基于“去腐生肌”理論探討難愈性創(chuàng)面的治療*

李向洲，邢 濤，張應(yīng)拴

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

難愈性創(chuàng)面亦稱(chēng)慢性創(chuàng)面，其定義目前尚未明確統(tǒng)一[1]。臨床上多指雖經(jīng)過(guò)常規(guī)治療干預(yù)，但仍不能在可預(yù)期的時(shí)間內(nèi)按照生物學(xué)規(guī)律恢復(fù)解剖學(xué)和功能完整性的不愈合創(chuàng)面[2]。臨床上常見(jiàn)的難愈性創(chuàng)面包括糖尿病足潰瘍、壓瘡、感染性傷口、血管性潰瘍、創(chuàng)傷傷口、燒傷傷口和放射性潰瘍等[3]。難愈性創(chuàng)面因病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)而致治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，極大降低患者生活質(zhì)量，是急待解決的醫(yī)學(xué)難題[4]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥研究的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥治療難愈性創(chuàng)面取得一定成就，基于中醫(yī)思想理論指導(dǎo)防治體系日漸成熟且成果斐然?！叭ジ　弊鳛橹嗅t(yī)思想理論的重要組成部分，為臨床治療難愈性創(chuàng)面提供了理論指導(dǎo)。

1 “去腐生肌”理論淵源

“提膿去腐”的概念首見(jiàn)于《劉涓子鬼遺方》，其曰:“凡癰大堅(jiān)者，未有膿。半堅(jiān)薄，半有膿。當(dāng)上薄者，都有膿，有膿便可破之。所破之法，應(yīng)在下逆上破之，令膿得易出，用鈹針……膿泄，去熱氣，不爾長(zhǎng)速，速即不良?！贝藶椤叭ジ　悲煼ㄖ群?。唐朝孫思邈在其《備急千金要方》中云：“夫癰壞后有惡肉者，當(dāng)以豬蹄湯洗去穢，次敷食肉膏散，惡肉盡，乃敷生肉膏散，及摩四邊，令善肉速生?！币裁鞔_提出先“去腐”再“生新”的治療理論?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“腐者，壞肉也。諸書(shū)云：腐不去則新肉不生。蓋以腐能浸淫好肉也，當(dāng)速去之?！薄毒霸廊珪?shū)》曰：“夫腐肉者，惡肉也。大凡癰疽瘡腫潰后，若有腐肉凝滯者，必取之，乃推陳致新之意?！贝私宰C明眾多醫(yī)家都將去腐作為治療瘡瘍的首要目標(biāo)?！毒霸廊珪?shū)》又云：“膿出之后，用搜膿化毒之藥，取效如神矣。若膿血未盡，便用生肌斂瘡之劑，欲其早愈，殊不知惡肉未盡，其瘡早合，后必再發(fā)。不可不慎也?！北砻魅ジ笠皶r(shí)運(yùn)用生新之藥物以助早愈。如果去腐未盡就使用生新藥物，則會(huì)助長(zhǎng)邪氣，腐而再發(fā)。明代醫(yī)家薛己在《外科發(fā)揮》中言：“如出不利，更纴搜膿化毒之藥。若膿血未盡，輒用生肌之劑，反助邪氣，縱早合，必再發(fā)，不可不慎也?！庇纱丝梢?jiàn)，“去腐生肌”不僅是聯(lián)系緊密的治療過(guò)程，還是治療的兩個(gè)階段，要嚴(yán)格遵守“先去腐，后生新”的順序。隨著各代醫(yī)家不斷探究，“去腐生肌”法逐漸成為現(xiàn)代臨床中應(yīng)用最廣泛的中醫(yī)外科治療方法之一?！叭ジ　崩碚搶?duì)于難愈性創(chuàng)面的治療具有重要意義。

2 難愈性創(chuàng)面的中醫(yī)病因病機(jī)

難愈性創(chuàng)面屬中醫(yī)學(xué)“潰瘍”“脫疽”范疇。潰瘍?nèi)站?，腐肉難脫，新肉不生；或腐肉已脫，新肉不長(zhǎng)，久不收口。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，難愈性創(chuàng)面主要因陰陽(yáng)失調(diào)、久病正虛、氣血不足、臟腑不和且肌膚失養(yǎng)，而又外感邪毒所致。

2.1 陰陽(yáng)失調(diào)

《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕。”[5]中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰陽(yáng)失衡是發(fā)生疾病的根本原因[6]。陰滯于陽(yáng)則為癰，陽(yáng)滯于陰則為疽，可見(jiàn)難愈性創(chuàng)面發(fā)病之根本是陰陽(yáng)失調(diào)。歷代醫(yī)家治療該證均以調(diào)和陰陽(yáng)為重點(diǎn)[7]。人體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)皆寓于陰陽(yáng)之中。在難愈性創(chuàng)面的辨證論治中，應(yīng)當(dāng)首先辨別陰陽(yáng)[8]。若要觀察難愈性創(chuàng)面病情發(fā)展順逆情況則首辨陰陽(yáng)?！耙躁?yáng)為易, 治者多生；以陰為難, 治者多死。”陳實(shí)功在《外科正宗》中認(rèn)為，漫腫為陰逆，肉腫瘡不腫；焮腫屬陽(yáng)順，瘡腫肉不腫[9]。難愈性創(chuàng)面瘡口經(jīng)久難斂，總體屬陰證，但仍應(yīng)該注意辨別陰中之陰陽(yáng)。重視機(jī)體恢復(fù)陰陽(yáng)平衡的思路和手段有助于治療難愈性創(chuàng)面。

2.2 氣血不足

氣血理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，氣與血被中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是人體兩大基本物質(zhì)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰:“人之所有者, 血與氣耳?！睔?、血兩者密不可分，在人體生命活動(dòng)中占很重要的一部分?！端貑?wèn)·舉痛論篇》曰：“百病生于氣也?！奔膊“l(fā)生的根本病機(jī)在于氣血不和。氣乃百病之長(zhǎng)，血乃百病之胎[10]。因此，治療疾病的基本原則在于調(diào)和氣血[11]?！锻饪拼蟪伞费?“凡瘡皆起于榮衛(wèi)不調(diào), 氣血凝滯, 乃生癰腫?！睔饪尚醒?，血能載氣，氣血在周身通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行。若外邪侵襲人體，氣血失和而凝滯，郁久化熱，熱盛肉腐，則會(huì)形成難愈性創(chuàng)面[12]。

2.3 臟腑不合

《外科啟玄》曰:“瘡生于肌膚之外，而其根原集于臟腑之內(nèi)?！泵鞔愂黎I亦在《洞天奧旨》言：“誰(shuí)知外生瘡瘍，皆臟腑內(nèi)毒蘊(yùn)結(jié)于中，而發(fā)越于外也?！边@些皆說(shuō)明臟腑功能失調(diào)是難愈性創(chuàng)面發(fā)病的重要因素之一。在難愈性創(chuàng)面的臟腑辨證中，古今大家尤重視脾胃。陳實(shí)功在《外科正宗》中提出“蓋瘡全賴(lài)脾土，調(diào)理必要端詳”。脾乃后天之本，氣血生化之源[13]。脾主運(yùn)化是指將水谷之精微傳輸?shù)饺?，而升清功能則是將水谷精微通過(guò)肺的宣發(fā)與肅降而輸布全身以濡養(yǎng)四肢百骸[14]?！捌橹l(wèi)”理論認(rèn)為，脾位中土，濡養(yǎng)全身臟腑，使正氣充足，從而保護(hù)人體抵御外邪[15]。若脾氣不足，水谷精微傳輸不力，則導(dǎo)致正氣不足而無(wú)法抵御外邪，同時(shí)創(chuàng)面得不到濡養(yǎng)而愈合無(wú)力?！恶T氏錦囊秘錄》曾言正氣之根是腎精，腎精充足可以抵御外邪[16]。營(yíng)衛(wèi)源于腎精，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)則損傷腎精。難愈性創(chuàng)面日久，耗傷氣血，傷及脾氣，脾氣久傷及腎，脾腎不足是難愈性創(chuàng)面的內(nèi)在臟腑病機(jī)[10]。

2.4 腐是重要致病因素

腐是創(chuàng)面形成中的病理產(chǎn)物，又是創(chuàng)面愈合的障礙。筆者認(rèn)為難愈性創(chuàng)面中的腐應(yīng)是有形之腐與無(wú)形之腐兩種狀態(tài)。張朝暉等[17]的研究認(rèn)為，傷口中的壞死組織是腐的一種形態(tài)，主要包括壞死肌腱、筋膜、死骨、膿液及污染的線結(jié)等異物。此類(lèi)可以被肉眼觀察到的為有形之腐。無(wú)形之腐則是創(chuàng)面愈合中無(wú)法被肉眼觀察到的細(xì)胞或因子，即壞死和失活的細(xì)胞或組織、炎癥因子、生長(zhǎng)因子等[18]。有形之腐和無(wú)形之腐皆對(duì)難愈性創(chuàng)面的愈合有著阻礙作用。只有將腐祛除，創(chuàng)面才能修復(fù)。

3 難愈性創(chuàng)面形成機(jī)制的現(xiàn)代研究

難愈性創(chuàng)面是在糖尿病、血管功能不全、燒傷、血管炎、營(yíng)養(yǎng)不良、老化及輻射等各種潛在性疾病的基礎(chǔ)上形成[19]。慢性難愈性創(chuàng)面的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增加。創(chuàng)面的愈合過(guò)程受到感染、組織缺氧壞死、滲出物和大量的炎性細(xì)胞因子等因素的干擾[20]。這些因素使創(chuàng)面長(zhǎng)期處于一種高度的炎癥狀態(tài)，其特征是大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，而相關(guān)的活性氧和破壞酶使這種惡性循環(huán)持續(xù)[21]。大量中性粒細(xì)胞過(guò)度釋放蛋白酶而加劇炎癥反應(yīng)并破壞生長(zhǎng)因子，最終影響創(chuàng)面的愈合[22]。目前，相關(guān)研究提出以下理論：糖尿病皮膚環(huán)境障礙、局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的缺血缺氧、細(xì)菌生物膜形成及耐藥性均是影響難愈性創(chuàng)面愈合的重要因素。種類(lèi)多、復(fù)雜及多系統(tǒng)性是難愈性創(chuàng)面的形成機(jī)制特點(diǎn)，反復(fù)缺血-再灌注、生長(zhǎng)因子水平異常、信號(hào)傳導(dǎo)異常、基因表達(dá)度下調(diào)等均會(huì)影響創(chuàng)面修復(fù)[23]。通過(guò)清創(chuàng)術(shù)、敷料和抗生素進(jìn)行的傷口護(hù)理仍是目前治療難愈性創(chuàng)面的基本方式。

4 基于“去腐生肌”理論治療難愈性創(chuàng)面研究進(jìn)展

4.1 中醫(yī)藥研究進(jìn)展

在一項(xiàng)基于去腐生肌法治療難愈性創(chuàng)面的用藥規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘探析中，共納入117個(gè)中藥組方，涉及藥物151種[24]，結(jié)果充分說(shuō)明了在“去腐生肌”理論指導(dǎo)下中醫(yī)藥治療難愈性創(chuàng)面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的療效。

4.1.1 復(fù)方膏劑

出自《瘍科綱要》的去腐生肌代表藥物象皮生肌膏治療創(chuàng)面由來(lái)已久。姜雄等[25]將72只雄性大鼠做隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，觀察并記錄第3，7，14天各組創(chuàng)面愈合情況，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組局部炎癥、肉芽組織情況明顯優(yōu)于模型組，提示象皮生肌膏可加快慢性創(chuàng)面愈合速度。

《外科正宗》首載生肌玉紅膏。方中當(dāng)歸、白芷行氣活血消腫；輕粉可以化腐祛毒，收濕斂瘡；紫草涼血活血，除濕生??；血竭活血散瘀，生肌止痛；白蠟潤(rùn)膚生?。桓什萁舛?，調(diào)和諸藥。諸藥共用，有去腐化瘀、活血生肌之功效。在一項(xiàng)生肌玉紅膏治療慢性難愈合創(chuàng)面的臨床療效觀察中[26]，研究人員將60例難愈性創(chuàng)面患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)換藥治療，觀察組給予生肌玉紅膏換藥治療，結(jié)果顯示生肌玉紅膏可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且療效確切。

近幾年，濕潤(rùn)燒傷膏治療難愈性創(chuàng)面成效斐然，其主要組成藥物是黃連、黃柏、黃芩、地龍，具有清熱解毒、去腐生肌的作用，可在創(chuàng)面形成保護(hù)膜以隔離外界，并為創(chuàng)面提供濕潤(rùn)生長(zhǎng)環(huán)境，促進(jìn)新生肉芽生長(zhǎng), 加快創(chuàng)面愈合[27]。張麗艷等[28]采用濕潤(rùn)燒傷膏治療難愈性創(chuàng)面，對(duì)照組用康復(fù)新液濕敷包扎換藥，結(jié)果顯示濕潤(rùn)燒傷膏可加速創(chuàng)面肉芽出現(xiàn)，縮短愈合時(shí)間。

4.1.2 針灸療法

針灸可通經(jīng)絡(luò)，行氣血，調(diào)和陰陽(yáng)。治療難愈性創(chuàng)面，單用針灸治療較少，多聯(lián)合膏劑、輔料等中藥外用。王海焦等[29]采用火針聯(lián)合濕性敷料治療難愈性創(chuàng)面，對(duì)照組單用濕性敷料，結(jié)果表明火針聯(lián)合濕性敷料能有效促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。李杰輝等[30]將70例下肢靜脈性潰瘍患者隨機(jī)分為治療組38例和對(duì)照組32例。對(duì)照組給予創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)，使用濕潤(rùn)燒傷膏換藥，然后用彈力繃帶加壓包扎患肢或穿彈力襪保護(hù)，同時(shí)口服地奧司明片；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用阿是穴(即潰瘍局部)作為艾灸治療穴。結(jié)果顯示，艾灸阿是穴可以有效提高創(chuàng)面愈合率且療效確切。

4.2 西醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

4.2.1 富血小板血漿

富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是經(jīng)過(guò)血液離心而獲得的血小板濃縮物，濃度一般是血小板基礎(chǔ)濃度的3到5倍[31]。PRP抑制炎癥反應(yīng)主要是通過(guò)下調(diào)促炎信號(hào)通路和釋放抑炎因子[32]。此外，研究證明，PRP中含有包括血小板因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等在內(nèi)的多種促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)因子[33]。因此，PRP被大量使用在創(chuàng)面愈合中。有學(xué)者[34]將60名患者分為PRP治療組和對(duì)照組，結(jié)果顯示在治療30 d后PRP治療組傷口出現(xiàn)鮮紅色顆粒，炎癥滲出減少，創(chuàng)面愈合速度明顯快于對(duì)照組。丁璐等[35]采用PRP治療老年難愈性創(chuàng)面，結(jié)果顯示PRP可明顯改善創(chuàng)口愈合率、愈合時(shí)間、治療效果和疼痛度。修一平等[36]在一項(xiàng)回顧性研究中收集22例慢性難愈性創(chuàng)面患者來(lái)研究自體PRP修復(fù)慢性難愈性創(chuàng)面的作用，結(jié)果表明，PRP凝膠對(duì)慢性難愈合傷口有明顯的修復(fù)作用，并且安全有效。

4.2.2 間充質(zhì)干細(xì)胞

間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells, MSCs)是從多種生物組織、成人骨髓和脂肪組織,以及新生兒臍帶和胎盤(pán)等組織中分離得到的。MSCs在體外具有廣泛的增殖能力和多向分化能力[37]。MSCs因其具有來(lái)源廣泛、免疫原性低、額外損傷少等優(yōu)點(diǎn)在創(chuàng)面修復(fù)方面顯示出了良好的治療潛力，被廣泛用于創(chuàng)面的修復(fù)[38]。MSCs可下調(diào)促炎因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和γ干擾素(IFN-γ)的表達(dá)來(lái)減輕創(chuàng)面環(huán)境中的炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[39]。此外，研究顯示MSCs可分泌多種生物活性分子，從而促進(jìn)創(chuàng)面部位的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和促血管生成因子的分泌，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[40]。王旌臻等[41]選擇126只大鼠進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)。治療第3，6，9，15天時(shí)，測(cè)量各組大鼠創(chuàng)面面積并計(jì)算創(chuàng)面愈合率，測(cè)定血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、TNF-α及白細(xì)胞介素-10(IL-10)表達(dá)水平。結(jié)果顯示，MSCs凝膠可提高大鼠的創(chuàng)面愈合率。胚胎干細(xì)胞在創(chuàng)面治療應(yīng)用中已經(jīng)展現(xiàn)出良好的效果，但由于尚未解決其倫理學(xué)沖突及免疫排斥等問(wèn)題，仍未在臨床大量使用[42]。

4.2.3 負(fù)壓創(chuàng)面吸引技術(shù)

近年來(lái)，負(fù)壓創(chuàng)面治療(NPWT)已被廣泛應(yīng)用于各種復(fù)雜創(chuàng)面的處理和術(shù)后愈合[43]。NPWT可以徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，治療難愈性創(chuàng)面具有良好的效果[44]?，F(xiàn)有研究[45]認(rèn)為，NPWT促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制為加快創(chuàng)面局部血流速度，吸收創(chuàng)面周?chē)[，同時(shí)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，建立密封濕潤(rùn)的創(chuàng)面愈合環(huán)境。另有研究[46]表明，NPWT產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力可以促進(jìn)細(xì)胞增殖和組織修復(fù)從而加速新生肉芽的形成。吳石兵等[47]將96例慢性難愈性創(chuàng)面患者平均分為兩組進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)。治療組采用負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)治療，對(duì)照組給以傳統(tǒng)換藥，結(jié)果顯示，NPWT技術(shù)可以減少換藥頻率，預(yù)防創(chuàng)面感染，加速創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間，減輕患者疼痛。

5 小 結(jié)

“去腐生肌”理論作為中醫(yī)外治法理論的重要組成部分，在指導(dǎo)治療難愈性創(chuàng)面中已經(jīng)取得一定的成績(jī)。腐去新生是創(chuàng)面向愈的規(guī)律，無(wú)論是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)都應(yīng)遵循。去腐是難愈性創(chuàng)面能夠愈合的前提，生肌是難愈性創(chuàng)面愈合的最終目標(biāo)，兩者是兩個(gè)階段，不可分割。在治療中有嚴(yán)格的先后順序，去腐徹底后才可生肌。中醫(yī)學(xué)的整體觀念及辨證論治在“去腐生肌”理論中不可忽視，要根據(jù)患者具體情況施以治法，時(shí)宜以去腐為主，時(shí)宜以生肌為主，隨時(shí)觀察病情發(fā)展情況，選用合適方法。

雖然難愈性創(chuàng)面的治療是一項(xiàng)難題，但隨著創(chuàng)面愈合機(jī)制研究的深入和治療技術(shù)的革新，越來(lái)越多行之有效的治療方法出現(xiàn)。近年來(lái)，中醫(yī)藥在國(guó)際社會(huì)被普遍接受與認(rèn)可，中醫(yī)經(jīng)典理論成為研究熱點(diǎn)，中醫(yī)理論指導(dǎo)防治疾病過(guò)程越來(lái)越受關(guān)注。將現(xiàn)代研究與“去腐生肌”理論有機(jī)結(jié)合，可為今后探討難愈性創(chuàng)面防治提供新的突破口。