绾危竣谕ㄟ^本模式的管理，您覺得家長對(duì)于高危兒干預(yù)的依從性改變?nèi)绾?？?）機(jī)構(gòu)提升方面：①本機(jī)構(gòu)是否設(shè)立高危兒門診，運(yùn)行效果如何？②通過高危兒分級(jí)分類管理，本機(jī)構(gòu)兒童保健技術(shù)水平、業(yè)務(wù)量等改變?nèi)绾危竣弁ㄟ^高危兒管理，本科室人才隊(duì)伍建設(shè)方面改變?nèi)绾危竣苣X得家長的滿意度如何？

1.3 資料分析方法

采用定量分析法，訪談結(jié)束后及時(shí)整理錄音和筆錄資料，將錄音資料整理為文本，由2名研究人員分別計(jì)數(shù)研究對(duì)象提及相同意義回答語句的頻次。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

訪談對(duì)象中男性10人（32.26%），女性21人（67.74%）；年齡多為30～45歲（38.71%）及45歲以上（48.39%）；工作年限多為20年以上（41.94%）；職稱主要為中級(jí)（64.52%）；按項(xiàng)目角色劃分，衛(wèi)生行政人員占9.68%（3/31），醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)占19.35%（6/31），項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人占25.81%（8/31），兒保臨床人員占19.35%（6/31），轄區(qū)群體管理人員占25.81%（8/31）。

2.2 重慶市高危兒分級(jí)分類管理模式

為規(guī)范高危兒管理，探索符合實(shí)際情況的高危兒管理模式，保障高危兒身心健康，重慶市于2021年1月～12月在10個(gè)區(qū)縣開展高危兒分級(jí)分類管理模式試點(diǎn)工作。本次試點(diǎn)工作參考《高危兒童保健指導(dǎo)手冊(cè)》[2]，對(duì)0～3歲兒童按照生長發(fā)育的不同風(fēng)險(xiǎn)程度分為3類高危兒（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類），并根據(jù)高危兒分類由不同級(jí)別的機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康管理。其中Ⅰ類高危兒由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行登記管理和健康指導(dǎo)，同國家基本公共服務(wù)頻次。Ⅱ、Ⅲ類及時(shí)轉(zhuǎn)診至區(qū)縣級(jí)婦幼保健院，由區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理，強(qiáng)調(diào)更多頻次定期的生長發(fā)育監(jiān)測(cè)和針對(duì)性的早期干預(yù)，頻次為6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪一次，6～12月為每2個(gè)月隨訪一次，1歲以上每3～6個(gè)月隨訪1次。如果區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)管理效果不明顯或無法處理的轉(zhuǎn)診至市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，如果發(fā)生疾病先轉(zhuǎn)?？圃\療，再到省市級(jí)或區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，建立依托三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)的高危兒轉(zhuǎn)診體系。

2.3 高危兒分級(jí)分類管理模式的運(yùn)行情況

2.3.1 高危兒分級(jí)分類管理模式的運(yùn)行 所有研究對(duì)象認(rèn)為目前高危兒分級(jí)分類管理模式運(yùn)行暢通，原因如下：①模式科學(xué)，結(jié)合較為完善的三級(jí)婦幼體系，能夠順利運(yùn)行分級(jí)分類的高危兒管理模式。②衛(wèi)生行政部門比較重視，積極支持高危兒分級(jí)分類管理模式的實(shí)施。③大部分區(qū)縣以前也對(duì)高危兒的管理進(jìn)行了初步探索，有較好基礎(chǔ)。④高危兒管理的社會(huì)意義極強(qiáng)，對(duì)兒童和家長受益非常大，能促進(jìn)母嬰安全。⑤通過高危兒管理，可以提升機(jī)構(gòu)及轄區(qū)的兒童保健水平。

2.3.2 信息系統(tǒng)的使用 所有研究對(duì)象均認(rèn)為信息系統(tǒng)能有效促進(jìn)高危兒分級(jí)分類管理的實(shí)施，訪談的8個(gè)項(xiàng)目區(qū)縣均開發(fā)了信息平臺(tái)，其中4個(gè)區(qū)縣實(shí)現(xiàn)了整個(gè)轄區(qū)內(nèi)的信息管理，4個(gè)區(qū)縣表示有意愿進(jìn)一步開發(fā)貫通整個(gè)轄區(qū)的信息平臺(tái)。但各項(xiàng)目區(qū)縣的信息系統(tǒng)仍不完善，衛(wèi)生行政人員或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面反饋問題主要為信息系統(tǒng)僅停留在院級(jí)層面，無法覆蓋至轄區(qū)的高危兒管理；信息系統(tǒng)雖已貫通轄區(qū)，但在自動(dòng)識(shí)別高危兒方面的效果欠佳。臨床人員層面反饋的問題主要是系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能較弱、使用速度較慢、內(nèi)容不完善。

2.3.3 高危兒分級(jí)分類管理模式運(yùn)行存在的問題高危兒分級(jí)分類管理模式在實(shí)施過程中遇到的突出問題主要集中在家長意識(shí)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力與積極性、組織管理及其他客觀原因等方面。衛(wèi)生行政人員或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面認(rèn)為問題主要有：項(xiàng)目缺乏經(jīng)費(fèi)支持、缺乏考核機(jī)制，導(dǎo)致部分工作人員積極性不高；部分家長意識(shí)不足；基層人員流失大、能力弱；信息系統(tǒng)不完善。臨床人員談及的問題有：部分家長意識(shí)薄弱，依從性較低；區(qū)縣級(jí)轉(zhuǎn)市級(jí)成功率低。轄區(qū)管理人員反饋問題為：基層管理程序繁瑣，有事還需紙質(zhì)登記管理，嚴(yán)重影響積極性；當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院的配合程度不高。

2.4 高危兒分級(jí)分類管理模式對(duì)兒童、家長、機(jī)構(gòu)的提升情況

2.4.1 對(duì)兒童的提升 所有研究對(duì)象均認(rèn)為高危兒分級(jí)分類管理模式對(duì)兒童健康水平有較大提升，29人（93.55%）提及高危兒分級(jí)分類管理模式可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療高危兒童，降低高危兒出現(xiàn)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)；25人（80.65%）提及對(duì)于整個(gè)轄區(qū)的兒童發(fā)育問題有較明顯改善，相較以前兒童Gesell各能區(qū)評(píng)分增加、需要康復(fù)干預(yù)的兒童比例變少；20人（64.52%）提及早產(chǎn)兒群體得到更加規(guī)范的管理；15人（48.39%）提及可以提高腦癱、自閉癥、語言發(fā)育落后等兒童的社會(huì)適應(yīng)能力和日常生活自理能力，讓更多患兒融入社會(huì)。

2.4.2 對(duì)家長的提升 家長對(duì)高危兒管理的意識(shí)提升（27人，87.10%）以及家長對(duì)于高危兒干預(yù)的依從性增加（25人，80.65%）。家長意識(shí)方面，25人（80.65%）認(rèn)為家長群體開始認(rèn)可高危兒管理理念；25人（80.65%）認(rèn)為相較于以前只關(guān)注兒童體格生長狀況，家長更加關(guān)注兒童的發(fā)育問題；23人（74.19%）認(rèn)為家長認(rèn)同更多頻次的生長發(fā)育監(jiān)測(cè)。家長依從性方面，23人（74.19%）認(rèn)為家長更能按醫(yī)生要求定時(shí)帶孩子進(jìn)行體檢；24人（77.42%）認(rèn)為家長從鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)轉(zhuǎn)診到區(qū)縣級(jí)的依從性提升；22人（70.97%）認(rèn)為家長定期帶高危兒到縣級(jí)以上婦幼保健機(jī)構(gòu)體檢的比例上升。

2.4.3 對(duì)機(jī)構(gòu)的提升 研究對(duì)象主要提及了學(xué)科發(fā)展、技術(shù)提升、人才隊(duì)伍建設(shè)及其他方面的提升。學(xué)科發(fā)展發(fā)面，所有研究對(duì)象均表示在區(qū)縣婦幼保健院設(shè)立了專門的高危兒門診，由高年資及高職稱醫(yī)生輪流坐診，規(guī)范就診流程，將高危兒集中在高危兒門診處理。技術(shù)提升方面，31人（100.00%）提及開展了新技術(shù)、新項(xiàng)目，如天軌步態(tài)訓(xùn)練、聲導(dǎo)抗、PEP3、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、多感官訓(xùn)練、Timp(嬰兒運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試）、嬰幼兒睡眠問卷等；24人（77.42%）提及配備了相應(yīng)儀器設(shè)備，如完善各類篩查或測(cè)評(píng)的量表與工具、康復(fù)及干預(yù)工具、設(shè)立測(cè)評(píng)室與訓(xùn)練室等；28人（90.32%）提及機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量有所提升。人才隊(duì)伍建設(shè)方面，17人（54.84%）提及引進(jìn)、招聘相關(guān)兒保人員，擴(kuò)充兒保人員隊(duì)伍，以滿足群眾需求；28人（90.32%）提及選派了人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，補(bǔ)足相關(guān)篩查、測(cè)評(píng)、干預(yù)方法的技能空缺；所有研究對(duì)象均提及定期進(jìn)行培訓(xùn)，包括對(duì)相關(guān)技術(shù)和管理方式的培訓(xùn)。另外，25人（80.65%）提及家長對(duì)機(jī)構(gòu)提供所兒保服務(wù)的滿意度提升，以及6人（19.35%）提及申請(qǐng)了相關(guān)科研項(xiàng)目，促進(jìn)科研水平提升。

3 討論

3.1 重慶市高危兒分級(jí)分類管理模式整體運(yùn)行通暢，對(duì)兒童、家長、機(jī)構(gòu)的提升效果明顯，應(yīng)進(jìn)一步推廣高危兒分級(jí)分類管理

在為期1年的試點(diǎn)工作中，項(xiàng)目區(qū)縣高危兒分級(jí)分類管理模式整體運(yùn)行良好，能夠促進(jìn)兒童、家長、機(jī)構(gòu)方面的提高，這與國內(nèi)其他研究一致[10，11]。一方面通過高危兒管理，提升了家長對(duì)于高危兒童保健的意識(shí)和依從性，使其意識(shí)到兒童生長發(fā)育過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而帶孩子及早、定期地進(jìn)行診斷、監(jiān)測(cè)、治療，降低后期傷殘風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在高危兒管理過程中提升自身實(shí)力，從學(xué)科發(fā)展、技術(shù)提升、人才隊(duì)伍建設(shè)方面提升，以滿足群眾對(duì)于高危兒童保健的需求，盡可能降低機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

《健康兒童行動(dòng)提升計(jì)劃（2021-2025）》[12]明確提出，建立健全高危兒轉(zhuǎn)診服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和機(jī)制，規(guī)范高危兒管理，說明高危兒管理將是提升兒童健康水平的重點(diǎn)工作。本研究證實(shí)應(yīng)深入推廣高危兒分級(jí)分類管理，加強(qiáng)高危兒的系統(tǒng)管理與專案管理，促進(jìn)整體兒童保健水平的提升。

結(jié)合重慶市兒童保健水平地區(qū)差異大的實(shí)際情況，本研究認(rèn)為推進(jìn)高危兒分級(jí)分類管理模式可從以下思路著手：市級(jí)制定統(tǒng)一的高危兒分級(jí)分類管理規(guī)范，給出需要關(guān)注的高危兒范圍，范圍應(yīng)盡可能全面，并明確重點(diǎn)管理高危兒，要求對(duì)重點(diǎn)管理高危兒做好專案管理；各區(qū)縣根據(jù)自身?xiàng)l件水平，因地制宜地確定納入其他需要管理的高危兒，逐步擴(kuò)充管理目標(biāo)范圍。

3.2 重慶市高危兒分級(jí)分類管理模式仍待完善，需多種方式提高運(yùn)行效率與質(zhì)量

目前模式運(yùn)行時(shí)間僅為1年，項(xiàng)目區(qū)縣在實(shí)施過程中仍存在問題，主要集中于家長意識(shí)低、無經(jīng)費(fèi)支持、無考核機(jī)制、基層人員識(shí)別能力弱、綜合醫(yī)院不配合、信息系統(tǒng)不完善。這些問題需進(jìn)一步深入解決，才能實(shí)現(xiàn)高危兒分級(jí)分類管理模式的深度推廣。

根據(jù)試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于高危兒管理有以下建議：一是衛(wèi)生行政部門給予支持，如經(jīng)費(fèi)、文件、考核、信息系統(tǒng)等方面，增加模式運(yùn)行的外部驅(qū)動(dòng)力，使得基層工作人員有動(dòng)力做好高危兒管理，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠積極配合；二是加強(qiáng)人員培養(yǎng)與培訓(xùn)[13]，一方面市級(jí)與區(qū)縣級(jí)婦幼保健院要致力于培養(yǎng)高危兒保健的人才以滿足群眾需求，另一方面要加強(qiáng)對(duì)基層工作人員的培訓(xùn)，切實(shí)保證基層工作人員對(duì)高危兒的準(zhǔn)確識(shí)別并及時(shí)轉(zhuǎn)診；三是加強(qiáng)宣教[14]，采取多種方式加強(qiáng)對(duì)家長的宣教，可提前到孕婦時(shí)期，加強(qiáng)家長對(duì)高危兒的認(rèn)識(shí)及早期監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)的主動(dòng)性；四是建立轄區(qū)統(tǒng)一的信息平臺(tái)，通過互聯(lián)互通的信息平臺(tái)簡(jiǎn)化管理程序，減少基層工作人員壓力[15]，實(shí)現(xiàn)高危兒的自動(dòng)識(shí)別，減少高危兒漏管現(xiàn)象[16]。

致謝：感謝參與重慶市高危兒分級(jí)分類管理模式試點(diǎn)工作的10個(gè)區(qū)縣婦幼保健院以及基層工作人員的大力支持。