仝小林辨治糖尿病胃輕癱經(jīng)驗(yàn)※

張紅梅，趙錫艷，逄 冰，周 強(qiáng)

（1.北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100120；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.天津北辰天士力醫(yī)院，天津 300410）

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)功能損害導(dǎo)致的胃腸并發(fā)癥，患者常因非機(jī)械性胃動(dòng)力障礙出現(xiàn)以胃排空延遲為特點(diǎn)的一系列臨床癥狀，如上腹脹、上腹痛、早飽、厭食、惡心、嘔吐、反酸等[1]。該病的病因及機(jī)制尚不明確，且《糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)（2021年版）》指出“糖尿病胃輕癱的治療是有難度的”[1]。DGP可歸屬于中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“胃緩”“嘔吐”“暴吐”等范疇。中醫(yī)通過辨證論治，采用灌腸、針刺等綜合療法治療該病具有較好療效。仝小林院士根據(jù)急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，按照病情的輕重程度，將DGP分為暴吐病和痞滿病，并歸納總結(jié)了該病的病機(jī)轉(zhuǎn)化、辨證分型、選方用藥等。本文淺析仝小林院士辨治DGP的理論及用藥經(jīng)驗(yàn)。

1 DGP的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

DGP的發(fā)病機(jī)制與糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)，還可能與Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）減少、幽門螺桿菌感染、胃腸激素分泌失調(diào)、胃腸平滑肌功能失常等相關(guān)[2]。在診斷DGP之前，需排除幽門梗阻或其他器質(zhì)性原因，運(yùn)用胃電圖、胃排空閃爍掃描、13C-辛酸呼氣試驗(yàn)等有助于診斷。目前，臨床治療DGP包括促進(jìn)胃動(dòng)力、加速胃排空、根除幽門螺桿菌等[2-3]，均有助于改善患者病情，但存在療效欠佳、藥物不良反應(yīng)明顯等缺點(diǎn)。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局目前僅批準(zhǔn)甲氧氯普胺用于改善胃動(dòng)力，但其存在嚴(yán)重的錐體外系不良反應(yīng)；靜脈使用紅霉素可促進(jìn)胃動(dòng)素的分泌，但其可能導(dǎo)致菌群失調(diào)及肝功能損害等不良反應(yīng)；膽堿能受體激動(dòng)劑常用于臨床，但療效不佳，尤其對(duì)較重者無效。

古代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到消渴可引發(fā)一些胃腸道疾病，如清·魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案·卷九·消》中記載了明·孫一奎治療消渴案:“一日夜小便二十余度，清白而長(zhǎng)味且甜……載身不起，飲食減半，神色大瘁?！痹摪付噙x用健脾補(bǔ)腎中藥，以蜜為丸恐傷及脾胃，但對(duì)糖尿病引起的胃腸道并發(fā)癥的具體病機(jī)認(rèn)識(shí)不足。仝小林院士提出糖尿病分為郁-熱-虛-損4個(gè)階段，即“郁態(tài)”“熱態(tài)”“虛態(tài)”“損態(tài)”4種狀態(tài)[4-5]，認(rèn)為糖尿病胃腸病變?yōu)樘?、損階段的一種表現(xiàn)，是郁、熱發(fā)展到一定階段損傷臟腑所致，中焦氣機(jī)逆亂是DGP的基本病機(jī)，燮理中焦、恢復(fù)中焦大氣運(yùn)轉(zhuǎn)是基本治則，辛開苦降、寒熱虛實(shí)并治為主要治法，臨床常用方為小半夏湯及瀉心類方等[6-7]。

2 暴吐病與痞滿病分而論治

仝小林院士提出DGP當(dāng)分病論治，即分為暴吐病和痞滿病。病情較重者歸屬于“暴吐病”范疇，指嘔吐不止，每日≥3次，甚至10余次，不能進(jìn)食，甚者嘔吐膽汁、飲水即吐，常伴有便秘或腸道蠕動(dòng)減少、排氣減少等腸腑功能減弱表現(xiàn)，臨床檢測(cè)可見電解質(zhì)紊亂等，甚至出現(xiàn)血壓下降、四肢厥冷等休克表現(xiàn)；病情相對(duì)較輕者歸屬于“痞滿病”范疇，指嘔吐較輕，每日＜3次，或僅吐少量胃內(nèi)容物，或餐后反食物，或過飽后嘔吐，或以上腹部脹滿、食欲不佳、惡心、早飽為主要癥狀，或可伴有便秘、腹脹等。需要注意的是，臨床中也有部分患者可見嘔吐伴有腹瀉者，或腹脹伴有腹瀉者，當(dāng)視舌、脈分而治之[8]。

3 暴吐病——急則治標(biāo),以止嘔為要

暴吐病以嘔吐不止為主要表現(xiàn)，甚則胃氣衰敗，出現(xiàn)脫證、厥證的臨床表現(xiàn)，屬于臨床的急危重癥。因此，以“急則治其標(biāo)”為主要治則，以嘔吐這一癥狀為“靶”，治療應(yīng)當(dāng)以直達(dá)“靶”所為主要策略，以止嘔為主要目標(biāo)，治法以辛開苦降、降逆胃氣止嘔為主，選用止嘔的精方靶藥，方必精而簡(jiǎn)，藥當(dāng)專而宏，可以小半夏湯合蘇連飲為主方。方中半夏、生姜、紫蘇葉為止嘔要藥，性味偏辛；黃連為佐藥，性味偏苦，共奏辛開苦降之效。《素問·至真要大論》云:“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”指出辛、苦兩類中藥配伍可調(diào)節(jié)胃氣的氣機(jī)升降，為治療胃病的常用配伍。吳鞠通治療溫病時(shí)也推崇辛開苦降法，如“苦與辛合能降、能通”。

小半夏湯出自張仲景《傷寒雜病論》，被譽(yù)為止嘔之祖方，由半夏、生姜組成，半夏辛溫，燥濕降逆，化痰祛飲；生姜辛，微溫，降逆止嘔。蘇連飲出清·薛生白《濕熱病篇》，其言:“肺胃不和，最易致嘔。蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃。必用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃?！秉S連味苦，紫蘇葉芳香味辛，二者合用，辛開苦降，和胃降逆。仝小林院士將以上4味藥聯(lián)合，組成止嘔專方，以半夏、生姜、紫蘇葉配伍少量黃連治療表現(xiàn)為嘔吐的多種疾病[9]。臨證時(shí)可加紫蘇梗、藿香以增強(qiáng)理氣寬中止嘔之功；胃內(nèi)有振水音，或見水滑苔者，加茯苓，取小半夏加茯苓湯之理，以化痰消飲；舌苔白膩厚者，加竹茹、陳皮，取《金匱要略》橘皮竹茹湯之意，以行氣和胃；便秘腹脹者，加枳實(shí)、厚樸、大黃等行氣通腑；反胃呃逆者，加旋覆花、赭石以重鎮(zhèn)降逆。

4 痞滿病——緩則治本,辨證分治

《景岳全書·雜證謨·三消干渴》提出，隨著消渴的發(fā)展可出現(xiàn)“不能食而消”?！冻嗨椤芬灿涊d消渴若出現(xiàn)“不能食”，可能會(huì)引起與消渴病相關(guān)的“中滿”。仝小林院士根據(jù)不同階段的“態(tài)”，提出該病屬于“虛態(tài)”“損態(tài)”，認(rèn)為這一階段是因“郁態(tài)”阻滯中焦氣機(jī)升降、中焦運(yùn)化，“熱態(tài)”損傷脾胃臟腑，進(jìn)而影響腸腑功能所致，故臨床可兼夾氣滯、胃熱、濕熱、腸熱的表現(xiàn)；“虛態(tài)”進(jìn)一步發(fā)展，可表現(xiàn)為“損態(tài)”，進(jìn)而損傷脾胃經(jīng)絡(luò)[5，10-12]。該病的“虛態(tài)”以脾虛為主，可表現(xiàn)為脾氣不足、脾腎陽虛等，脾虛不能運(yùn)化，可兼夾痰、濕、水飲等表現(xiàn)；陽虛不化，可表現(xiàn)為寒凝；病久入絡(luò)，表現(xiàn)為瘀等。DGP的痞滿病分為3個(gè)證型，即寒熱錯(cuò)雜證、脾虛濕蘊(yùn)證、陽虛寒凝證，治療以“緩則治其本”為主要原則，辨證分治。①寒熱錯(cuò)雜證:以脾虛胃熱為主要表現(xiàn)，可見脾氣虛弱兼中焦?jié)駸巅諟?，治療代表方為半夏瀉心湯。胃腸積熱者，加大黃，取大黃黃連瀉心湯之意；脾虛腹脹者，加枳術(shù)湯以健脾行氣；肝氣不疏者，加四逆散以疏肝行氣和胃；反酸者，加左金丸、浙貝母、煅瓦楞子以制酸；胃灼熱者，加梔子豉湯以清熱和胃；胃脘痛者，加失笑散以活血消瘀止痛。②脾虛濕蘊(yùn)證:以濕濁阻滯中焦、脾氣不足、運(yùn)化失常為主要表現(xiàn)，治療主方為橘皮竹茹湯。脾虛兼有胃火者，可用竹葉石膏湯以清胃熱；脾虛兼夾痰飲者，加苓桂術(shù)甘湯以健脾化飲。③陽虛寒凝證:以脾腎陽虛為主要表現(xiàn)。脾陽虛者，以香砂六君子湯為主方，可加黃芪建中湯以健脾補(bǔ)氣和中；虛寒重者，可加附子、干姜、麩炒白術(shù)取理中湯之意，以溫中祛寒；陽虛寒飲者，可選用吳茱萸湯，以溫中止嘔[13]。

5 病案舉隅

患者，男，56歲，2018年3月23日入院。主訴:間斷嘔吐3個(gè)月，加重20 d?；颊?個(gè)月前因進(jìn)食不當(dāng)出現(xiàn)惡心嘔吐，多于進(jìn)餐后2 h出現(xiàn)，嘔吐物多為未消化食物，伴腹脹，有排氣排便?；颊呦群?次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，完善胃鏡等相關(guān)檢查，考慮為DGP，予以抑酸止嘔、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等治療后癥狀減輕。20 d前患者無明顯誘因嘔吐加重，食入即吐，每日20余次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，用藥同前，未見減輕，由急診轉(zhuǎn)診至我科。既往史:2型糖尿病病史15年，予以皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R），早16 IU，晚10 IU，空腹血糖控制在10 mmol/L左右；高血壓病病史5年，口服硝苯地平控釋片30 mg，每日1次。既往胃鏡檢查示:慢性非萎縮性胃炎；反流性食管炎。幽門螺桿菌陰性。腹部增強(qiáng)CT結(jié)果顯示:未見明顯異常。電子腸鏡結(jié)果顯示:未見明顯異常。血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血離子檢測(cè)、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、類風(fēng)濕因子等未見異常。外院治療方案:補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸止嘔、調(diào)整血糖、穩(wěn)定血壓。入院查體:體溫36.6℃，心率108次/分，呼吸18次/分，血壓115/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；身高165 cm，體質(zhì)量40 kg；神清，精神弱，舟狀腹，無壓痛及反跳痛。腸鳴音2次/分，心肺查體（－）?？滔掳Y:惡心嘔吐，2 d未進(jìn)食，仍嘔吐頻發(fā)，每日20余次，不能進(jìn)食及飲水，嘔吐物為黃綠色混濁胃液，伴頭暈、乏力、精神弱，近18 d未排大便，偶有排氣，小便調(diào)、量少，夜寐差，舌淡紅，苔白膩，舌邊齒痕，脈細(xì)數(shù)。近1個(gè)月體質(zhì)量下降11 kg。入院后血生化檢查示:肌酐61.2μmol/L，尿素氮3.87 mmol/L，血清鉀3.0 mmol/L，血清鈉123.2 mmol/L。尿常規(guī)、血常規(guī)、淀粉酶、甲狀腺功能未見明顯異常。頭顱MRI結(jié)果顯示:多發(fā)腔隙性腦梗死（陳舊性）；缺血性腦白質(zhì)變性。腹平片結(jié)果顯示:未見腸梗阻。胃排空顯像因患者劇烈嘔吐未能完成。

西醫(yī)診斷:嘔吐待查?糖尿病胃輕癱?2型糖尿病，高血壓病。中醫(yī)診斷:暴吐?。ㄎ笟馍夏妫２≈赝ㄖ?，開放靜脈通道。西醫(yī)予以糾正電解質(zhì)紊亂、降糖、降壓治療，中醫(yī)給予急煎中藥止嘔、針刺、足三里穴位注射、中藥灌腸等綜合治療。①急煎中藥組成:黃連片3 g，姜半夏10 g，紫蘇葉、藿香各15 g，茯苓、竹茹、陳皮各20 g，甘草片5 g，生姜50 g。每日1劑，急煎至400 m L，小口頻服。②針刺:直刺中脘及雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、天樞、三陰交等穴，中脘進(jìn)針15 mm，其余穴位常規(guī)針刺，留針15 min。每日1次。③穴位注射:于雙側(cè)足三里穴位注射維生素B61 m L，每日1次。④中藥灌腸:取大黃粉10 g，玄明粉10 g，溶于溫水100 m L保留灌腸，每日兩次。

2018年3月24日，患者嘔吐好轉(zhuǎn)，每日10余次，治療同前。3月25日，患者每日嘔吐5次，自主排氣增加，灌腸后排出少量糞渣，進(jìn)少量流食。3月26日，患者嘔吐兩次，進(jìn)半流食，自主排便1次。3月28日，患者無嘔吐，進(jìn)半流食，腸鳴音4次/分，自主排便兩次。3月29日患者好轉(zhuǎn)出院。出院后門診隨診處方調(diào)整如下:香附、黨參片、枳實(shí)各10 g，砂仁5 g（后下），麩炒白術(shù)、陳皮各20 g，茯苓、生姜各30 g，竹茹、紫蘇梗各15 g，清半夏9 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎，早晚分服。以上方加減治療6周，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語:本案充分體現(xiàn)了仝小林院士治療DGP的學(xué)術(shù)思想?；颊叻磸?fù)嘔吐且加重，伴腸道功能減弱，屬于暴吐病，治療以止嘔為要，入院即刻予急煎中藥止嘔，予蘇連飲、小半夏加茯苓湯、橘皮竹茹湯合方，并配合使用針刺、穴位注射、中藥灌腸?；颊邍I吐逐漸好轉(zhuǎn)，腸道功能逐步恢復(fù)，并于4 d后可正常飲食，自主排便恢復(fù)，治療6 d后好轉(zhuǎn)出院。中醫(yī)綜合治療，效如桴鼓。出院后患者有痞滿病的表現(xiàn)，故遵循緩則治其本的原則，予香砂六君子湯、二陳湯、橘皮竹茹湯、枳術(shù)湯合方，以健脾益氣和胃、行氣導(dǎo)滯通腑，補(bǔ)中與化濁虛實(shí)兼顧，預(yù)防再發(fā)。

6 小結(jié)

目前，DGP發(fā)病機(jī)制并不明確，臨床治療難度較大，本團(tuán)隊(duì)在不斷探索中，總結(jié)了DGP的中醫(yī)系統(tǒng)治療策略。仝小林院士提出該病屬于“虛態(tài)”“損態(tài)”階段，以脾虛為表現(xiàn)，可有脾氣虛、脾陽虛、腎陽虛，還可兼夾熱、濕、痰飲、瘀等，治療當(dāng)分病論治。DGP較重者，表現(xiàn)為嘔吐較重，屬于暴吐病，當(dāng)急則治標(biāo)，以止嘔專方蘇連飲合小半夏湯合方治療；較輕者，屬于痞滿病，當(dāng)緩則治本，寒熱錯(cuò)雜證、脾虛濕蘊(yùn)證、陽虛寒凝證是其主要證型，臨證時(shí)辨證論治，隨癥加減。

臨床中聯(lián)合其他常用療法，如藥物灌腸、針灸和穴位注射，可提高療效。針灸、穴位注射、藥物灌腸等可較好地促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，尤其對(duì)于暴吐病患者，非藥物療法更容易接受。針灸和穴位注射也可用于痞滿病患者。本團(tuán)隊(duì)結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，總結(jié)上述外治療法的應(yīng)用如下。①針灸治療對(duì)DGP患者上腹脹、納差、惡心等癥狀的改善有效率高于莫沙必利/西沙比利[14-15]。臨證時(shí)可選用足三里、中脘、內(nèi)關(guān)，以健脾和胃行氣，留針10～15 min，或給予電針強(qiáng)刺激。腹脹、便秘者可加天樞，口干口苦者可加陽陵泉、三陰交，呃逆者可加攢竹、手三里等。②穴位注射可明顯改善患者嘔吐癥狀，穴位可選用足三里、三陰交、胃俞等，其中足三里較為常用。選用維生素B6、甲鈷胺、維生素C、丹紅注射液、新斯的明等，每穴注射0.5～1.0 m L[16]。③藥物灌腸可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。取大黃粉10～15 g，玄明粉10～15 g，溶入溫水100～200 m L中，保留灌腸，每日1～2次。另外，隔姜灸[17]、溫針灸[18]也是臨床常用的非藥物療法，具有一定療效。