劉愛民教授“審濕求機”辨治濕疹的臨證經(jīng)驗*

徐勝東，劉愛民，劉占河

(1.濟源市婦幼保健院中西醫(yī)結合皮膚科，河南 濟源 459000； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 3.濟源市中醫(yī)院，河南 濟源 459000)

濕疹是一種由多因素導致的具有滲出傾向的皮膚過敏性炎癥性疾病，具有瘙癢、滲出、對稱性多樣性皮損、反復發(fā)作、易成慢性等特點[1-2]。濕疹屬中醫(yī)學“濕瘡”范疇[3-4]。歷代醫(yī)家不斷豐富其辨證論治方案。創(chuàng)新是中醫(yī)發(fā)展的必要，臨床是中醫(yī)創(chuàng)新的基石。名老中醫(yī)的學術經(jīng)驗來源于臨床，對其進行總結是中醫(yī)傳承的重要手段，也是創(chuàng)新的源泉。學術造詣精湛、實踐經(jīng)驗豐富的中醫(yī)藥專家的學術傳承是中醫(yī)學發(fā)展的重要推動力，繼承、整理、發(fā)展名老中醫(yī)的學術經(jīng)驗就是傳承發(fā)展中醫(yī)學術[5]。

劉愛民教授是河南省名中醫(yī)，師從中醫(yī)名家傅貞亮教授和國醫(yī)大師禤國維教授，從事中醫(yī)藥防治皮膚疾病的臨床及科研工作三十余年，對中醫(yī)藥防治慢性皮膚病有較為深入的研究。筆者有幸隨師侍診，在學習劉愛民教授臨證經(jīng)驗時，發(fā)現(xiàn)其對濕疹的認識有繼承也有創(chuàng)新。劉愛民教授在《黃帝內經(jīng)》“天人相應”和“治病求本”的思想指導下，努力探求濕疹發(fā)生的病因病機，深入思考濕熱的來源，即“審濕求機”的辨證思路，針對病因病機選方用藥，自成辨治體系。筆者基于文獻和劉愛民教授的臨證經(jīng)驗，對濕疹的病因病機進行探究，將劉愛民教授“審濕求機”辨治濕疹的臨證經(jīng)驗介紹如下，供同道參考。

1 對濕疹核心病機的認識

古代醫(yī)家對濕疹的病因病機論述較多，基本認為濕和熱與濕疹密切相關?！端貑枴饨蛔兇笳撈份d：“歲火太過……身熱骨痛而為浸淫?！薄端貑枴び駲C真臟論篇》曰：“夏脈太過……則令人身熱而膚痛，為浸淫?！盵6]《金匱要略廣注》曰：“浸淫者，濕漬之狀，膿水流處，即潰爛成瘡，故名浸淫瘡，是濕熱蘊蓄而發(fā)者。”《諸病源候論》云：“浸淫瘡，是心家有風熱，發(fā)于肌膚?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“繡球風……由肝經(jīng)濕熱，風邪外襲皮里而成?！薄锻饪凭x》曰：“蓋濕瘡者，由腎經(jīng)虛弱，風濕相搏，邪氣乘之，搔癢成瘡，浸淫汗出，狀如疥瘡者是也?！?/p>

核心病機是指疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的固有基礎，是深層次的固有矛盾[7]。濕疹又稱“濕瘡”，其發(fā)病必然與濕相關。劉愛民教授認為，皮膚疾病要首辨皮損，由皮損反向查找其原因，即由皮損到經(jīng)絡、臟腑，由皮損到自然界，聯(lián)系天、地、人。趙炳南先生和國醫(yī)大師禤國維教授均認為，濕疹的本質是內在濕熱與濕熱外邪相搏結[8-9]。劉愛民教授指出，濕疹的皮損以丘皰疹、紅斑、滲出、糜爛、結痂、脫屑、瘙癢，日久苔蘚化為特點，這些特點存在于任何部位、任何類型的濕疹中，是濕疹的固有矛盾；濕疹的皮損特征表現(xiàn)中醫(yī)辨證屬于皮膚濕蘊或皮膚濕熱，濕和熱是濕疹發(fā)生、發(fā)展和轉歸的固有基礎，故濕疹的核心病機是濕熱蘊膚。

2 對“濕熱”來源的認識

辨證論治是中醫(yī)學的特點，證是病機的外在表現(xiàn)，病機是證的內在本質[10]。《素問·至真要大論篇》曰：“審察病機，無失氣宜……謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之?！辈C的認識對于疾病的診斷和治療非常重要。劉愛民教授認為，濕疹的核心病機為濕熱蘊膚，治療就要清熱祛濕。趙炳南先生言：“善治濕者，當可謂善治皮膚病之半?！盵11]可見濕邪致病之廣，且祛濕不易。

劉愛民教授認為，濕的來源主要有外濕、內濕、不內外濕和內外合邪4個方面，濕久或濕瘀滯則化熱。外濕指由人體感受外界濕邪所致，淋雨、涉水、久居濕地等是其原因。外濕首先犯表，久之可入經(jīng)脈、臟腑。內濕由臟腑病變所致，常為肺、脾、腎調節(jié)水液代謝功能失司導致，虛證者居多。不內外濕主要是過食肥甘厚味所致。內外合邪指外界(自然界)的淫邪如風寒、風濕等侵犯機體，加之機體正氣(陽氣)不足，臟腑功能失調，水道不暢，合邪致病。

3 審濕求機論治濕疹的一般思路

劉愛民教授認為，濕疹的核心病機濕熱蘊膚往往只是結果，不是疾病的原始病機。劉愛民教授臨證圍繞濕熱蘊膚這一核心病機，努力探究濕熱形成及濕熱蘊結肌膚的原因和機制，即“審濕求機”。這個過程是確定濕疹的疾病診斷，圍繞濕熱蘊膚的核心病機，結合四診信息，聯(lián)系天、地、人，確定濕熱蘊膚的形成機制，再針對病因病機進行遣方組藥，以達到滿意的臨床效果，即“疾病(濕疹)-核心病機(濕熱蘊膚)-審濕求機-證型-方藥”的辨治思路。在這個思路中，審濕求機是核心環(huán)節(jié)，對清晰認識濕熱的形成機制非常重要，決定了濕疹的證型及方藥選擇。

《靈樞·歲露論》言：“人與天地相參也，與日月相應也?！薄端貑枴毭握撈吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成?！比松谧匀?，必定要順應自然，順者調之，不順則病?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸爸尾环ㄌ熘o，不用地之理，則災害至矣。”提示對于疾病的認識必須聯(lián)系氣候、地理等諸多因素。劉愛民教授堅持“天人合一”的辨治觀，在辨治濕疹時，一定要關注濕疹的發(fā)生、發(fā)展和轉歸是否與氣候的變化有關[12]。如冬季濕疹是在天氣寒冷時發(fā)生或加重的濕疹，外有風寒之氣，風寒令毛竅腠理閉塞，肺主皮毛，風寒使肺的宣發(fā)和輸布津液的功能失常，津氣聚為水濕，久而化熱，發(fā)為濕疹。將季節(jié)氣候的變化納入濕疹的辨治中，是實現(xiàn)人體的“小整體”與自然的 “大整體”協(xié)調、互動、統(tǒng)一的中醫(yī)臨床思維，從而明確季節(jié)在濕疹發(fā)病中的作用。

明確是否與季節(jié)相關后，還要看皮損的部位，因為濕疹發(fā)生于人體的某個部位是有內在機制的[13]?！鹅`樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！薄端貑枴ご谭ㄕ撈吩疲骸罢龤獯鎯?，邪不可干?！闭纭靶爸鶞?，其氣必虛”，疾病發(fā)生后表現(xiàn)出來的特征一定是某種機制介導的。劉愛民教授將濕疹皮損的分布部位與季節(jié)變化、臟腑功能失調密切聯(lián)系，認為皮損所在皮膚區(qū)域對應經(jīng)絡和臟腑，若臟腑功能虛弱，邪乘虛循經(jīng)而入，則發(fā)病。

劉愛民教授指出，濕疹發(fā)于體表陽經(jīng)(伸側)循行部位者，多屬外界因素參與，即外邪多首犯陽經(jīng)，多為實證；發(fā)于體表陰經(jīng)(屈側)循行部位者，常為臟腑病變導致，證候或實或虛。如濕疹發(fā)于耳部，與少陽膽經(jīng)相關；發(fā)于面部、大魚際處，與肺經(jīng)有關；發(fā)于腹部，與脾經(jīng)有關；脾主四肢，發(fā)于手掌、足底等，與脾相關。若濕疹發(fā)于手背，表現(xiàn)為密集丘皰疹，核心病機為濕熱蘊膚，審證求機發(fā)現(xiàn)，皮損部位是手三陽經(jīng)循行之處，責之于外因，夏季發(fā)病則為濕熱蘊膚，治療給予苦寒清利的藥物；冬季發(fā)病則為風寒外束，水濕聚于肌膚，治宜清熱利濕不忘辛溫發(fā)散。若濕疹發(fā)于手掌，表現(xiàn)為深在性的小水泡，核心病機為濕熱蘊膚，審證求機發(fā)現(xiàn)，皮損部位是手三陰經(jīng)循行之處，責之于臟腑，夏季發(fā)病則為脾虛濕蘊或脾濕困土，治療以健脾化濕或燥濕健脾為法；冬季發(fā)病則為陽氣不足，水濕不化或肺衛(wèi)不固，濕邪留戀，治療應溫陽除濕或益氣溫陽除濕。

劉愛民教授強調，在臨床實踐中，發(fā)于陽經(jīng)的濕疹，在祛邪的同時也要關注臟腑的虛實；發(fā)于陰經(jīng)的濕疹，在調整臟腑的同時要兼顧清熱祛濕，寒溫并用或補瀉兼施。以上是劉愛民教授辨治濕疹審濕求機的一般思路，該思路總結起來就是濕疹的季節(jié)、臟腑、經(jīng)絡、部位“四位一體”辨證。

4 基于審濕求機的濕疹辨證論治方案

4.1 風寒外束，濕熱蘊膚證

病因病機：體內有濕熱，外感風寒，風寒束表，肺氣郁不得宣，內外合邪，水濕凝結于肌膚，發(fā)為濕疹。

證候：皮損為密集丘皰疹，抓破糜爛滲出，劇癢，好發(fā)于陽經(jīng)循行部位(肢體伸側)，皮損常冬季發(fā)作或加重，飲食如常；舌紅，苔黃膩，脈浮滑或緊滑。

治法：宣肺散寒，除濕清熱。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減[14]，藥用麻黃、生桑皮、炒杏仁、防風、黃柏、連翹、赤小豆、蒼術、薏苡仁、陳皮、厚樸、白鮮皮等。若形寒肢冷、皮損色黯、陽虛較甚，可加附子、干姜、桂枝等大溫之品；若濕熱明顯，要加強清熱利濕；若素體不弱，也要稍加溫通之品，如黃芪、桂枝等，促進水濕的消散。

4.2 風熱夾濕證

病因病機：多與外淫有關，為自然界的風熱夾濕侵犯肌膚所致。

證候：皮疹以密集丘疹為主，少許丘皰疹，無滲出，癢劇，春夏多發(fā)，皮疹好發(fā)于顏面、耳周、上臂、頸部等處，伴口渴、心中煩熱、小便赤黃；舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

治法：祛風清熱，涼血除濕。

方藥：消風散加減，藥用荊芥、防風、蟬蛻、苦參、蒼術、知母、生石膏、白鮮皮、生地黃、胡麻仁、茯苓、通草、甘草等。若素體有陽虛者，為陽虛濕熱，治宜清熱利濕兼適當溫陽，濕得陽氣則散[15]。

4.3 濕熱蘊膚證

病因病機：外來濕熱侵犯或內生濕熱溢于肌膚。

證候：皮損為密集丘皰疹、紅斑、抓破糜爛、流滋，瘙癢，多發(fā)于夏秋季，可伴口苦且黏、心煩；舌紅，苔黃膩，脈滑。

治法：除濕清熱。

方藥：龍膽瀉肝湯或萆薢滲濕湯加減，藥用龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地黃、益母草、川萆薢、薏苡仁、茯苓、滑石、通草、白鮮皮等。皮損局限者，可根據(jù)皮損部位查知濕熱侵犯何臟何經(jīng)或濕熱源于何臟何經(jīng)，以便于針對性用藥，如肝經(jīng)濕熱用龍膽瀉肝湯治療。

4.4 脾虛濕蘊證

病因病機：肌膚濕熱或濕邪來源于脾虛所生，或外來濕邪困脾所致。

證候：發(fā)病無明顯季節(jié)性，或長夏多發(fā)，發(fā)病較緩，病程長，皮損為密集丘皰疹，水皰不多，無明顯滲出或少量滲出，伴有結痂、瘙癢，伴面黃形瘦、納少、神疲、腹脹、便溏，易疲乏或困倦；舌淡胖，苔白膩，脈濡弱或弱。

治法：健脾除濕或除濕健脾。

方藥：脾虛濕蘊者，給予參苓白術散加減[16-17]，藥用黨參、白術、防風、白扁豆、陳皮、山藥、砂仁、桔梗、薏苡仁、茯苓、甘草等。濕邪困脾者，給予除濕胃苓湯加減，藥用防風、蒼術、白術、茯苓、厚樸、陳皮、黃柏、滑石、木通、甘草等。

4.5 濕瘀阻滯，肌膚失養(yǎng)證

病因病機：濕熱或濕邪久居肌膚，或因氣虛、陽虛，水濕與氣血交阻于肌膚，形成肥厚斑片及干燥脫屑、瘙癢。

證候：皮損為暗紅色略具水腫樣肥厚斑片，表面干燥脫屑，或呈苔蘚化斑塊，瘙癢，病程長，常由急性或亞急性濕疹轉化而來，皮損好發(fā)于小腿及足踝部；舌淡紅或胖大，苔白膩，脈沉細。

治法：益氣通陽，除濕活血。

方藥：黃芪桂枝五物湯加減[18]，藥用黃芪、桂枝、白芍、茯苓、陳皮、炒蒼術、當歸、益母草、川牛膝、蜈蚣、甘草等。濕熱明顯者，加黃柏；斑塊較厚者，加全蝎或烏梢蛇。

4.6 陽虛外寒證

病因病機：素體陽虛，復感風寒，肺竅不宣，陽虛不化，水濕凝結于肌膚[19-20]。

證候：皮損為頭面或軀干、四肢伸側為主的密集丘皰疹，瘙癢，滲出，秋冬季發(fā)病，素體虛寒，畏寒怕冷，手足不溫，常伴納呆、便溏，易感冒，形體虛胖或瘦弱；舌淡胖，苔薄白膩，脈沉弱。

治法：溫陽宣肺化濕。

方藥：麻黃附子細辛湯加減[21]，藥用生麻黃、制附子、細辛、炒蒼術、茯苓、陳皮、白鮮皮等。皮膚濕熱明顯者，加黃柏；脾胃虛寒、大便溏薄者，加干姜。

5 討 論

對濕疹病因病機的再認識，本質是“審濕求機”辨治濕疹的新體系構建。審濕求機的本質是審證求機，國醫(yī)大師周仲瑛教授曾言：“審證求機是辨證的基本要求，不能只看表象，治病求本就是針對病因病機予以根除?！盵22]近現(xiàn)代名家胡希恕先生常言：“要精細化辨證，要方證統(tǒng)一?！盵23]中醫(yī)名家郝萬山教授言：“臨床抓副癥兼求病機，常常能達到峰回路轉、柳暗花明的境界?！盵24]這里的精細化辨證和抓副癥、求病機，其實就是審證求機。

“審濕求機”辨治濕疹的新體系，堅持了“天-地-人”一體觀的整體思維，符合《黃帝內經(jīng)》“天人相應”的思想，堅持辨證論治的中醫(yī)臨床思維，值得進一步研究和探討。臨床運用時不應拘泥于一般思路，要將一般思路與具體病例的四診信息、體質特征、自然社會環(huán)境等要素有機結合，形成個體化的濕疹中醫(yī)辨治方案。