無痛蜂療防治過敏反應(yīng)的臨床策略※

朱景智，黎崇裕，陳文芬，朱 煥，成永明，陳欣欣，寇吉友，王鵬山

（1.廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 珠海 519020；2.廣東省珠海市人民醫(yī)院橫琴新區(qū)綜合門診部，廣東 珠海 519070；3.廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東 湛江 524499；4.廣東省江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529099）

無痛蜂療法廣泛運(yùn)用于臨床，該法以疼痛輕、刺激量小、功效大而著稱，是我院治未病科成永明主任在傳統(tǒng)蜂針療法的基礎(chǔ)上改進(jìn)創(chuàng)新的蜂針新療法。無痛蜂療法具有操作時(shí)間短、毒副作用少、無痛或微痛等優(yōu)點(diǎn)，容易被患兒接受[1]，在治療過敏性咳嗽[2]、兒童支氣管哮喘[3-4]、變應(yīng)性鼻炎[5-6]等有著獨(dú)到的功效。筆者有幸?guī)煶杏诔捎烂鹘淌?，?xí)得其無痛蜂療法的精髓，現(xiàn)總結(jié)成師運(yùn)用無痛蜂療防治過敏反應(yīng)的臨床策略。

1 無痛蜂療的操作方法

目前能進(jìn)行蜂蜇療法的蜜蜂主要有兩種，分別是中華蜜蜂和意大利蜜蜂。無痛蜂療法選取的是體型較小的野生中華蜜蜂，一方面中華蜜蜂的來源更易得，以雜花為食，沒有意大利蜜蜂對(duì)密集花源的需求，相對(duì)意大利蜜蜂更便于在城市、鄉(xiāng)間生存；另一方面，中華蜜蜂所含的蜂毒量較意大利蜜蜂少，蜇刺在人體的痛感小，相對(duì)意大利蜜蜂不會(huì)引起人體的諸多不適，特別是過敏。為了盡可能地減少過敏的發(fā)生，成師研創(chuàng)了一系列無痛蜂療步驟以降低中華蜜蜂的毒性。

1.1 減毒喂養(yǎng) 新鮮的野生中華蜜蜂被抓到蜜蜂盒子以后，必須減毒喂養(yǎng)超過24 h，蜜蜂盒子里面放有減毒蜜，減毒蜜主要由菊花、紫蘇葉、葛花、甘草的濃煎藥液混合蜂蜜而成，經(jīng)過超過一晝夜減毒喂養(yǎng)的蜜蜂會(huì)變得比之前溫順，用減毒后的蜜蜂蜇刺，人的痛感小，小兒也可以接受。

1.2 減毒蜇刺 進(jìn)行蜜蜂蜇刺前，先搖晃蜜蜂盒子，激惹里面的蜜蜂，蜜蜂在受激惹的情況下會(huì)噴射出部分蜂毒液，再用鑷子把蜜蜂夾出，夾出來的蜜蜂通?？梢钥吹轿膊繏煊幸坏嗡闋罘涠疽?，醫(yī)者左右捏住蜜蜂的腰身，右手用鑷子拭去毒液后，再選取穴位進(jìn)行蜇刺。蜇刺時(shí)要求即扎即拔。

1.3 減毒選穴 盡管根據(jù)病情選穴，但某些穴位的區(qū)域需加以調(diào)整，例如取天突穴，成師通常會(huì)取天突穴偏下方位置，靠近胸骨頭而遠(yuǎn)離氣管，之所以這樣選穴是因?yàn)檫h(yuǎn)離氣管或遠(yuǎn)離疏松的結(jié)締組織可以減輕蜂毒的過敏反應(yīng)。足跟穴是成師獨(dú)創(chuàng)的穴位，位于足底的根部區(qū)域，由于其角質(zhì)層偏厚，在此處蜂療可以形成緩沖池，使蜂毒緩慢釋放，又可以減輕蜂蜇帶來的痛苦。另外，選穴的原則是選取遠(yuǎn)離頭部、心臟等心腦血管方面的穴位以避免發(fā)生過敏反應(yīng)。

2 無痛蜂療法的注意事項(xiàng)

兒童蜂療曾被視為蜂療的禁區(qū)，因?yàn)槿菀滓疬^敏反應(yīng)，嚴(yán)重者易致喉頭水腫而呼吸困難、休克。無痛蜂療法較為安全、有效，成師逐漸將其運(yùn)用于兒童蜂療。無痛蜂療法通過最大限度地降低蜂毒進(jìn)入人體的毒量，在不降低臨床療效的同時(shí)，循序漸進(jìn)地增加蜜蜂蜂毒量，使人體對(duì)蜂毒脫敏，有目的、有步驟地完成無痛蜂療的療程。盡管安全性得到了最大限度的保證，但臨床工作中仍需注意很多內(nèi)容，成師提出3個(gè)注意事項(xiàng):①明確無痛蜂療法的禁忌。小于3周歲的幼兒不宜進(jìn)行無痛蜂療；患有嚴(yán)重過敏病史和腎功能不全者不宜進(jìn)行無痛蜂療；進(jìn)行無痛蜂療法之前，必須征得患者本人和患者家屬同意。②適當(dāng)延長(zhǎng)試針階段:經(jīng)過6～8次的無痛蜂療法后，人體基本可以適應(yīng)蜂蜇療法，繼續(xù)蜂療時(shí)很少再次發(fā)生過敏，在前6～8次無痛蜂療法時(shí)，盡量控制蜂療量在3只以內(nèi)，經(jīng)過試針后，可以跟隨癥狀逐漸增加無痛蜂療的蜂毒量，遇上個(gè)別易過敏的患者可以適當(dāng)延長(zhǎng)試針的次數(shù)，使身體適應(yīng)蜂毒，不至于引起過敏。③準(zhǔn)備好急救用品。盡管無痛蜂療法是目前蜂療界最安全的蜂蜇療法，但仍需常備急救藥品。如遇蜂療后過敏而無呼吸道癥狀者，5周歲以內(nèi)的患兒可口服氯雷他定片（上海海尼藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080134），應(yīng)立即口服5 mg，每日1次，癥狀緩解即停用，一般不超過3 d；6周歲以上的患者每次10 mg，每日1次，癥狀緩解即停用，一般不超過3 d；如遇蜂療后過敏而發(fā)生呼吸窘迫或休克者，即刻靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液（三才石岐制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025148）5 mg。其中呼吸困難者，及時(shí)給予吸氧；嚴(yán)重窒息者，做環(huán)甲膜穿刺（必要時(shí)）；過敏性休克者，即刻皮下注射鹽酸腎上腺素注射液（遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國(guó)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42021700）0.2～0.5 mg，最大劑量是0.5 mg，如果無效，間隔5 min以上再肌內(nèi)注射第2次。準(zhǔn)備開放靜脈通道，給予復(fù)方氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043818）或葡萄糖氯化鈉注射液（佛山雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013098）500 m L靜脈滴注，一是起擴(kuò)容作用，增加血容量，防止血壓下降，二是為下一步靜脈給藥做準(zhǔn)備，以避免血壓快速下降后靜脈穿刺困難。如果患者緩解，維持靜脈給藥，密切觀察；如不緩解，將注射地塞米松磷酸鈉注射液（三才石岐制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025148）5～10 mg加入至10 mL10%葡萄糖酸鈣（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H15020668）中緩慢靜脈推注。

3 無痛蜂療導(dǎo)致兒童過敏反應(yīng)的案例分析

筆者運(yùn)用無痛蜂療法治療過敏性鼻炎取得良好療效[7]，在92例過敏性鼻炎患者中，出現(xiàn)2例兒童過敏反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

（1）案例1 患兒，男，6歲，2020年11月20日初診。因“鼻塞、清涕3年余”就診?，F(xiàn)病史:患兒好動(dòng)，肥胖，體質(zhì)量32 kg，面色白，唇色偏暗。其父母訴:其為早產(chǎn)兒，體質(zhì)弱，易感冒，時(shí)常有咳嗽、鼻塞、流涕，活動(dòng)后全身汗出，夜寐汗出，經(jīng)常夜里噴嚏、咳嗽。過敏原檢測(cè):塵螨過敏。西醫(yī)診斷:變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷:鼻鼽（肺脾氣虛型）。行無痛蜂療法，患兒雙足跟部位行常規(guī)消毒，醫(yī)者一手持蜜蜂，另一手持鑷子，當(dāng)蜜蜂蜇刺剎那，立刻用鑷子把蜂刺摘除，動(dòng)作很快。10 min以后，患兒全身皮疹瘙癢，予面罩吸氧，口服氯雷他定片（上海海尼藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080134）10 mg，臥床休息10 min后，急欲大便，所下皆為噴射樣稀便，伴有陣發(fā)性腹痛，后經(jīng)補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043818）后緩解。

（2）案例2 患兒，女，6歲，2020年3月16日初診。因“鼻癢伴眼癢4年余”就診。現(xiàn)病史:身體瘦削，O型腿，體質(zhì)量14.5 kg。過敏原檢查:多項(xiàng)過敏原（牛肉、雞肉、雞蛋、鱈魚、牛奶、豬肉、螨蟲等）強(qiáng)陽性。其母親訴:患兒出生時(shí)比預(yù)產(chǎn)期早25 d，體質(zhì)弱，易感冒，挑食，飯量正常，不喜肉類，吃少量蔬菜類，喜食白米飯。西醫(yī)診斷:變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷:肺脾氣虛型鼻鼽。2021年3月18日首次進(jìn)行無痛蜂療，選取雙足跟，操作同上例，蜜蜂蜇刺均在瞬間完成。次晨其母代訴:蜂療當(dāng)晚雙腳一直痛，難以入睡，但患兒次晨已無大礙。囑回家休養(yǎng)。2021年3月21日其母代訴:患兒上吐下瀉，腹瀉10余次，精神疲倦，服用藿香正氣水無明顯緩解，已入住市婦幼保健院兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）進(jìn)行救治，后被確診輪狀病毒感染、休克（早期）、中度脫水、肺炎支原體感染、乙型流感病毒感染，對(duì)癥治療后癥狀緩解轉(zhuǎn)普通病房，繼而康復(fù)出院。

按語:以上兩例均是在運(yùn)用無痛蜂療法治療過敏性鼻炎患兒時(shí)發(fā)生的過敏案例，根據(jù)Ring和Messmer分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，案例1屬于全身性嚴(yán)重過敏反應(yīng)程度的Ⅱ級(jí)，案例2屬于Ⅲ級(jí)，后者比前者嚴(yán)重。從過敏反應(yīng)來看，兩例均為Ⅰ型超敏反應(yīng)，案例1在蜂療后10 min就發(fā)生過敏反應(yīng)，屬于速發(fā)相；案例2在蜂療24 h后發(fā)生過敏反應(yīng)，屬于遲發(fā)相[9]。從營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來看，兩例患兒均為早產(chǎn)兒，出生后雖然營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)各異，案例1為超重，案例2為體質(zhì)量不足，但從兩者的先天稟賦來看，兩者的體質(zhì)均虛弱，易感冒、過敏。從以上分析可以得出，先天稟賦不足的患兒容易對(duì)無痛蜂療產(chǎn)生過敏反應(yīng)，且體質(zhì)弱者的更易引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，在發(fā)病時(shí)間上可能會(huì)更加隱匿。

4 討論

4.1 無痛蜂療的作用機(jī)制 無痛療法是以蜜蜂的螫器官（毒刺）為針刺，刺入患者相應(yīng)的部位，并將蜂毒液注入肌肉或穴位以達(dá)到治療疾病目的的一種治療方法，也是蜂蜇療法與傳統(tǒng)針刺療法相結(jié)合的一種療法[10]。該療法可通過針刺方法對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位產(chǎn)生刺激作用，達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、扶正祛邪的作用，更重要的是蜜蜂將毒刺刺入人體后，即釋放出蜂毒，蜂毒有較高活性，能改善人體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，提高免疫力，具有很強(qiáng)的抗細(xì)菌、抗病毒、防癌抗癌、抗風(fēng)濕等作用[11]。蜂毒成分包括多肽類、酶類、生物胺、氨基酸及其他化合物[12]，如蜂毒肽、蜂毒明肽、磷脂酶A2、肥大細(xì)胞脫粒肽、鎮(zhèn)靜肽等[13]。肥大細(xì)胞脫顆粒肽及蜂毒明肽具有直接抗過敏作用[14]。蜂毒肽是目前人類發(fā)現(xiàn)的主要抗菌消炎活性物質(zhì)之一。蜂毒作用于垂體前葉后，可增加促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，致使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多而起抗炎抗過敏的作用[12]。研究表明，蜂毒發(fā)揮抗過敏作用的另一個(gè)重要機(jī)制是通過其免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)的，輔助性T淋巴細(xì)胞2（Th2細(xì)胞）可產(chǎn)生白細(xì)胞介素-4（IL-4），從而促進(jìn)免疫球蛋白E（IgE）的產(chǎn)生，而輔助性T淋巴細(xì)胞1（Th1細(xì)胞）的產(chǎn)物腫瘤壞死因子γ（TNF-γ）則抑制IgE的產(chǎn)生，蜂毒液可促使生物體內(nèi)的TH2細(xì)胞轉(zhuǎn)化為TH1細(xì)胞，從而達(dá)到抑制IgE產(chǎn)生的作用。過敏性鼻炎是由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性反應(yīng)，抑制Ig E的產(chǎn)生可改善過敏反應(yīng)，從而達(dá)到治療目的[15]。

4.2 無痛蜂療不良反應(yīng)機(jī)制 蜂毒作為一種異體蛋白被注射進(jìn)人體，初次無痛蜂療的時(shí)候，蜂毒能選擇性激活CD4＋Th2細(xì)胞及B細(xì)胞，誘導(dǎo)產(chǎn)生Ig E抗體，使機(jī)體形成過度敏感性，當(dāng)繼續(xù)無痛蜂療時(shí)，隨著患者身體積累的蜂毒量增加，前面已經(jīng)致敏的機(jī)體再次遇上蜂毒這種異體蛋白后，機(jī)體內(nèi)效應(yīng)細(xì)胞脫顆粒釋放大量的生物活性介質(zhì)，從而引發(fā)過敏反應(yīng)[2]。

4.3 問題及展望 即使蜂療治病已有上千年的歷史，但其容易產(chǎn)生的過敏反應(yīng)一直是蜂療界難以跨越的鴻溝，也嚴(yán)重制約蜂療大范圍開展，成師通過改進(jìn)前人蜂療的減毒喂養(yǎng)、進(jìn)針手法、留針時(shí)間和療程節(jié)奏，大大減少蜂針療法的過敏反應(yīng)，在保留高效的同時(shí)還可以減輕患者蜂療時(shí)的疼痛，為臨床工作提供了便利。因而，在選擇病患進(jìn)行蜂療時(shí)，務(wù)必要衡量患者的體質(zhì)狀態(tài)，尤其面對(duì)過敏體質(zhì)患者時(shí)，需思慮再三，嚴(yán)格執(zhí)行無痛蜂療的減毒操作。