“三步法”治療排卵障礙型不孕癥臨證經(jīng)驗

肖 怡，華 軍

（1.北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100037；2.北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院，北京 100044）

近年來由于人們生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，生活不良習(xí)慣的增加，以及環(huán)境污染的加劇，不孕癥的發(fā)病率有明顯上升趨勢，中國不孕癥的發(fā)病率已經(jīng)從2007年的12%上升到2020年的18%[1]。筆者在臨床總結(jié)了調(diào)經(jīng)、促排、安胎三步法治療排卵障礙型（無排卵、卵巢早衰或卵巢功能減退）不孕癥療效顯著，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 調(diào)理月經(jīng)為首要

月經(jīng)調(diào)暢是懷孕的先決條件[2]?！杜普凇分赋?“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也?！薄蹲C治準繩》亦指出:“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，于一時辰間……順而施之，則成胎矣?！敝委煵辉邪Y不能僅僅在于種子，應(yīng)首先調(diào)理母體自身內(nèi)環(huán)境，以利于受孕和養(yǎng)胎，達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。因此，治療不孕癥首先要調(diào)理月經(jīng)，月經(jīng)調(diào)暢是受孕和養(yǎng)胎的關(guān)鍵因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出:“腎氣盛，天癸至，氣血充盛，月事以時下?！惫誓I氣-天癸-沖任-胞宮的協(xié)調(diào)是月經(jīng)調(diào)暢的前提。在腎氣-天癸-沖任-胞宮中占主導(dǎo)地位的是腎氣，腎藏精，主生長發(fā)育和生殖，如果腎氣不足，則無力化精，肝腎精血同源，肝失疏泄，肝血失養(yǎng)，最終導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。因此，在治療月經(jīng)失調(diào)時重在補腎氣，調(diào)沖任，疏肝郁，養(yǎng)氣血。

排卵障礙型不孕癥的月經(jīng)失調(diào)的病機多為先天稟賦不足，腎氣虧虛，肝失疏泄，精血失養(yǎng)，臨床常見月經(jīng)周期紊亂，嚴重則閉經(jīng)，經(jīng)量少，色淡或暗，腰酸，失眠，容易疲乏，煩躁，乳房脹痛，口苦，脈象以細、沉、虛為主。B超多顯示子宮內(nèi)膜薄，卵巢多囊樣改變，無排卵或無優(yōu)勢卵泡，或卵泡張力差。激素水平示卵泡生成素和雌激素水平均較低。

治療時應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期的不同，經(jīng)前以疏導(dǎo)為主，治以疏肝活血調(diào)經(jīng)，佐以補腎，方用“活血調(diào)經(jīng)方”。基本方藥:紅花、川芎、郁金、蒲黃（包煎）、五靈脂、赤芍、蒺藜、桃仁、香附、當(dāng)歸、菟絲子各10 g。月經(jīng)前5 d開始服藥，如月經(jīng)來潮后經(jīng)量正?；蜉^多則停服，如經(jīng)量較少則繼續(xù)服藥，最多服用7 d。方中紅花、川芎、郁金、蒲黃、五靈脂、赤芍、桃仁、當(dāng)歸活血通經(jīng)，蒺藜、香附疏肝行氣調(diào)經(jīng)，菟絲子溫腎養(yǎng)肝補精。其中郁金為血中氣藥，蒺藜為氣中血藥，兩藥相輔相成，理氣活血化瘀，疏而不為過，理而氣不破；菟絲子既補腎又養(yǎng)肝。臨證加減:宮寒者，加天山雪蓮6 g，以活血暖宮調(diào)經(jīng)；濕熱帶下色黃者，加椿根皮10 g，以清熱利濕。經(jīng)后（排卵期和黃體期）以補為主，治以補腎養(yǎng)血佐以調(diào)氣，方用“養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方”?；痉剿?巴戟天10 g，淫羊藿10 g，桑寄生20 g，當(dāng)歸10 g，菟絲子10 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，白芍10 g，續(xù)斷片10 g，阿膠10 g（烊化），郁金10 g，蒺藜10 g。7～14劑。方中巴戟天、淫羊藿、桑寄生、菟絲子、墨旱蓮、女貞子、續(xù)斷溫腎補精，滋補腎陰；當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血補血，活血調(diào)經(jīng)；白芍疏肝養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；郁金、蒺藜疏肝理氣，調(diào)和氣血。通過補腎養(yǎng)血的方法以促進子宮內(nèi)膜增長，改善和提高卵泡生成素和雌激素水平。

2 補腎促排是關(guān)鍵

中醫(yī)認為，腎氣-天癸-沖任-胞宮協(xié)調(diào)，不僅是月經(jīng)調(diào)暢的前提，也是受孕的關(guān)鍵，而受孕的機制在于腎氣充盛，天癸成熟，沖任二脈功能正常。腎氣對天癸、沖任、胞宮的平衡協(xié)調(diào)起著關(guān)鍵作用。在氣血充足、沖任調(diào)暢、月經(jīng)規(guī)律的前提下，關(guān)鍵要滋養(yǎng)肝腎促排。排卵障礙型不孕癥患者通過調(diào)經(jīng)使月經(jīng)基本規(guī)律后，還會出現(xiàn)受孕困難，病機多為肝腎不足，精血失養(yǎng)，癥見月經(jīng)基本規(guī)律，容易出現(xiàn)腰酸、疲乏、心煩、眼干、性欲下降等，尺脈較弱。B超示無排卵或無優(yōu)勢卵泡，或卵泡太大，或卵泡彈力差。激素水平示卵泡生成素和雌激素水平正?；虻陀谡?。此時的治療重點應(yīng)是補肝腎、調(diào)經(jīng)血、促排卵、保著床。根據(jù)月經(jīng)周期，經(jīng)前用“活血調(diào)經(jīng)方”減桃仁、紅花，以避免活血化瘀藥物影響受精卵著床，月經(jīng)前5 d開始服藥，服用5～7劑。月經(jīng)第9日開始用“補腎促排方”以補肝腎、養(yǎng)腎精、促排卵，基本方藥:女貞子、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、金櫻子肉、沙苑子、茯苓、菟絲子、墨旱蓮、五味子各10 g。服用7～10劑。方中女貞子、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、沙苑子、菟絲子、墨旱蓮溫腎滋陰，益精填髓；金櫻子肉、五味子固精滋腎；茯苓健脾補后天之本。黃體期改用“養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方”，繼續(xù)養(yǎng)血補腎，服用5～7劑，達到補而不滯的作用，也避免卵泡過度增大。

相較于“養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方”，“補腎促排方”對于提高卵泡生成素和雌激素水平更有效，同時能更好地促進卵泡、發(fā)育和成熟及排出。“養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方”的目的是改善和提高母體體質(zhì)，提高受孕的成功率，達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。因此，調(diào)經(jīng)是治療不孕癥的第一步，其次才是促排。

3 養(yǎng)胎安胎是必須

排卵障礙型不孕癥的患者多有肝腎兩虛、氣血不足、沖任失調(diào)之證，雖前期經(jīng)過調(diào)理，肝腎得以滋養(yǎng)，但先天稟賦虛弱，易出現(xiàn)滑胎的現(xiàn)象，因此排卵障礙型不孕癥患者一旦受孕，應(yīng)立即養(yǎng)胎安胎。通過補腎益氣、固沖安胎，能提高妊娠成功率，同時達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。排卵障礙型不孕癥受孕后胎動不安的病機多為腎氣不足、沖任不固、胎動不安，臨床癥見先兆流產(chǎn)征兆，腰酸，乏力，氣短，食少，眠差，心煩，脈多滑而無力，尺脈較弱。基本方藥:苧麻根10 g，芡實10 g，杜仲10 g，續(xù)斷片10 g，熟地黃10 g，白芍10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，桑寄生20 g。苧麻根涼血止血，清熱安胎；杜仲補肝腎，強筋骨而安胎；芡實健脾祛濕，益腎固精；續(xù)斷、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、桑寄生補腎益精，填髓安胎；白芍養(yǎng)血補肝陰。臨證加減:氣血兩虛者，加人參、黃芪各10 g，以補氣養(yǎng)血安胎；陰虛火旺者，加生地黃、百合、石斛、地骨皮各10 g，以滋陰清熱安胎；痰濕內(nèi)蘊者，加白術(shù)、砂仁、豆蔻、陳皮、大腹皮各10 g；腎陽虛者，加菟絲子、金櫻子肉各10 g。

4 病案舉隅

患者，女，30歲，2011年11月7日初診。主訴:不孕5年?；颊?3歲初潮，25歲結(jié)婚，結(jié)婚5年來未采取避孕措施，性生活正常，但未受孕，故尋醫(yī)?，F(xiàn)經(jīng)期7 d，周期60～70 d，末次月經(jīng)2011年10月15日，量少，色暗，有血塊，乏力，多夢，食涼后胃痛，腰酸，大便可，舌紅苔薄白，脈沉細尺脈弱。以往B超監(jiān)測排卵示無排卵，近期B超檢查示子宮內(nèi)膜0.7 cm，基礎(chǔ)體溫單向，激素水平卵泡生成素和促黃體生成素較低，其配偶檢查無異常。西醫(yī)診斷:排卵障礙型不孕癥。中醫(yī)診斷:不孕癥（腎氣不足，氣血兩虛）。方以“養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方”加減。方藥組成:淫羊藿10 g，桑寄生20 g，女貞子10 g，巴戟天10 g，阿膠10 g（烊化），墨旱蓮10 g，菟絲子10 g，鎖陽10 g，白芍10 g，山藥10 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g。35劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。再給予“活血調(diào)經(jīng)方”加減，方藥組成:當(dāng)歸10 g，生地黃、熟地黃各10 g，茺蔚子10 g，郁金10 g，川芎10 g，紅花10 g，澤蘭10 g，蒺藜10 g，白芍10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，香附10 g，玫瑰花10 g，椿根皮10 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。因患者居外地，囑其服藥有任何不適及時溝通，如無不適下次月經(jīng)來潮后再診，忌生冷，規(guī)律生活，無需避孕，適當(dāng)運動。

2011年12月26日二診:患者末次月經(jīng)2011年12月18日，經(jīng)期5 d，量少，色暗，無痛經(jīng)，食可，眠可，二便可，舌紅，苔薄白，脈沉細。月經(jīng)第9日開始服“養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方”加減，至月經(jīng)前5 d。方藥組成:淫羊藿10 g，桑寄生20 g，女貞子10 g，巴戟天10 g，阿膠10 g（烊化），墨旱蓮10 g，菟絲子10 g，鎖陽10 g，白芍10 g，山藥10 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g，郁金10 g。月經(jīng)前5 d開始服用“活血調(diào)經(jīng)方”加減，方藥組成:當(dāng)歸10 g，生地黃、熟地黃各10 g，茺蔚子10 g，郁金10 g，川芎10 g，紅花10 g，蒺藜10 g，白芍10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，香附10 g，玫瑰花10 g，蒲黃10 g（包煎），五靈脂10 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。囑患者規(guī)律生活，無需避孕，服用兩個月經(jīng)周期后再來復(fù)診，如有不適及時溝通。

2012年2月29日三診:患者服藥兩個月經(jīng)周期，經(jīng)期6 d，月經(jīng)周期50 d，末次月經(jīng)2012年2月7日，量較前增多，乏力好轉(zhuǎn)，眠可，二便可，經(jīng)前腰酸，胃脹，舌紅苔薄白，脈滑有根。檢查:激素水平卵泡生成素和促黃體生成素正常，月經(jīng)第30日B超示卵泡12 mm，卵泡張力較差。處方:月經(jīng)第9日開始服“補腎促排方”加減，方藥組成:女貞子10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，枸杞子10 g，金櫻子肉10 g，沙苑子10 g，茯苓10 g，菟絲子10 g，墨旱蓮10 g，五味子10 g，砂仁6 g（后下）。14劑，煎服法如前。接著服用“養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方”加減，方藥組成:巴戟天10 g，淫羊藿10 g，桑寄生20 g，當(dāng)歸10 g，菟絲子10 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，白芍10 g，續(xù)斷片10 g，阿膠10 g（烊化），郁金10 g，蒺藜10 g。10劑，煎服法如前，服至月經(jīng)前5 d。月經(jīng)前5 d開始服用“活血調(diào)經(jīng)方”加減，方藥組成:川芎10 g，郁金10 g，蒲黃10 g（包煎），五靈脂10 g，赤芍10 g，蒺藜10 g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，菟絲子10 g，天山雪蓮6 g。5劑，煎服法如前。囑其規(guī)律服藥，規(guī)律生活，無需避孕，如有不適及時溝通。

2012年6月20日四診:患者末次月經(jīng)2012年5月2日，6月16日早孕試驗陽性，現(xiàn)陰道有少量出血，乏力，口干，氣短，食少，胃脹，舌紅苔薄白，脈滑尺稍弱。治以補腎固沖安胎。處方:煅龍骨20 g（先煎），芡實10 g，墨旱蓮10 g，桑寄生20 g，煅牡蠣20 g（先煎），炒杜仲10 g，白芍10 g，續(xù)斷片10 g，苧麻根10 g，女貞子10 g，山藥10 g，菟絲子10 g，補骨脂10 g，砂仁10 g（后下），枸杞子10 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚兩次服用。囑其按要求產(chǎn)檢，不適及時溝通。2013年2月3日順產(chǎn)一健康女嬰。

5 小結(jié)

我國近幾年不斷調(diào)整國家生育政策，減緩社會老齡化，而不孕癥會對社會人口結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，增加患者及社會的經(jīng)濟負擔(dān)[3]。對于不孕癥的治療，目前臨床可參考《不孕癥診斷指南》[4]，從補腎入手[5-7]。此外，有醫(yī)者提出應(yīng)同時運用補腎和活血的治療方法[8-10]。筆者以調(diào)經(jīng)、促排、安胎三步法治療排卵障礙型[無排卵（包括多囊卵巢綜合征、卵泡生長緩慢、無優(yōu)勢卵泡形成、形成優(yōu)勢卵泡后生長發(fā)育萎縮退化或變性）、卵巢早衰或卵巢功能減退]不孕癥，運用中醫(yī)四診法結(jié)合B超、激素水平檢查，觀察臨床癥狀、子宮內(nèi)膜的情況、卵泡的發(fā)育成熟情況、激素水平調(diào)整用藥的方向。治療上不急于“種子”，而是通過調(diào)理母體自身內(nèi)環(huán)境及月經(jīng)周期，增強體質(zhì)，從而達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。調(diào)經(jīng)為先導(dǎo)，根據(jù)月經(jīng)周期的不同進行分期論治，經(jīng)前以疏肝活血調(diào)經(jīng)為主，經(jīng)后以補腎養(yǎng)血為主。待腎氣充足，氣血調(diào)和后，再以補腎促排以達到種子的目的。受孕后再給予補腎益氣、固沖安胎，以提高妊娠成功率，同時提高胚胎質(zhì)量。女性不孕原因十分復(fù)雜，多因素病因占48.6%[11]，因此夫妻雙方應(yīng)正視患病現(xiàn)實，共同接受治療，同時醫(yī)者給予患者一定的心理疏導(dǎo)，做好病情的解釋工作，提高患者的依從性，使患者有更穩(wěn)定的情緒，也可以提高治療的效果，提高受孕率。