蔣益蘭教授從神、魂、魄論治腫瘤相關(guān)性失眠經(jīng)驗(yàn)*

唐迎港，蔣益蘭

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208； 2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

蔣益蘭教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、湖南省名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師。蔣教授從事臨床及科研近四十年，在中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤方面經(jīng)驗(yàn)頗豐，有其獨(dú)到見解。腫瘤相關(guān)性失眠(cancer-related insomnia，CRI)又稱為腫瘤相關(guān)性睡眠障礙，是最常見的腫瘤并發(fā)癥之一，30%～50%的腫瘤患者存在失眠，僅次于癌因性疲乏。失眠在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致疲乏等其他腫瘤相關(guān)性癥狀加重，亦影響機(jī)體的免疫功能，進(jìn)而影響治療效果及腫瘤患者整體健康[1]。CRI屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇[2]。中醫(yī)藥通過調(diào)整機(jī)體全身氣機(jī)，協(xié)調(diào)陰陽平衡，在緩解腫瘤患者睡眠障礙中發(fā)揮了一定的作用。筆者有幸跟診，發(fā)現(xiàn)其診治CRI確有療效，現(xiàn)將其診治腫瘤相關(guān)性失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 神、魂、魄與CRI的關(guān)系

廣義之神為人體生命活動(dòng)的主宰及總體現(xiàn)，其稟賦于先天之精，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中所說：“兩精相搏謂之神?！蹦信持缓戏毖苌?，遺傳后代。狹義之神主要指人的精神活動(dòng)，包括意識(shí)、思維、情志等。五神分屬于五臟，《素問·宣明五氣篇》之言“心藏神，肺藏魄，肝藏魂……”是對(duì)人精神活動(dòng)的概括?！鹅`樞·本神》[3]曰：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神而往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄?！泵鞔鷱埦霸馈额惤?jīng)》言：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄。”由此可知，神包含并統(tǒng)領(lǐng)魂魄?，F(xiàn)將神、魂、魄與CRI的關(guān)系敘述如下。

1.1 心神不寧而致CRI

心乃君主之官，主藏神，統(tǒng)帥人體生命活動(dòng)及精神活動(dòng)。心所藏之神既包括廣義之神，也包括狹義之神。心為五臟六腑之大主，心神清明則各臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅功能協(xié)調(diào)，意識(shí)清晰，思維敏捷，情志穩(wěn)定等?！毒霸廊珪穂4]中記載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”《血證論·臥寐》中亦有“寐者，神返舍”的記載。清代林珮琴《類證治裁》[5]中有“精者身之本，氣者神之主，形者神之宅”。精乃構(gòu)成人身之根本，為生命之本源?！独硖撛b》云：“精生氣，氣生神。”人身之精充盛，先天之精化生元?dú)?，后天之本運(yùn)化水谷之精化生水谷之氣，故氣為“神之主”，或稱“神之母”?！端貑枴ぐ苏衩髡撈吩唬骸把?dú)庹?，人之神”。蔣教授認(rèn)為，人體精液氣血充沛，涵養(yǎng)人體之神，則人體各臟腑形體官竅功能協(xié)調(diào)，人即安和；若氣血精液虧虛，心神失養(yǎng)，或臟腑功能失調(diào)，邪擾心神而致心神不能斂藏，神不守舍則表現(xiàn)為神思恍惚、失眠等。心神安寧，機(jī)體功能協(xié)調(diào)，作息規(guī)律，晝則心神覺醒而寤，夜則心神潛藏而寐；心神不寧，不能斂藏于內(nèi)，機(jī)體保持覺醒狀態(tài)，渙散于外，主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、寐淺，甚至徹夜難寐。腫瘤患者素體虛弱或久病耗傷氣血，心神失養(yǎng)；外感邪氣侵襲，或是放射治療帶來的放射線之熱毒，或是化學(xué)治療帶來的藥邪致心神受擾；情志飲食所傷，或兼夾他病日久不愈，臟腑功能失調(diào)，痰濁、瘀血、濕邪、熱毒、癌毒等擾亂心神致使心神不寧，神不守舍。

1.2 魂動(dòng)不安而致CRI

《說文解字》稱“魂”為“陽神”，《類經(jīng)》中有“魄對(duì)魂而言，則魂為陽而魄為陰”之說，說明魂本質(zhì)上屬陽，主動(dòng)?！鹅`樞·本神》載“肝藏血，血舍魂”。肝血滋養(yǎng)化生魂，而夜寐與魂關(guān)系密切，如《靈樞》中岐伯曰：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍……與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)。”《類經(jīng)·臟象類》中有“魂之為言，如夢(mèng)寐恍惚，變幻游行之境，皆是也”。清代唐宗海《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所藏》[6]言：“夜則魂歸于肝而為寐，魂不安者夢(mèng)多?！币虼烁鞣N致病因素致魂擾不寧失眠，主要表現(xiàn)為夢(mèng)多、噩夢(mèng)、怪夢(mèng)等[7]。《靈樞·口問》言：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰……陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！睍儎t魂定舍于營陰，營陰隨衛(wèi)陽行于表，陽氣盛則人寤；夜則衛(wèi)陽隨營陰行于體內(nèi)，陽交于陰，魂歸于陰，陰氣盛則人寐。而少陽位屬半表半里，為陰陽出入表里之樞紐，且為陽氣之始生，如《素問·陰陽離合論篇》中有“少陽為樞”，《周慎齋遺書》曰：“陽之初生而始發(fā)則從膽，膽為轉(zhuǎn)陰至陽之地，為少陽，是陽之樞?！鄙訇柲懜瓰橛申庌D(zhuǎn)陽之處。若各種致病因素致使少陽受邪，陰盛化陽失調(diào)，陽虛則魂陽失養(yǎng)。肝為將軍之官，膽為中正之官，兩者同主疏泄，共主勇怯。肝生膽汁，藏于膽腑，疏泄協(xié)調(diào)，氣機(jī)調(diào)暢，謀慮得當(dāng)，決斷自如。若肝失疏泄，少陽膽腑樞機(jī)不利，肝膽氣機(jī)郁滯則痰濁、瘀血、熱毒等邪擾清凈之腑，陰陽失調(diào)。蔣教授認(rèn)為惡性腫瘤乃慢性消耗性疾病，易耗傷氣血，血虛肝失濡養(yǎng)，魂游于外，居無所歸。腫瘤患者，尤其是乳腺癌、甲狀腺癌及肝癌患者[8-10]，易情志失調(diào)。肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，血液運(yùn)行失調(diào)，停滯化瘀，瘀血?dú)w肝，肝有邪，魂不歸肝，如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中言：“夜寐多夢(mèng)是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀”。氣機(jī)郁結(jié)日久化熱或是平素性情急躁易怒，怒則氣上，肝氣升發(fā)太過，陽亢化風(fēng)，上擾神魂；或肝失疏泄，膽郁痰擾，膽腑樞機(jī)不利，陰陽失調(diào)皆可導(dǎo)致失眠、膽怯易驚等。

1.3 肺魄受擾而致CRI

魄乃五神之一，《說文解字》稱魄為陰神。魄是與生俱來、不需后天習(xí)得的生理本能，是人身非條件反射性的感覺和動(dòng)作[11-12]。如汪蘊(yùn)谷在《雜癥會(huì)心錄》中指出：“人之形骸，魄也。形骸而動(dòng)，亦魄也。”孔穎達(dá)疏注曰：“附形之靈為魄……謂初生之時(shí)，耳目心識(shí)，手足運(yùn)動(dòng)，啼呼為聲，此則魄之靈也。”肺魄與失眠亦有一定聯(lián)系。肺藏氣，氣舍魄。《素問·病能論篇》曰：“肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得堰臥?！比绶问?，津液輸布代謝失調(diào)，痰濁內(nèi)生，阻于肺臟，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀從而影響睡眠；或痰熱郁肺、熱毒犯肺等邪擾肺魄，肺魄不安而致失眠。從上可知，可以從除邪養(yǎng)魄的角度出發(fā)，調(diào)整陰陽平衡，陰陽和則人體作息規(guī)律。清代馮兆張?jiān)疲骸案蟹谓鹌侨?，肝魂無制，寐中而覺神魂飛揚(yáng)者?！逼顷幪澨?，無以制約魂陽，陰不制陽，陽盛陰虛而致失眠。此外，肺魄與精關(guān)系密切，《素問》中有“并精而出入者謂之魄”，清代黃元御《四圣心源》如是說道：“精藏于腎，方其在肺，精未盈也，而先結(jié)其陰魄?！狈螝馇褰?，先生肺魄，降而不已，清化為寒，則化生腎精。肺氣充足，魄得以養(yǎng)，肺金從革，沉降收斂，滋養(yǎng)腎水，因此黃元御稱“魄為精之始基”[13]，同時(shí)精足亦能化氣舍魄。人之氣與精充足，體魄強(qiáng)健，免受邪襲，神魂安寧。若氣精虧虛，肺魄不安，藏?zé)o定處，陰虛陽盛，則為失眠。魄擾不寧主要表現(xiàn)為在睡眠時(shí)機(jī)體可出現(xiàn)不自主的動(dòng)作如夢(mèng)囈、輾轉(zhuǎn)反側(cè)等。蔣教授認(rèn)為惡性腫瘤如肺癌等疾病本身或手術(shù)治療影響肺的呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)而影響肺氣的宣發(fā)肅降功能，肺體虛弱而不能安養(yǎng)肺魄、制約肝魂，魂魄不安而致失眠。此外，肺癌患者接受放射治療，其放射線之火熱毒邪除了影響癌毒之外，亦影響了肺臟。肺為嬌臟，不耐攻伐，熱毒之邪易耗傷肺之氣陰，如同《金匱要略》中“百合病者……欲臥不能臥……”其病機(jī)屬心肺陰虛，神魄受擾進(jìn)而導(dǎo)致失眠。肺為儲(chǔ)痰之器，若痰濁犯肺，肺魄不安，亦能導(dǎo)致失眠；若正氣虧虛嚴(yán)重，腎之元清受損，清不化氣，氣不舍魄，而致失眠。

2 從神、魂、魄論治CRI

從上文來看，神、魂、魄與CRI關(guān)系較為密切，因此本文主要從神、魂、魄的角度出發(fā)，總結(jié)蔣師在臨床中從神、魂、魄論治腫瘤相關(guān)性失眠。大多數(shù)腫瘤相關(guān)性失眠表現(xiàn)為入睡難、易醒、醒后難入睡、寐淺、夢(mèng)多、夢(mèng)囈、輾轉(zhuǎn)反側(cè)甚至徹夜不能寐等[14]。從神、魂、魄與CRI關(guān)系來看，蔣教授認(rèn)為入睡難、寐淺易醒、醒后難入睡、驚醒、早醒、徹夜不眠等不能保持睡眠狀態(tài)與心神不寧關(guān)系密切；夢(mèng)多、噩夢(mèng)、怪夢(mèng)等出現(xiàn)夢(mèng)境、寐時(shí)易驚與魂擾不寧關(guān)系更為密切；魄動(dòng)不安則主要表現(xiàn)為在睡眠中出現(xiàn)不自覺的感覺及動(dòng)作如夢(mèng)囈、輾轉(zhuǎn)反側(cè)等。

2.1 安 神

蔣教授總結(jié)腫瘤相關(guān)性不寐病機(jī)總屬心神不寧，故以“補(bǔ)不足，損有余”為治療原則，治以養(yǎng)心清心安神，化瘀解毒安神。虛證治以養(yǎng)心安神，常加茯神、茯苓、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、人參、柏子仁等。部分腫瘤患者擔(dān)心病情，受情志影響，喜悲傷欲哭，或有精神恍惚、心中煩亂等癥狀，常合甘麥大棗湯加減。實(shí)證則當(dāng)清心安神，常加百合、梔子、郁金、黃連、麥冬、天冬等；有形實(shí)邪擾亂心神、心血瘀阻常加丹參、紅景天、紅花等活血化瘀安神；熱毒蘊(yùn)結(jié)，可酌加蒲公英、藤梨根、重樓、龍葵、臭牡丹、野蕎麥根、白英等清熱解毒散結(jié)。

2.2 斂 魂

蔣教授認(rèn)為各種原因?qū)е禄陻_不寧或腫瘤相關(guān)性焦慮而致不寐[15]均可從肝膽治，治以養(yǎng)肝柔肝舍魂、疏肝鎮(zhèn)肝斂魂、清膽除煩斂魂。肝血虛常加炒酸棗仁、白芍、夜交藤、制何首烏、當(dāng)歸等養(yǎng)肝柔肝舍魂；肝氣郁結(jié)常加柴胡、郁金、合歡皮、夏枯草、香附、佛手、玫瑰花、月季花等疏肝斂魂；合并血瘀，常加延胡索、赤芍、川芎、三七、紅花等活血化瘀；肝陽上亢常加龍骨、牡蠣、杭菊花、刺蒺藜、鉤藤、石決明等鎮(zhèn)肝斂魂；膽郁痰熱，合用溫膽湯加減理氣化痰，清膽除煩。另外，在臨床上，蔣教授通過人文關(guān)懷緩解腫瘤患者焦慮緊張的情緒起到心理干預(yù)作用，亦可緩解失眠等不適。

2.3 養(yǎng) 魄

綜合肺魄與CRI的關(guān)系，蔣教授常從益氣生精、滋陰潤肺、宣肺化痰的角度來調(diào)養(yǎng)肺魄。肺腎虧虛，治以補(bǔ)肺氣、益腎精，可加人參、黨參、黃芪、靈芝、五味子、刺五加、冬蟲夏草、山藥、女貞子、枸杞子、旱蓮草、黃精、肉蓯蓉等益氣生精養(yǎng)魄；肺陰耗傷，可加百合、玉竹、麥冬、天冬、玄參、沙參、西洋參、川貝母等滋陰潤肺養(yǎng)魄；痰濁阻肺，可加百部、紫菀、款冬花、浙貝母、黃芩、桔梗等宣肺化痰定魄。

3 病案舉例

患者，女，50歲，2019年9月5日初診。主訴：失眠1年5個(gè)月余?，F(xiàn)癥見：夜寐差，難入睡，易醒，夢(mèng)多，神疲，偶心悸，偶雙乳脹滿不適，干咳，口干口苦，納食可，二便調(diào)。舌紅，苔黃，脈弦滑數(shù)?，F(xiàn)病史：患者于2018年4月13日行“左乳腫塊切除術(shù)”。術(shù)后病檢示：左乳腫塊(2.7 cm×1.9 cm×1.7 cm)，ER(+)、PR(+++)、Her-2(+++)、Ki-67(60%+)；無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無脈管癌栓形成及神經(jīng)侵犯。術(shù)后行化療聯(lián)合放療及靶向藥物治療，現(xiàn)一直進(jìn)行內(nèi)分泌治療及靶向藥物治療。輔助檢查：2019年2月的彩超示雙側(cè)腋窩及雙側(cè)頸部多個(gè)淋巴結(jié)聲像。腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA125、CA153均(-)。西醫(yī)診斷：腫瘤相關(guān)性失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證屬膽郁痰擾，瘀毒內(nèi)結(jié)。治宜清膽除煩，化瘀解毒，安神養(yǎng)魂。給予中藥湯劑口服，處方：法半夏9 g，茯苓15 g，甘草片6 g，竹茹10 g，枳殼8 g，炒酸棗仁20 g，川芎15 g，郁金15 g，夏枯草10 g，黃芩10 g，百合20 g，麥冬10 g，黨參15 g，靈芝15 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g。15劑，1 d 1劑，水煎400 mL，分早晚溫服。2019年9月24日，二診。服藥15劑后；睡眠較前明顯改善，偶有寐淺易醒，雙乳脹滿感較前減輕，疲乏，舌偏紅，苔薄黃，脈弦。原方基礎(chǔ)上去茯苓、麥冬、黃芩、夏枯草，加入茯神10 g、夜交藤25 g、黃芪15 g。30劑，1 d 1劑，水煎服，分早晚溫服。2019年10月28日，三診。2019年9月的輔助檢查顯示：腫瘤標(biāo)志物陰性；SPET/CT示未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移傾向。服藥30劑后，偶有乳房脹痛，大便多溏稀，口干，夜寐安，小便調(diào)。舌淡紅，苔黃，脈弦數(shù)。在上方基礎(chǔ)上加入黃芩10 g、葛根30 g、合歡皮10 g。30劑，1 d 1劑，水煎400 mL，分早晚溫服。三診后一直門診隨診調(diào)治，至今睡眠安好，生活如常，復(fù)查結(jié)果未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

按 本例為乳巖患者，平素情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，日久化熱，氣滯血行不利，停滯為瘀，氣機(jī)無法運(yùn)化水飲，津液代謝失調(diào)，化生痰飲，氣血失調(diào)，痰瘀阻滯，熱毒、濕邪亦常附著于有形之邪；“精氣奪則虛”，肝郁日久，木旺乘脾土，氣血生化乏源，且此患者年過知非之年，女子“七七……天癸竭”，腎精虧虛，先天漸衰。正虛邪盛日久，癌毒內(nèi)生，結(jié)于乳腺，發(fā)為乳巖。如明代薛立齋《女科撮要》[16]言：“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損?！被颊咝惺中g(shù)治療耗傷氣血，化療影響脾胃運(yùn)化，而脾為生痰之源，脾胃運(yùn)化不利則痰濁內(nèi)生，肝失疏泄，膽郁痰熱內(nèi)擾清凈之腑，膽腑樞機(jī)不利，陰陽失調(diào)。因此該患者不寐病機(jī)為氣血精虧虛，神魂失養(yǎng)，痰熱、瘀血等邪氣內(nèi)結(jié)肝膽，心神不寧，魂魄不安而致失眠。一診時(shí)，結(jié)合患者舌脈象，中醫(yī)辨證總屬膽郁痰擾、瘀毒內(nèi)結(jié)證，治宜清膽除煩、化瘀解毒、安神養(yǎng)魂，方予溫膽湯加減。溫膽湯清膽除煩，安神養(yǎng)魂。酸棗仁養(yǎng)心寧心安神，養(yǎng)肝柔肝舍魂?！侗静菔斑z》中曰：“睡多生使，不得睡炒熟?！币虼耍幻禄颊叱Ｓ贸礂椚?。百合、麥冬滋陰潤肺，安神養(yǎng)魄；夏枯草清肝瀉火，安神斂魂；黃芩清肺瀉火，安神定魄；靈芝補(bǔ)氣止咳安神；四君子湯調(diào)后天，二至丸資先天，四君子湯合二至丸既固本又能益氣養(yǎng)血，生精安神養(yǎng)魄。法半夏、枳殼燥濕化痰散結(jié)，白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒散結(jié)，郁金、川芎活血化瘀、行氣解郁，此六藥共奏除邪安神之功效；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)夜寐較前好轉(zhuǎn)，偶有寐淺易醒，欲加強(qiáng)養(yǎng)心寧心安神之效，改茯苓為茯神，加夜交藤；患者訴疲乏，加黃芪益氣。三診時(shí)濕熱之象明顯，表現(xiàn)為腹瀉，濕困脾胃，清陽不升，予葛根配黃芩清熱燥濕止瀉；肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，乳房偶有脹痛，予合歡皮疏肝解郁?；颊吆髨?jiān)持門診就診，定期復(fù)查，無明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，且各種不適癥狀如失眠、疲乏等較前明顯好轉(zhuǎn)。

4 小 結(jié)

腫瘤相關(guān)性失眠在臨床上較為常見，影響著腫瘤患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)在治療上手段較為單一且容易出現(xiàn)耐藥等情況；而中醫(yī)藥治療在整體觀念及辨證論治的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，既能緩解失眠等癥狀，又能在一定程度上穩(wěn)定瘤體，使患者“帶瘤生存”。蔣益蘭教授基于惡性腫瘤“虛、瘀、毒”的基本病機(jī)特點(diǎn)，在補(bǔ)虛化瘀解毒的基礎(chǔ)上，根據(jù)失眠的主癥，從“神、魂、魄”理論出發(fā)，提出養(yǎng)心清心安神、化瘀解毒安神、養(yǎng)肝柔肝舍魂、疏肝鎮(zhèn)肝斂魂、清膽除煩斂魂、益氣生精養(yǎng)魄、滋陰潤肺養(yǎng)魄、宣肺化痰定魄的基本治法，療效頗佳，可供臨床實(shí)踐。