近5年灸法治療中風(fēng)后尿失禁的文獻(xiàn)分析

董 富

(湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢430061)

中風(fēng)后尿失禁是中風(fēng)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,以中風(fēng)后出現(xiàn)尿液不受意識(shí)控制自行流出為主要表現(xiàn)。該病在中風(fēng)后急性期、恢復(fù)期、后遺癥期均可出現(xiàn),發(fā)生率較高[1],不僅有造成尿路感染、腎積水甚至腎衰竭等泌尿系統(tǒng)疾患的風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)從心理和生理層面阻礙中風(fēng)患者參與康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)患者日常生活能力恢復(fù)造成不良影響。灸法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法,《靈樞·官能》言:“針?biāo)粸?灸之所宜?！闭f(shuō)明灸法治療疾病有其獨(dú)到作用。筆者發(fā)現(xiàn),灸法用于治療中風(fēng)后尿失禁,安全有效,無(wú)不良應(yīng)。本文對(duì)近5年灸法治療中風(fēng)后尿失禁的文獻(xiàn)進(jìn)行整理,希望為臨床治療提供借鑒和參考。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wanfang)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)和Pub Med已發(fā)表的灸法治療中風(fēng)后尿失禁的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為2016 年1 月1 日 至2021 年3 月15日。中文檢索詞是“灸法”“艾灸”“艾灸療法”“中風(fēng)”“卒中”“腦卒中”“尿失禁”,英文檢索詞是“moxibustion”“stroke”“urinary incontinence”,采用主題詞與自由詞檢索相結(jié)合的方法。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 公開(kāi)發(fā)表的使用灸法治療中風(fēng)后尿失禁臨床研究,相關(guān)文獻(xiàn)所涉及灸法可單獨(dú)使用,亦可聯(lián)合其他治療方法；有明確穴位及療效的文獻(xiàn),穴位只選擇灸法治療的所用穴。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在明顯設(shè)計(jì)缺陷,治療方案描述不清的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),僅保留1篇。

1.4 數(shù)據(jù)處理 運(yùn)用Excel對(duì)納入文獻(xiàn)所用腧穴進(jìn)行頻次分析,若治療方案中灸法取穴包括主穴和配穴,僅提取進(jìn)行灸法治療的主穴為1條處方,配穴不予提取。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì) 檢索到223篇文獻(xiàn),其中CBM 33篇、Wangfang 97篇、CNKI 67篇、VIP 21篇、Pub Med 5篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)99 篇,獲得相關(guān)文獻(xiàn)124 篇。閱讀124篇文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要,排除綜述29篇、學(xué)位論文10篇、科技成果2篇、會(huì)議論文1篇,獲得文獻(xiàn)82篇。82篇文獻(xiàn)中研究對(duì)象不符7 篇、治療方法描述不清9篇、無(wú)排除和納入標(biāo)準(zhǔn)10篇、干預(yù)措施不符17篇,最后獲得文獻(xiàn)40篇,全部為中文文獻(xiàn)。

2.2 治療方法 所納入的40篇文獻(xiàn)中,灸法主要包括艾條灸、隔物灸和溫針灸三類(lèi),艾條灸主要包括溫和灸和熱敏灸,隔物灸包括隔鹽灸、隔姜灸和隔藥餅灸。

2.3 選穴概況 納入的40 篇文獻(xiàn)中,涉及處方40首,包含腧穴20 個(gè)。按照應(yīng)用頻次從高到低排列如下:關(guān)元30次、氣海24次、神闕14次、中極11次、三陰交19次、水道5次、足三里5次、八髎4次、膀胱俞3次、百會(huì)2次、腎俞2次、肺俞1次、中脘1次、滑肉門(mén)1次、天樞1次、關(guān)元俞1次、曲骨1次、會(huì)陽(yáng)1次、陰陵泉1次、提托1次。

3 討論

根據(jù)本研究結(jié)果顯示,灸法主要包括艾條灸、隔物灸和溫針灸3類(lèi),艾條灸主要包括溫和灸和熱敏灸,隔物灸包括隔鹽灸、隔姜灸和隔藥餅灸。

3.1 艾條灸 艾條灸是將艾草制成艾條點(diǎn)燃施灸的療法。①根據(jù)施灸時(shí)是否懸起分為懸起灸和實(shí)按灸,懸起灸又包括溫和灸、雀啄灸和回旋灸。艾條灸在治療卒中后尿失禁方面收效良好。段立晨等[2]運(yùn)用艾條灸法治療卒中后尿失禁,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法可改善尿失禁癥狀,療效優(yōu)于單純運(yùn)用延長(zhǎng)排尿間隔訓(xùn)練法。于軍燕[3]采用包括艾條灸的中醫(yī)綜合康復(fù)療法治療中風(fēng)后尿失禁,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法療效優(yōu)于以盆底肌訓(xùn)練為主的常規(guī)康復(fù)治療。周思思[4]使用溫和灸神闕、關(guān)元等穴治療中風(fēng)后尿失禁,發(fā)現(xiàn)該法較單純盆底肌訓(xùn)練療效好。華雪君等[5]使用溫和灸神闕、關(guān)元、水道聯(lián)合穴位貼敷治療中風(fēng)后尿失禁,療效較好。張麗麗[6]使用溫和灸聯(lián)合針刺及盆底肌訓(xùn)練治療中風(fēng)后尿失禁,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法可改善患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。靳晶等[7]對(duì)關(guān)元、中極穴施以溫和灸聯(lián)合深刺八髎穴治療中風(fēng)后尿失禁,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法能降低24 h尿墊尿量占比和尿失禁程度。②長(zhǎng)時(shí)灸屬于“重灸”,是在運(yùn)用艾條的溫?zé)嵝?yīng)刺激穴位的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)單次灸法治療時(shí)長(zhǎng),進(jìn)而提高單次灸療刺激量。雖然,目前學(xué)術(shù)界就單次艾灸時(shí)長(zhǎng)是否與療效相關(guān)未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn),但均認(rèn)同灸量需達(dá)到一定程度方能奏效的觀點(diǎn),如《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》曰:“凡灸諸病,火足氣到,始能求愈?！崩滠姷萚8]采用長(zhǎng)時(shí)灸百會(huì)治療腦卒中后尿失禁患者,收效顯著,該法不僅能夠提高膀胱安全容量,改善尿失禁狀態(tài),還能恢復(fù)患者認(rèn)知功能。③熱敏灸是一種新型灸法,在操作過(guò)程中,靈活結(jié)合溫和灸、回旋灸、雀啄灸等灸法溫通局部氣血、激發(fā)經(jīng)氣,產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱等熱敏灸感,尋找熱敏穴,直至熱敏灸感消失。此種灸法有以下特點(diǎn):追求被施灸的患者產(chǎn)生熱敏灸感,認(rèn)為灸感是“氣至而有效”的體現(xiàn)；視個(gè)體所需灸量調(diào)整施灸時(shí)間,如果熱敏灸感持續(xù)時(shí)間短則施灸時(shí)間短,熱敏灸感持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)則施灸時(shí)間長(zhǎng)?，F(xiàn)有學(xué)者探討熱敏灸治療中風(fēng)后尿失禁,如包燁華等[9]比較熱敏灸氣海、關(guān)元、三陰交與艾盒灸氣海、關(guān)元的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱敏灸組在降低尿失禁治療分級(jí)和改善日常生活活動(dòng)能力方面優(yōu)于艾盒灸；劉婉等[10]也采用熱敏灸氣海、關(guān)元、三陰交治療腦卒中后尿失禁,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法可有效改善患者尿失禁程度,提高其日常生活動(dòng)能力；彭婷婷等[11]研究發(fā)現(xiàn),熱敏灸聯(lián)合盆底肌功能鍛煉在改善老年腦卒中后尿失禁患者排尿癥狀、減少泌尿系統(tǒng)感染等方面優(yōu)于單一盆底肌功能鍛煉治療。

隨著現(xiàn)代科技發(fā)展水平日益提高,人力成本也隨之上升,一些代替手工操作的艾灸器具開(kāi)始出現(xiàn),如灸盒、溫灸器、艾灸儀等,因其操作簡(jiǎn)便、節(jié)省人力、易于掌握推廣等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用逐漸增多。①艾盒灸是一種將艾條插入灸盒后固定可代替手持艾條的灸法,適用位于腰、腹等平坦面積較大部位的腧穴。魏嘉等[12]觀察隔鹽隔姜艾炷灸和隔鹽隔姜艾盒灸的治療效果,兩種灸法均取穴神闕,結(jié)果顯示兩組療效在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異,說(shuō)明在相同的選穴和隔鹽隔姜的前提下,艾炷灸和艾盒灸療效相同。相較于隔鹽隔姜艾炷灸,隔鹽隔姜艾盒灸操作更簡(jiǎn)便,易于臨床掌握推廣。楊雪玉等[13]用艾盒灸氣海、關(guān)元、足三里、三陰交等腧穴輔助治療中風(fēng)后尿失禁,結(jié)果顯示治療后患者白天、夜間排尿次數(shù)與平均每次尿量均較治療前減少。李玉珍等[14]在電針刺激后對(duì)氣海、關(guān)元、中極、水道穴施以艾盒灸治療中風(fēng)后尿失禁,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法可改善患者臨床癥狀,縮短拔除尿管時(shí)間,減輕尿失禁程度,提高療效。蓋淑文等[15]使用艾盒灸聯(lián)合穴位敷貼刺激神闕、氣海、關(guān)元、中極治療中風(fēng)后尿失禁,療效顯著。溫灸器和灸盒相似,均不用人為手持艾條操作,不同的是兩者材質(zhì)不同,前者為金屬所制,后者為木材所制。郭鵬等[16]采用溫灸器灸關(guān)元等穴治療中風(fēng)后尿失禁,療效較單純膀胱功能訓(xùn)練好。在溫灸器為主的綜合療法中,姜超等[17]使用溫灸器灸氣海、關(guān)元穴聯(lián)合電針刺激雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)、腎俞、會(huì)陽(yáng)治療中風(fēng)后尿失禁,結(jié)果表明該法可降低患者日均和夜均尿失禁次數(shù),提升膀胱最大容量,降低膀胱殘余尿量,改善尿失禁程度。②艾灸儀是結(jié)合傳統(tǒng)艾灸理論和現(xiàn)代電子計(jì)算機(jī)技術(shù)而發(fā)明設(shè)計(jì)的,使用時(shí)將艾絨制成的艾炷或艾墊置于艾腔中,然后將灸頭對(duì)準(zhǔn)腧穴施灸。朱小燕等[18]使用艾灸儀灸關(guān)元、中極、膀胱俞、關(guān)元俞聯(lián)合耳穴撳針治療中風(fēng)后尿失禁,能夠改善膀胱功能,減少尿失禁次數(shù),療效顯著。③百笑灸是一種具有安全方便、灸時(shí)不影響活動(dòng)、可旋轉(zhuǎn)灸筒靈活調(diào)節(jié)艾條高度等優(yōu)點(diǎn)的新型灸療產(chǎn)品。遲曉華等[19]研究證實(shí)采用此灸具灸氣海、關(guān)元、足三里、三陰交能有效治療中風(fēng)后尿失禁,提高患者生活質(zhì)量。

3.2 隔物灸 隔物灸包括隔鹽灸、隔姜灸和隔藥餅灸。①隔鹽灸是在神闕穴上填滿純凈干燥的食鹽,然后將艾炷置于其上的一種間接灸法。神闕即臍中,《厘正按摩要術(shù)》曰:“臍通五臟,真氣往來(lái)之門(mén)也,故曰神闕。”鹽味咸,入腎,借助艾火之力,可溫腎助陽(yáng)。米永瓊等[20]等為發(fā)揮多穴作用,在傳統(tǒng)隔鹽灸的基礎(chǔ)上加上艾盒,具體操作是在神闕穴上填滿食鹽后,放置灸盒蓋住神闕、氣海、關(guān)元3個(gè)穴位,再將3壯艾炷置于其中點(diǎn)燃,治療1個(gè)療程后,總有效率達(dá)96.66%。吳兆梅等[21]在神闕穴上填滿食鹽,再將一塊龜板置于其上施以艾炷灸,將隔鹽灸改良成溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸,治療結(jié)束后,患者尿失禁程度和癥狀評(píng)分得以改善,生活質(zhì)量提升。蔡麗君[22]亦采用溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸,同樣取得較好療效。在以隔鹽灸為主的綜合療法中,周亮君[23]采用隔鹽灸聯(lián)合電針治療中風(fēng)后尿失禁,結(jié)果顯示該法能改善患者尿失禁量表評(píng)分,減少尿失禁次數(shù)。方武陽(yáng)等[24]亦采用隔鹽灸聯(lián)合電針?lè)椒ㄖ委?同樣收效良好。②隔姜灸是在患者的待灸穴位和艾炷間放入一片生姜,然后點(diǎn)燃艾炷治療,能夠同時(shí)發(fā)揮艾炷和生姜的溫?zé)嵝?yīng),使之作用于腧穴達(dá)到扶正袪邪的效果。趙丹[25]采用隔姜灸治療中風(fēng)后尿失禁,發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于常規(guī)療法。施萍萍等[26]在姜片上覆蓋艾灸盒,然后插入艾條灸神闕、氣海、關(guān)元、中極、水道等穴,療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。田文文[27]于關(guān)元穴隔姜灸聯(lián)合穴位敷貼治療中風(fēng)后排尿障礙,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法療效優(yōu)于單純穴位敷貼治療。也有學(xué)者研究灸法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療中風(fēng)后尿失禁,如鄭玉珍[28]采用隔姜艾盒灸法外治,同時(shí)讓患者服用中風(fēng)醒來(lái)保元湯,2個(gè)療程后,療效顯著,有效率達(dá)93%。③隔藥餅灸是一種間接灸法,灸療時(shí)將藥物磨粉制成藥餅,置于腧穴與艾炷之間,使艾炷、藥餅、腧穴共同發(fā)揮溫?zé)帷⑺幮Ш脱ㄎ徽{(diào)節(jié)的功效。張愛(ài)軍等[29]采用隔藥餅灸治療中風(fēng)后尿失禁,藥餅由黨參、麩炒白術(shù)、炮附片、干姜等8味中藥制成,療效顯著,無(wú)明顯不良反應(yīng)。夏云等[30]采用隔藥餅灸配合針刺治療中風(fēng)后尿失禁,發(fā)現(xiàn)療效優(yōu)于單純針刺治療。藥物鋪灸療法適于需要腰背部等大面積施灸的疾病。孫莉莉等[31]采用藥物鋪灸療法治療中風(fēng)后尿失禁,療效確切,總有效率達(dá)95.08%。

3.3 溫針灸 溫針灸是一種將穴位、艾灸和針刺結(jié)合起來(lái)的中醫(yī)療法,可綜合發(fā)揮三者的治療效應(yīng)。白延平等[32]研究結(jié)果顯示,采用溫針灸八髎穴治療中風(fēng)后尿失禁,總有效率達(dá)97.5%,明顯高于采用普通針刺法的對(duì)照組。溫針灸為主的綜合療法中,余嬌鳳等[33]、喬勝楠等[34]、邸富榮[35]均采用溫針灸氣海、關(guān)元聯(lián)合電針療法治療中風(fēng)后尿失禁,收效顯著。李敏等[36]采用溫針灸氣海等腧穴聯(lián)合電子生物反饋療法治療中風(fēng)后尿失禁,結(jié)果表明,該法能降低膀胱殘余尿量,提高膀胱最大容量,療效優(yōu)于單純采用電子生物反饋療法。許明軍等[37]、朱小燕等[38]均采用溫針灸配合針刺治療中風(fēng)后尿失禁,結(jié)果顯示聯(lián)合療法療效優(yōu)于單一療法。薩仁[39]采用溫針灸八髎穴配合針刺足運(yùn)感區(qū)治療中風(fēng)后尿失禁,收效顯著,無(wú)不良反應(yīng)。劉敏娟等[40]采用溫針灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療中風(fēng)后尿失禁,療效優(yōu)于口服金匱腎氣丸。有學(xué)者探討以溫針灸為主的綜合療法在治療中風(fēng)后尿失禁的介入時(shí)機(jī)問(wèn)題,如尹晶等[41]在中風(fēng)患者發(fā)病后24 h內(nèi)予溫針灸聯(lián)合尿路綜合管理干預(yù)(早期干預(yù)組),對(duì)照組則是在發(fā)病2周后給予該干預(yù)方式,結(jié)果顯示早期干預(yù)組療效優(yōu)于對(duì)照組,聯(lián)合療法可提高患者最大尿流量和最大膀胱容量,降低逼尿肌壓和膀胱殘余尿量,從而改善膀胱排尿功能。

4 小結(jié)

中風(fēng)后尿失禁屬于中醫(yī)“小便不禁”“遺尿”“遺溺”范疇,主要病理變化是腎陽(yáng)虛衰、氣化失司、小便失約。治療該病重在溫腎助陽(yáng),恢復(fù)腎之氣化。腎氣化正常推動(dòng)膀胱開(kāi)闔正常,則遺尿自止。上述各種灸法實(shí)施前需將艾葉制成艾絨,然后進(jìn)一步加工成艾條或艾炷,而后將其點(diǎn)燃發(fā)揮艾葉的藥效和艾火的溫?zé)嵝?yīng)。艾葉苦辛,具有純陽(yáng)之性,且氣味芳香,易燃燒揮發(fā),具有溫中除冷之效,因此以艾葉燃燒為基礎(chǔ)的各種灸法能溫腎陽(yáng)、助氣化,如明·李梴在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中言:“虛者灸之,使火氣以助元陽(yáng)也。”此與中風(fēng)后尿失禁病機(jī)切合,因此用灸法治療該病可取得良好療效。影響艾灸療效因素不同之處,或是具體的操作方法,或是延長(zhǎng)操作時(shí)間,或是追求灸感,或是隔有特定療效的藥物,或是結(jié)合針刺,或是應(yīng)用灸具。調(diào)整上述因素的目的在于增強(qiáng)療效或使之在保有療效的基礎(chǔ)上操作更加簡(jiǎn)便。

灸法治療中風(fēng)后尿失禁選穴方面主要考慮腧穴的功效和該穴所在部位是否能夠進(jìn)行灸法操作等因素。本研究結(jié)果顯示,使用頻次前5位的腧穴分別是關(guān)元、氣海、神闕、中極、三陰交。關(guān)元、氣海、神闕、中極均是任脈腧穴,功效均能補(bǔ)益元?dú)?從而助力膀胱氣化。4個(gè)穴位于小腹,臨近膀胱,適合灸療操作,是傳統(tǒng)灸療的選穴之處。

綜上所述,近5年灸法治療中風(fēng)后尿失禁的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較多,不乏如長(zhǎng)時(shí)灸、溫陽(yáng)補(bǔ)腎灸等過(guò)往研究較少的灸法,但符合大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照雙盲研究較少,關(guān)于其治療機(jī)制的文獻(xiàn)更是少見(jiàn),尚待研究。需注意的是,灸法的療效是受其刺激量影響,而刺激量又由艾灸的材質(zhì)、規(guī)格、施灸時(shí)間和頻率及選穴等因素的影響,而相關(guān)研究在上述因素上并未達(dá)到統(tǒng)一,相信如果能實(shí)現(xiàn)一種灸法如艾條的選材、規(guī)格、施灸頻率等因素的統(tǒng)一或規(guī)范,將有助于進(jìn)一步研究其療效機(jī)制。