薏豆竹葉散加減在異病同治中的臨床應(yīng)用※

袁 臻，樊蘭英

（1.北京市東城區(qū)體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100061；2.北京市普仁醫(yī)院樊蘭英名中醫(yī)工作室，北京 100061）

隨著人們生活方式的改變，工作壓力的增加，代謝功能紊亂、消化不良、失眠、水腫、糖尿病等一系列癥狀或疾病問(wèn)題也隨之增多。中醫(yī)認(rèn)為，此類疾病多與情志不遂、飲食不結(jié)、過(guò)勞等因素有關(guān)，多見脾虛濕盛證，主要病機(jī)為肝氣郁結(jié)，思慮傷脾，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，導(dǎo)致脾虛濕盛，臨床表現(xiàn)為口黏口干、腹脹、身體困重或水腫、關(guān)節(jié)困重疼痛、大便黏膩不暢、寐不安等。樊蘭英，主任醫(yī)師，師承名老中醫(yī)王煥祿教授，其從事中醫(yī)臨床工作30余年，始終堅(jiān)持研習(xí)經(jīng)典、現(xiàn)代名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，注重理論聯(lián)系實(shí)際，治療疾病善抓病機(jī)，對(duì)于中醫(yī)內(nèi)科常見病認(rèn)識(shí)深刻，其認(rèn)為治療脾虛濕盛證患者應(yīng)以健脾、化濕、通利為主要治法，以薏豆竹葉散為基礎(chǔ)加減用藥，臨床收效良好。薏豆竹葉散是樊蘭英主任在三仁湯基礎(chǔ)上化裁而成，由薏苡仁、豆蔻、竹葉3味藥組成，具有清心祛濕、溫中健脾、利尿消腫等作用。方中薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，除痹排膿；豆蔻行氣暖胃，消食寬中，可治療氣滯、食滯、胸悶、腹脹、噫氣、噎膈、吐逆、反胃、瘧疾等疾病；竹葉利尿生津除煩，對(duì)小便短赤、熱病煩渴等癥具有較好的療效。諸藥合用，一方面作用于三焦，使上焦清、中焦化、下焦利，另一方面溫涼并用，具有護(hù)脾胃、健脾胃的功效，治療水腫、全身關(guān)節(jié)疼痛、失眠、糖尿病等證屬脾虛濕盛的疾病療效顯著。趙斌勇[1]認(rèn)為，重用薏苡仁，再配伍補(bǔ)腎、通經(jīng)、止痛之品，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，療效顯著。研究表明，一定濃度的竹葉黃酮具有輔助降血脂的作用[2]。本文將樊蘭英應(yīng)用薏豆竹葉散加減治療脾虛濕盛型疾病臨證驗(yàn)案分享如下。

1 滲濕利水消腫治療脾虛濕盛型水腫案

患者，女，58歲，身高160 cm，體質(zhì)量80 kg，2021年4月11日初診。主訴:反復(fù)顏面、四肢水腫兩年?；颊咦栽V有高脂血癥、脂肪肝、頸動(dòng)脈斑塊病史，平素服用降脂藥物治療，注意飲食及運(yùn)動(dòng)鍛煉，近兩年反復(fù)出現(xiàn)顏面、四肢水腫。刻下癥:患者顏面、四肢水腫，自訴有腫脹感，身體困重，口苦，口干，口黏，心煩易怒，無(wú)明顯頭暈，面部易出油，腹脹，呃逆，食欲欠佳，睡眠差，難以入眠，多夢(mèng)易醒，小便量少色黃，大便黏膩不暢，每日一行。舌質(zhì)紅，苔黃膩厚，脈滑。輔助檢查:甲狀腺功能、肝腎功能、尿常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷:代謝功能性水腫。中醫(yī)診斷:水腫（脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）。處方:平胃散合薏豆竹葉散加減。方藥組成:薏苡仁30 g，豆蔻10 g（后下），竹葉10 g，北柴胡10 g，黃芩片10 g，金錢草30 g，蒼術(shù)10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，甘草片10 g，法半夏10 g，酒大黃10 g，干益母草30 g，茯苓15 g，腫節(jié)風(fēng)15 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年4月17日二診:患者水腫較前減輕，仍食欲欠佳，口黏。初診方加草果仁10 g，繼續(xù)服用7劑。

2021年4月26日三診:患者無(wú)腹脹、呃逆，舌苔白，以根部為主，食欲較前改善，微口干，仍時(shí)有心煩。二診方去蒼術(shù)、陳皮，加焦檳榔15 g，知母10 g。再服21劑后，患者顏面、四肢水腫消失，口苦口黏消失，食欲較前明顯改善，身體較前明顯輕松，體質(zhì)量減輕至76 kg。

按語(yǔ):代謝功能性水腫屬中醫(yī)“水腫”范疇，為體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚所致，以頭面、眼瞼、四肢，甚至全身水腫為主要表現(xiàn)，應(yīng)用利尿劑后水腫可減輕或消失，但停藥后多反復(fù)，目前尚無(wú)根治藥物。本病多與勞累、情志、飲食等因素相關(guān)，好發(fā)于中年女性?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄夺t(yī)門法律》言:“水病以肺、脾、腎為三綱。”肺居上焦，為水之上源，有通調(diào)水道的作用；脾主中焦，有運(yùn)化水谷精微和水濕的功能，為水之堤防；腎主下焦，職司蒸化開闔。三者共同完成水液吸收、運(yùn)行、排泄的整個(gè)過(guò)程。侯玉芬教授治療淋巴水腫時(shí)多從脾論治，認(rèn)為脾失健運(yùn)所致的濕邪是貫穿水腫全過(guò)程的重要病理因素，在疾病過(guò)程中濕邪與寒、熱邪互結(jié)，日久痰飲、瘀血共同為患[3]。本案患者為中年女性，體型肥胖，天癸漸竭，平素情志不遂，考慮肝郁不暢，腎氣虧虛，脾失健運(yùn)，故水液流行不通，水濕內(nèi)停；水濕內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，停滯于肌表則見顏面、四肢水腫。遂用薏豆竹葉散治療因脾虛濕盛證導(dǎo)致的水腫，加平胃散以加強(qiáng)理氣健脾化濕之功，加柴胡、金錢草、黃芩以疏肝理氣、清熱利濕，加酒大黃以清熱利濕、通利二便，加茯苓、益母草利水消腫、滲濕健脾，加法半夏健脾祛痰，加腫節(jié)風(fēng)活血祛風(fēng)通絡(luò)。一診后患者水腫癥狀減輕，因濕邪困脾已久，故食欲仍不佳伴口黏，故加草果仁加強(qiáng)溫化燥濕健脾之功，芳香辟穢開胃。二診后患者濕邪大去，溫燥之品略多，故去蒼術(shù)、陳皮健脾理氣之品，加焦檳榔以消食導(dǎo)滯、行氣利濕，加知母滋陰潤(rùn)燥、清熱除煩，患者服用后療效明顯。

2 祛濕通絡(luò)止痛治療脾虛濕盛型全身關(guān)節(jié)疼痛案

患者，女，66歲，2021年5月21日初診。主訴:反復(fù)全身關(guān)節(jié)疼痛兩個(gè)月?；颊呋加蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，目前口服甲氨喋呤片治療，每日1片?？滔掳Y:患者全身關(guān)節(jié)疼痛不適，以手關(guān)節(jié)疼痛為主，口苦，口干，口中有異味，心情低落欲哭，心慌，倦怠無(wú)力，飲食后上腹部脹痛伴反酸、呃逆，食欲欠佳，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查:紅細(xì)胞沉降率為12 mm/h，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:骨痹（濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕邪阻絡(luò)證）。處方:小柴胡湯合薏豆竹葉散加減。方藥組成:薏苡仁30 g，豆蔻10 g（后下），竹葉10 g，北柴胡10 g，黃芩片10 g，金錢草30 g，陳皮10 g，厚樸10 g，甘草片10 g，延胡索10 g，清半夏10 g，酒大黃10 g，豨薟草30 g，酸棗仁20 g，珍珠母30 g（先煎），腫節(jié)風(fēng)15 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年5月27日二診:患者無(wú)心慌，上腹部脹痛減輕，大便較前通暢，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，仍心情不暢，刻下癥以關(guān)節(jié)疼痛為主。初診方去延胡索、珍珠母、酸棗仁，酒大黃減至6 g，加威靈仙30 g，玫瑰花10 g，繼續(xù)服用7劑。

2021年6月7日三診:患者無(wú)口苦口黏，關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，仍有氣短倦怠，舌紅，苔白，脈弦。二診方去玫瑰花，加黃芪20 g，蜈蚣2條，菝葜30 g。服14劑后，患者全身疼痛較前明顯減輕，心情好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯氣短倦怠，紅細(xì)胞沉降率為4 mm/h。

按語(yǔ):類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，以關(guān)節(jié)肌肉疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或腫大變形為主要臨床表現(xiàn)。人體正氣不足，衛(wèi)外不固，感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為本病?！端貑?wèn)·生氣通天論》云:“是故謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，常有天命?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云:“咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大?！碧崾撅嬍澄逦队绊懝堑纳L(zhǎng)發(fā)育，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育與脾胃有密切關(guān)系。孫閔等[4]認(rèn)為脾虛濕盛是痹證的發(fā)病基礎(chǔ)，治療上應(yīng)重視健脾除濕。本案患者為老年女性，情志不遂，體虛受邪，外邪侵襲關(guān)節(jié)，脾胃虛弱，內(nèi)生濕邪流注于關(guān)節(jié)，內(nèi)外共病導(dǎo)致機(jī)體氣血不暢、經(jīng)絡(luò)痹阻，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，為脾虛濕盛之象。故予以小柴胡湯合薏豆竹葉散加減治療，方中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，清半夏和胃降逆，金錢草清熱利濕、通利二便，陳皮、厚樸、延胡索、酒大黃疏肝和胃、理氣止痛；薏苡仁、豆蔻、竹葉散溫化濕邪、健脾通利，珍珠母、酸棗仁清心安神、除肝膽郁熱，豨薟草、腫節(jié)風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)。二診時(shí)，患者睡眠較前明顯改善，故可去珍珠母、酸棗仁、延胡索安眠止痛之品，加玫瑰花疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)，加威靈仙配合豨薟草以祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)、活絡(luò)止痛。三診時(shí)，患者情志明顯改善，且濕邪大去，故去玫瑰花，加黃芪固衛(wèi)氣、舉中氣，加蜈蚣活血通絡(luò)，菝葜配伍薏苡仁、腫節(jié)風(fēng)以健脾祛濕、清熱除痹、舒筋活絡(luò)。

3 清心健脾、利濕安眠治療脾虛濕盛型失眠案

患者，男，45歲，2021年6月4日初診。主訴:反復(fù)難以入眠1個(gè)月?；颊咂剿毓ぷ髅β担瑹o(wú)吸煙，偶有飲酒?？滔掳Y:難以入眠，多夢(mèng)易醒，心煩急躁，時(shí)有頭暈倦怠，多汗，口黏口苦，小便黃，大便黏膩不暢。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）。處方:平胃散合薏豆竹葉散加減。方藥組成:薏苡仁30 g，豆蔻10 g（后下），竹葉10 g，北柴胡10 g，黃芩片10 g，金錢草30 g，蒼術(shù)10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，甘草片10 g，清半夏10 g，酒大黃10 g，酸棗仁20 g，玫瑰花10 g，菝葜30 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年6月11日二診:患者舌苔黃膩明顯改善，以舌根部為主，仍多汗，入睡較前好轉(zhuǎn)。上方加浮小麥30 g，繼續(xù)服用7劑。

2021年6月17日三診:患者汗出較前明顯減輕，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，舌暗紅，邊齒痕，苔白，時(shí)有氣短倦怠，偶有頭暈。二診方去浮小麥，加黃芪20 g。服7劑后，患者睡眠正常，氣短、汗出癥狀消失。

按語(yǔ):失眠癥可歸于中醫(yī)“目不眠”“不寐”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病與腎、肝、脾、心等臟腑關(guān)系密切，患者陰血不足，心悸不安，或胃氣不和，夜臥不安，或心虛膽怯，心神不安，或思慮過(guò)多，傷及心脾，或陽(yáng)不交陰，心腎不交，均可造成失眠。門九章教授應(yīng)用柴胡理中湯治療失眠等神經(jīng)系統(tǒng)疾病效果顯著，該方具有健脾化濕、和胃疏肝之功，從而調(diào)和陰陽(yáng)，達(dá)到治療失眠的目的[5]。樊蘭英主任認(rèn)為本虛、邪擾是失眠的主要原因，本虛以腎虛、脾虛、心虛為主，邪擾多以熱、濕為主。本案患者平素工作忙碌，勞累疲倦，長(zhǎng)期情志不遂，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，木克脾土，脾胃運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，濕熱內(nèi)擾心神，導(dǎo)致難以入眠；汗為心之液，濕熱熏蒸，水液蒸騰，多汗則心陰不足，故眠不安，多夢(mèng)易醒。結(jié)合患者舌脈象，辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，清熱利濕以治其標(biāo)，健脾養(yǎng)心安神以治其本，予以平胃散合薏豆竹葉散加減治療。方中薏苡仁、豆蔻、竹葉除濕健脾，柴胡、金錢草、黃芩、酒大黃疏肝利膽、清熱利濕，蒼術(shù)、厚樸、清半夏、陳皮理氣健脾化濕，玫瑰花、酸棗仁養(yǎng)血活血，菝葜利濕祛濁，甘草調(diào)和諸藥。患者服14劑藥后濕熱大減，考慮汗出過(guò)多，氣陰耗傷，故用浮小麥益氣、除煩、斂汗，以安定心神。汗出緩解后，去浮小麥，加黃芪益氣固表以扶正。

4 健脾化濕降糖治療脾虛濕盛型糖尿病案

患者，女，32歲，身高164 cm，體質(zhì)量75 kg，2021年3月23日初診。主訴:血糖偏高、身體困重兩個(gè)月余?？滔掳Y:患者身體困重，氣短，口黏口干，眠欠佳，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩厚，脈滑細(xì)。輔助檢查:空腹血糖8～9 mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。西醫(yī)診斷:2型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴?。ㄆ⑻摑袷⒆C）。處方:四君子湯、二陳湯合薏豆竹葉散加減。方藥組成:麩炒薏苡仁30 g，竹葉10 g，豆蔻10 g（后下），菝葜30 g，地骨皮30 g，麥芽30 g，腫節(jié)風(fēng)30 g，陳皮10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，黃芪30 g，黨參片10 g，甘草片10 g，鬼箭羽10 g，法半夏10 g，草果仁10 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年4月7日二診:患者氣短、倦怠癥狀較前明顯減輕，口黏口干減輕，體質(zhì)量較前減輕，自測(cè)空腹血糖為6.5～7.5 mmol/L。

按語(yǔ):糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，多因飲食不節(jié)，蘊(yùn)熱傷陰，中焦失司；或情志不調(diào)，郁火傷陰；或外感六淫之邪，寒熱失調(diào)；或先天稟賦不足，素體陰虛，脾腎虧損，五臟虛弱所致[6]。樊蘭英主任認(rèn)為，情志不遂，肝郁脾虛，脾虛健運(yùn)失司，水谷精微轉(zhuǎn)化、輸布失調(diào)，濕邪內(nèi)生，胃腸受納、吸收、傳導(dǎo)功能減弱，日久化熱，耗傷陰液，可發(fā)為消渴。《素問(wèn)·奇病論》言:“有病口甘者……此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！痹摋l文首次提出“脾癉”病名。張夢(mèng)蕓等[7]認(rèn)為消渴病機(jī)在于多食肥甘，脾失健運(yùn)，濕熱濁氣內(nèi)生，病位在脾，治法為“治之以蘭，除陳氣”?！端貑?wèn)·生氣通天論》云:“陰之所生，本在五味；陰之五宮，傷在無(wú)味?！憋嬍晨缮?，亦可損臟，故須重視脾胃的調(diào)養(yǎng)。張冬玲[8]認(rèn)為脾虛濕盛是胰島素抵抗的病理基礎(chǔ)，以參苓白術(shù)散為基本方治療胰島素抵抗取得良好效果。本案患者有多年糖尿病病史，五臟功能減弱，脾胃功能失司，濕邪內(nèi)盛，故見氣短，口黏，身體困重，血糖偏高。舌淡紅、苔白膩厚、脈滑細(xì)皆為脾虛濕盛之象，故予以四君子湯、二陳湯合薏豆竹葉散加減治療。方中薏苡仁麩炒以增強(qiáng)健脾之力，豆蔻、竹葉溫中化濕、通利小便，三藥配伍以恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能。黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、甘草益氣固本扶正，補(bǔ)益后天之本。茯苓、甘草又與法半夏、陳皮、草果仁配伍，以增強(qiáng)燥濕化痰、理氣解郁之力。菝葜、地骨皮、麥芽、鬼箭羽為樊蘭英主任治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)用藥，菝葜祛濕濁，地骨皮清虛熱，麥芽健脾胃、消食化積，鬼箭羽破瘀活血，四藥配合，共奏滋陰、清虛熱、健脾胃、活血化瘀之功，進(jìn)而調(diào)整機(jī)體代謝功能，起到穩(wěn)定血糖的作用。腫節(jié)風(fēng)配伍菝葜、地骨皮以增祛風(fēng)除濕之力。

5 小結(jié)

“異病同治”作為中醫(yī)的基本治療原則，對(duì)于提高臨床療效具有重要的指導(dǎo)意義。樊蘭英主任遵循“證同治亦同，證異治亦異”的治療理念，以薏豆竹葉散為基礎(chǔ)方治療脾虛濕盛型疾病，并在該方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減用藥，如濕熱重者，加柴胡、黃芩、金錢草清利肝膽濕熱；脾虛重者，加六君子湯補(bǔ)脾益氣；氣滯者，加厚樸、半夏理氣下氣；大便黏膩不通者，加陳皮、苦杏仁、酒大黃祛濕通便。樊蘭英主任緊扣薏豆竹葉散健脾、祛濕、消腫之長(zhǎng)，臨床巧妙辨證加減用藥，療效顯著，為臨床審病用藥提供一定參考。