以視力下降為表現(xiàn)的抗GQ1b抗體綜合征1例

張獻(xiàn)文 張杉杉 鄭燎源 唐宇鳳

抗GQ1b抗體綜合征（anti-GQ1b antibody syndrome）是吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome,GBS）的一種少見變異類型，主要臨床分型有Miller-Fisher綜合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）、Bickerstaff腦干腦炎（Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE）、伴眼外肌麻痹的GBS和急性眼肌麻痹等[1]，常見的臨床表現(xiàn)有共濟(jì)失調(diào)、眼肌麻痹、腱反射消失或亢進(jìn)、意識障礙、肢體感覺障礙、面神經(jīng)麻痹、咽-頸-臂無力等[2]。以視力下降為表現(xiàn)的抗GQ1b抗體綜合征極為少見?，F(xiàn)報告1例以急性視力下降、眼球固定、瞳孔擴(kuò)大及四肢麻木的抗GQ1b抗體IgG陽性、抗GT1a抗體IgG陽性的抗GQ1b抗體綜合征，回顧分析該患者的臨床資料、診治過程及預(yù)后，以提高對該疾病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，女，75歲，因“行走不穩(wěn)10 d，雙眼視力下降7 d”于2019年3月22日收入綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呷朐呵?5 d出現(xiàn)感冒，10 d前出現(xiàn)行走不穩(wěn)，伴四肢麻木、乏力，伴吞咽困難，進(jìn)食時液體食物從鼻腔流出，7 d前雙眼視力下降，無視物變形、重影，無畏光、流淚，后癥狀逐漸加重至無法獨立行走，視力下降至幾近失明，雙側(cè)眼球固定。遂至我院就診。既往史、家族史、個人史無特殊。

1.2 體格檢查 體溫36.8℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓173 mmHg/86 mmHg，消瘦（體質(zhì)量37.5 kg）。神經(jīng)系統(tǒng)查體，神志清晰，語言流利，理解力、計算力、定向力正常，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5 mm，對光反射遲鈍，粗測雙眼視力下降，左眼50 cm距離可數(shù)2指，右眼僅有光感，雙側(cè)眼球固定，居于正中位，雙側(cè)鼻唇溝對稱，雙側(cè)額面部感覺對稱存在，伸舌居中，咽反射減弱，四肢無萎縮，四肢肌張力正常，肌力5級，雙側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽性，直線行走不能完成，雙側(cè)肱二頭肌腱反射、雙側(cè)膝腱反射稍減弱，雙側(cè)Babinski征陰性，四肢手套、襪套樣淺感覺減退，四肢關(guān)節(jié)位置覺正常，頸軟，Kernig征陰性，Bruzinski征陰性。

1.3 輔助檢查 眼科檢查：左眼視力50 cm可見2指，右眼視力僅有光感（light perception,LP）。眼球固定，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直徑5 mm，對光反射遲鈍。裂隙燈下眼底檢查雙眼視乳頭光滑，視網(wǎng)膜未見異常。視覺誘發(fā)電位：雙眼P100潛伏期明顯延遲。頭顱MRI：雙側(cè)額頂葉及伴卵圓中心散在缺血灶；雙側(cè)腦室周緣少許脫髓鞘改變。頸椎MRI：頸2/3層面脊髓內(nèi)條狀影，考慮中央管輕微擴(kuò)張可能。頸3/4-6/7椎間盤輕度膨出。眼眶平掃及增強(qiáng)MRI：未見異常（圖1）。肌電圖：運動神經(jīng)傳導(dǎo)，所檢左側(cè)正中神經(jīng)潛伏期輕度延長，余檢神經(jīng)未見異常，未見傳到阻滯；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，所檢左側(cè)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度輕度減慢，左右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位波幅降低，右側(cè)腓淺神經(jīng)、左右腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位波幅低限；余未見異常。F波未見異常。重復(fù)神經(jīng)電刺激：左小指展肌記錄重復(fù)電刺激低/高頻試驗陰性。針極肌電圖：所檢肌電圖未見異常。腦脊液：壓力50 mmH20，顏色淡黃微渾，白細(xì)胞數(shù)3×106/L（正常值1×106/L～6×106/L），蛋白定量1.63 g/L（正常值0.08～0.43 g/L）。血抗GQ1b抗體IgG（+++），抗GT1a抗體IgG（+++），抗AQP4抗體（-），抗MOG抗體（-），抗MBP抗體（-）。血常規(guī)、電解質(zhì)、免疫全套、同型半胱氨酸、肝功、腎功、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D2聚體、糖化組合、心肌標(biāo)志物、proBNP、甲狀腺功能、感染篩查及女性12項腫瘤標(biāo)志物未見異常。

1.4 診斷、治療與隨訪 根據(jù)患者急性起病，臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、四肢遠(yuǎn)端麻木、共濟(jì)失調(diào)、腱反射減弱，肌電圖提示周圍神經(jīng)病變，腦脊液提示蛋白細(xì)胞分離，血清抗GQ1b抗體IgG（+++）、抗GT1a抗體IgG（+++），診斷為抗GQ1b抗體綜合征。予靜注免疫球蛋白15 g，每天1次，連用5 d；甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg，每天1次，連用3 d，減量為250 mg，每天1次，連用3 d，減量為120 mg，每天1次，連用3 d，減量為醋酸潑尼松龍片60 mg，每天1次，后每5 d減1片直至停藥；同時予以維生素B1和B12治療。治療14 d后行走不穩(wěn)好轉(zhuǎn)，可獨立緩慢行走，雙眼視力有所恢復(fù)，左眼視力0.1，右眼視力為50 cm可見2指，雙眼球仍固定，瞳孔直徑縮小為3 mm，對光反射靈敏，四肢仍有麻木。1個月后回訪，行走不穩(wěn)基本緩解，可獨立行走，較緩慢，怕跌倒，左眼視力0.2，右眼視力0.1，雙眼球活動仍然受限，四肢麻木緩解約50%。3個月后回訪，行走不穩(wěn)完全緩解，雙眼視力完全恢復(fù)，左眼視力0.5，右眼視力0.4，雙眼50 cm數(shù)指完全正常。雙側(cè)眼球各向活動正常，四肢麻木完全緩解。

2 討論

GQ1b是一種神經(jīng)節(jié)苷脂，廣泛分布于肌梭、神經(jīng)-肌肉接頭、背根神經(jīng)節(jié)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)髓外部分及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[3]?？漳c彎曲菌、流感嗜血桿菌等微生物感染機(jī)體后會誘導(dǎo)產(chǎn)生抗GQ1b抗體，GQ1b抗體與上述中樞及周圍神經(jīng)的GQ1b抗原結(jié)合，從而導(dǎo)致中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛病變，即為抗GQ1b抗體綜合征。83%～95%的MFS和66%～68%的BBE抗GQ1b抗體IgG陽性[4]，GQ1b抗原分布部位可以解釋MFS的經(jīng)典三聯(lián)征：共濟(jì)失調(diào)，腱反射減弱或消失，眼肌麻痹和BBE的意識障礙。當(dāng)患者有前驅(qū)感染病史，臨床表現(xiàn)為MFS、BBE、非典型GBS及上述各種臨床類型疊加，腦脊液檢查提示蛋白細(xì)胞分離，血清中檢測到抗GQ1b抗體IgG時，可診斷抗GQ1b抗體綜合征。

視力下降為抗GQ1b抗體綜合征的罕見表現(xiàn)，目前全球約有不足10例的以視力下降為臨床表現(xiàn)的抗GQ1b抗體綜合征病例報告，如ZHAO等[5]報告了1例以視力下降、眼肌麻痹和周圍性面癱為表現(xiàn)的抗GQ1b抗體綜合征。TABARY等[6]報告了1例以頭暈、共濟(jì)失調(diào)和視力下降的抗GQ1b抗體綜合征。LAMOTTE等[7]報告了1例以雙側(cè)眼瞼退縮、視力下降和眼肌麻痹的抗GQ1b抗體綜合征。據(jù)報告GQ1b神經(jīng)節(jié)苷脂廣泛分布于視神經(jīng)，其濃度僅次于動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)[8]，故理論上抗GQ1b抗體綜合征可出現(xiàn)以視力下降為表現(xiàn)的視神經(jīng)炎。但視力下降罕見的原因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為抗GQ1b抗體需透過血腦屏障方能損傷視神經(jīng)，GQ1b抗體在某種少見特殊情況下可以透過血腦屏障，而視力下降為抗GQ1b抗體介導(dǎo)的視神經(jīng)炎性脫髓鞘導(dǎo)致[9-10]。此外，本例患者的血清中還發(fā)現(xiàn)抗GT1a抗體IgG陽性。GT1a多表達(dá)于舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，抗GT1a抗體是GBS特殊類型咽-頸-臂肌無力較為特異的抗體[11-12]。約50%的咽-頸-臂肌無力患者抗GT1a抗體陽性，表現(xiàn)為口咽、頸、上臂無力和上肢腱反射消失或減退[13]。本例患者有明顯的飲水嗆咳、吞咽困難，可能跟該抗體有關(guān)。BIOTTI等[14]報告了1例僅以右眼失明伴疼痛為表現(xiàn)的血清抗GQ1b抗體陽性和抗GT1a抗體陽性的病例，作者認(rèn)為視神經(jīng)炎可能是抗GQ1b抗體疊加抗GT1a抗體綜合征的一種臨床表型。

本例患者臨床表現(xiàn)為視力下降、眼肌麻痹、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、四肢遠(yuǎn)端麻木及腱反射減弱，腦脊液檢查顯示蛋白細(xì)胞分離，血清抗GQ1b抗體IgG抗體陽性，屬于多種臨床類型疊加的抗GQ1b抗體抗體綜合征?？笹Q1b抗體綜合征臨床表型廣泛，需與韋尼克腦病、腦干梗死/出血、重癥肌無力、肉毒素中毒等鑒別。由于本例患者以視力下降為突出表現(xiàn)，還需要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病如視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、多發(fā)性硬化、抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病、急性視神經(jīng)炎及青光眼等鑒別，以上疾病可通過頭顱及脊髓MRI、血清及腦脊液相關(guān)抗體檢測、眼科檢查及相關(guān)病史予以鑒別。

抗GQ1b抗體綜合征為GBS的亞型，故治療上多采用GBS的治療方案，常用治療方法為靜脈注射丙種球蛋白或血漿置換[15]，也有部分病例報道采用丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊治療[16]。本例患者采用足量丙種球蛋白聯(lián)合激素沖擊治療，14 d后癥狀緩解欠佳，但3個月后患者癥狀完全緩解，預(yù)后較好。

綜上所述，視力下降是抗GQ1b抗體綜合征的罕見表現(xiàn)，對于以急性視力下降為表現(xiàn)的患者需考慮到該鑒別診斷，準(zhǔn)確送檢相關(guān)抗體，以期早期治療，使患者達(dá)到良好預(yù)后。