基于患者權(quán)益保護(hù)的俄羅斯保險(xiǎn)代表制度評(píng)析

陳曉棠

保險(xiǎn)代表制度是俄羅斯維護(hù)患者權(quán)益的一項(xiàng)重要立法實(shí)踐。該制度沿襲了俄醫(yī)改中“基本醫(yī)療服務(wù)免費(fèi)”“普惠”的設(shè)計(jì)理念，即在強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，保險(xiǎn)代表無(wú)償向患者告知醫(yī)保政策、為患者就醫(yī)選擇提供建議、發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)出具書(shū)面專業(yè)意見(jiàn)等。保險(xiǎn)代表的立法創(chuàng)設(shè)與俄政府引入醫(yī)療保險(xiǎn)制度緊密相關(guān)。1991年6月，《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)作《醫(yī)保法》）的頒布實(shí)施，標(biāo)志著蘇聯(lián)時(shí)期的由國(guó)家財(cái)政全額撥款的醫(yī)療保障制度被取締，代之以多方籌資的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)該法的規(guī)定，新型醫(yī)療保障分為免費(fèi)的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)和自費(fèi)的自愿醫(yī)療保險(xiǎn)兩類。前者適用于全體國(guó)民，為參保者提供基本醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照政府所批準(zhǔn)的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃執(zhí)行；后者提供基本醫(yī)療服務(wù)之外的其他醫(yī)療服務(wù)，由投保單位或個(gè)人自行選擇購(gòu)買。在醫(yī)療保障制度改革過(guò)程中，俄政府不僅致力于提高免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的水平，還注重患者權(quán)益保護(hù)體系的建設(shè)，保險(xiǎn)代表制度即是其具體措施之一。

我國(guó)有關(guān)患者權(quán)益保護(hù)之制度建設(shè)的政策和規(guī)定有很多，例如駐院代表制度、人民調(diào)解員制度、專家輔助人制度等。其中，駐院代表是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，主要職責(zé)是巡查以醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、宣傳醫(yī)保政策、傾聽(tīng)患者對(duì)醫(yī)保的意見(jiàn)和建議等[1]；人民調(diào)解員的職責(zé)是依據(jù)“情、理、法”等社會(huì)共識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療糾紛當(dāng)事人達(dá)成和解協(xié)議[2]；專家輔助人的職責(zé)則是憑借其醫(yī)學(xué)和法律專業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療損害訴訟中的醫(yī)學(xué)爭(zhēng)議問(wèn)題予以質(zhì)證[3]。這些涉及患者權(quán)益保護(hù)的立法實(shí)踐在我國(guó)取得了一定成效，但由于相關(guān)制度設(shè)計(jì)仍處于探索階段，故制度的統(tǒng)一性和實(shí)施的精準(zhǔn)度均有待提高，不同地區(qū)的制度建設(shè)也存在較大差異。俄羅斯保險(xiǎn)代表制度與我國(guó)相關(guān)制度有相似之處，同時(shí)也具有其自身特點(diǎn)。本文著重分析俄羅斯保險(xiǎn)代表制度的形成過(guò)程、運(yùn)行機(jī)制、成效及不足，以期業(yè)內(nèi)增加對(duì)俄強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況和患者權(quán)益保護(hù)體系建設(shè)的了解，其案例亦可為我國(guó)相關(guān)制度設(shè)計(jì)提供參考。

一、俄保險(xiǎn)代表的創(chuàng)設(shè)與制度化

（一）設(shè)立保險(xiǎn)代表的制度背景

在俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)框架下，相關(guān)利益主體主要包括公民（即被保險(xiǎn)人）、投保單位或個(gè)人、醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于設(shè)置強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是保障全體公民享受均等的基本醫(yī)療服務(wù)，因而《醫(yī)保法》規(guī)定，企業(yè)、組織等機(jī)構(gòu)需要為本單位職工繳納強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，聯(lián)邦及聯(lián)邦主體權(quán)力機(jī)構(gòu)應(yīng)為預(yù)算范圍內(nèi)就業(yè)人員以及失業(yè)、無(wú)業(yè)、傷殘人員繳費(fèi)，自由職業(yè)者為自己繳費(fèi)。為保障醫(yī)保資金的有效運(yùn)轉(zhuǎn)和管理，俄羅斯批準(zhǔn)成立了強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，該基金會(huì)由聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)和地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)二級(jí)垂直機(jī)構(gòu)組成。從性質(zhì)來(lái)看，該基金會(huì)是國(guó)有非商業(yè)性金融信貸機(jī)構(gòu)，履行對(duì)醫(yī)保基金的集中、分配和監(jiān)管等職能。聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬氖罩胶馀c地區(qū)分配比例；地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)則與其屬地的醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽訂合同，根據(jù)醫(yī)保公司保單數(shù)量和服務(wù)內(nèi)容撥付醫(yī)?；?。作為承保單位，醫(yī)療保險(xiǎn)公司是獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)主體，同政府衛(wèi)生管理部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在隸屬關(guān)系。醫(yī)保公司依法取得醫(yī)保業(yè)務(wù)許可證后，可從事前述“強(qiáng)制”和“自愿”兩類醫(yī)保業(yè)務(wù)。與醫(yī)保公司簽訂強(qiáng)制醫(yī)保合同的主體是投保單位或個(gè)人，而選擇醫(yī)保公司的權(quán)利屬于被保險(xiǎn)人以及投保單位或個(gè)人。被保險(xiǎn)人憑借由醫(yī)保公司發(fā)放的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)卡和個(gè)人身份證件，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；在強(qiáng)制醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，則由醫(yī)保公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

從俄羅斯醫(yī)保制度架構(gòu)可以看出，俄醫(yī)療體制改革的核心，是將醫(yī)療衛(wèi)生體系轉(zhuǎn)變?yōu)榉稚?、?jìng)爭(zhēng)、以保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的管理模式[4]；其中，醫(yī)療保險(xiǎn)公司處于與其他利益主體均有聯(lián)系的樞紐地位。在患者權(quán)益保護(hù)方面，《醫(yī)保法》賦予醫(yī)保公司明確的權(quán)利和義務(wù)——其第十五條規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)公司有義務(wù)維護(hù)被保險(xiǎn)人權(quán)益，醫(yī)療保險(xiǎn)公司可自由選擇簽訂合作協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并監(jiān)督其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)造成被保險(xiǎn)人身心損害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和（或）醫(yī)務(wù)人員有權(quán)提起訴訟、要求賠償?shù)取?/p>

《醫(yī)保法》奠定了俄羅斯醫(yī)療體制改革的法律基礎(chǔ)，塑造了新型醫(yī)保的制度框架；而2010年11月頒布的《俄羅斯聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)作《強(qiáng)制醫(yī)保法》），則是另一部對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)規(guī)劃的聯(lián)邦法律。這兩部國(guó)家層面的法律自實(shí)施以來(lái)，歷經(jīng)多次修訂；某些政令在實(shí)踐中試行后，被增補(bǔ)為法條，寫(xiě)進(jìn)《醫(yī)保法》或《強(qiáng)制醫(yī)保法》。

（二）保險(xiǎn)代表制度的初創(chuàng)及問(wèn)題

由于聯(lián)邦政府批準(zhǔn)的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是按年度審議和推出的，聯(lián)邦主體政府在執(zhí)行國(guó)家發(fā)布的基本強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃基礎(chǔ)上，可以結(jié)合當(dāng)?shù)刎?cái)政狀況和醫(yī)療資源，增加免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，推出地方強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，因此強(qiáng)制醫(yī)保服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)始終處于動(dòng)態(tài)調(diào)整中。為保障患者及時(shí)了解相關(guān)政策信息、掌握住院病人的基本醫(yī)療服務(wù)利用狀況，2007年圣彼得堡市衛(wèi)生委員會(huì)和地方強(qiáng)制醫(yī)保基金會(huì)聯(lián)合決定建立醫(yī)療保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)代表制度，其所選取的幾家試點(diǎn)醫(yī)院覆蓋了當(dāng)?shù)?0%以上住院患者。醫(yī)療保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)代表相關(guān)工作條例，由圣彼得堡地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)制定，并作為基金會(huì)與相關(guān)醫(yī)保公司合同關(guān)系的構(gòu)成要件之一。該條例規(guī)定，保險(xiǎn)代表是經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)保公司工作人員[5]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為其提供辦公場(chǎng)所。保險(xiǎn)代表可進(jìn)駐醫(yī)院宣傳強(qiáng)制醫(yī)保政策，回應(yīng)住院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)程及費(fèi)用的問(wèn)詢，協(xié)調(diào)患者住院期間的病床安置和轉(zhuǎn)診，以訪談或問(wèn)卷方式調(diào)查住院患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度等?？梢哉f(shuō)，該條例建立了患者權(quán)益保護(hù)的補(bǔ)充機(jī)制。

保險(xiǎn)代表對(duì)維護(hù)患者權(quán)益發(fā)揮了積極作用。但任職保險(xiǎn)代表既需要具備醫(yī)學(xué)和法學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，又需要具備社會(huì)工作相關(guān)的組織和溝通技能。其工作量大，人才儲(chǔ)備亦不足，因而醫(yī)療保險(xiǎn)公司的人員配備增設(shè)保險(xiǎn)代表一職雖可提高公司在醫(yī)保市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，但公司的運(yùn)營(yíng)成本也會(huì)隨之增加，所以保險(xiǎn)代表制度并未在全俄范圍內(nèi)廣泛實(shí)施。鑒此，俄聯(lián)邦衛(wèi)生和社會(huì)發(fā)展部（現(xiàn)更名為“衛(wèi)生部”）發(fā)布命令，鼓勵(lì)醫(yī)保公司設(shè)立保險(xiǎn)代表辦事處，并對(duì)配備保險(xiǎn)代表的醫(yī)保公司給予額外財(cái)政補(bǔ)助[6]。

（三）保險(xiǎn)代表制度的推行

2015年9月，俄聯(lián)邦總統(tǒng)普京在“全俄人民陣線‘建設(shè)優(yōu)質(zhì)可及的醫(yī)療’論壇”上指出，要注重強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的“保險(xiǎn)原則”，具體到醫(yī)療保險(xiǎn)公司，則表現(xiàn)在要強(qiáng)化其“保險(xiǎn)代理人”角色行為。隨后，推廣保險(xiǎn)代表制度成為落實(shí)這一原則的措施之一。受俄衛(wèi)生部委托，莫斯科謝切諾夫國(guó)立第一醫(yī)科大學(xué)編制了《保險(xiǎn)代表培養(yǎng)大綱》，并于2016年4月舉辦了“第一屆‘醫(yī)療保險(xiǎn)代表培養(yǎng)’培訓(xùn)班”；其學(xué)員來(lái)自全俄40多個(gè)地區(qū)，總計(jì)122人，其中有地方強(qiáng)制醫(yī)保基金會(huì)代表9人、10家醫(yī)療保險(xiǎn)公司的工作人員91人、17所大學(xué)的教師22人[7]。在此基礎(chǔ)上，各地陸續(xù)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)和遠(yuǎn)程教學(xué)，匯編或出版教學(xué)資料。由此，俄保險(xiǎn)代表的職業(yè)化和專業(yè)化進(jìn)程得以快速推進(jìn)。

根據(jù)實(shí)行保險(xiǎn)代表制度的地區(qū)的既有經(jīng)驗(yàn)，俄保險(xiǎn)代表按其工作職責(zé)分為三個(gè)級(jí)別：2016年6月衛(wèi)生部發(fā)布命令，全俄所有醫(yī)療保險(xiǎn)公司自當(dāng)年7月1日起，應(yīng)設(shè)置一級(jí)保險(xiǎn)代表崗位；自2017年1月11日起，設(shè)置二級(jí)保險(xiǎn)代表崗位；自2018年1月11日起，設(shè)置三級(jí)保險(xiǎn)代表崗位。在2019年1月1日啟動(dòng)的俄“醫(yī)療”國(guó)家項(xiàng)目中，患者權(quán)益保護(hù)體系建設(shè)的任務(wù)之一，是醫(yī)療保險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)立被保險(xiǎn)人權(quán)益保護(hù)辦事處或代表處[8]。上述規(guī)定在實(shí)踐中得以逐步推行，俄對(duì)醫(yī)保公司和保險(xiǎn)代表的職責(zé)要求也被陸續(xù)寫(xiě)入修訂版《強(qiáng)制醫(yī)保法》。

二、俄保險(xiǎn)代表制度的運(yùn)行機(jī)制

（一）具體領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和實(shí)施辦法

2016年，俄羅斯在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行保險(xiǎn)代表制度，在聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，發(fā)布了一系列相關(guān)命令，主要有《關(guān)于批準(zhǔn)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)參與單位協(xié)同為被保險(xiǎn)人就醫(yī)全程提供信息支持的條例》（以下簡(jiǎn)作《條例》）《醫(yī)療保險(xiǎn)公司派駐強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)代表工作指導(dǎo)意見(jiàn)》《對(duì)疑似和/或確診腫瘤疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、時(shí)間、質(zhì)量和條件給予組織和監(jiān)督的指導(dǎo)意見(jiàn)》等。根據(jù)這些文件的規(guī)定，設(shè)置保險(xiǎn)代表的目的，在于維護(hù)國(guó)民在強(qiáng)制醫(yī)保范圍內(nèi)獲得及時(shí)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，包括對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)全程提供信息支持、告知被保險(xiǎn)人享有免費(fèi)體檢等。

（二）保險(xiǎn)代表的分級(jí)設(shè)置與職責(zé)劃分

保險(xiǎn)代表是醫(yī)療保險(xiǎn)公司工作人員，分為三個(gè)級(jí)別，其工作職責(zé)分別主要為醫(yī)保信息咨詢、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量鑒定。

具體來(lái)說(shuō)，一級(jí)保險(xiǎn)代表是醫(yī)保公司熱線電話服務(wù)中心的專職人員，需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保公司組織的職業(yè)培訓(xùn)后方能入職，主要負(fù)責(zé)接聽(tīng)被保險(xiǎn)人電話，或接待前來(lái)醫(yī)保公司的咨詢者。一級(jí)保險(xiǎn)代表承擔(dān)強(qiáng)制醫(yī)保辦理或變更流程、基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、免費(fèi)防治信息等口頭咨詢業(yè)務(wù)，提供比較規(guī)范和統(tǒng)一的回復(fù)[9]。當(dāng)被保險(xiǎn)人的訴求超出醫(yī)保信息咨詢類問(wèn)題范圍時(shí)，一級(jí)保險(xiǎn)代表可根據(jù)對(duì)方訴求類型將咨詢事項(xiàng)移交給二級(jí)或三級(jí)保險(xiǎn)代表。

二級(jí)保險(xiǎn)代表是醫(yī)保公司專業(yè)人員，需要在指定的高等醫(yī)學(xué)院校接受強(qiáng)制醫(yī)保職業(yè)培訓(xùn)。二級(jí)保險(xiǎn)代表負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人就醫(yī)全程的信息提供以及患者合法權(quán)益的維護(hù)[10]，包括幫助住院患者明晰醫(yī)療服務(wù)規(guī)程及相關(guān)費(fèi)用情況，巡查醫(yī)院是否視患者病情提供了應(yīng)有的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，協(xié)調(diào)住院患者的病床安置（例如從走廊搬進(jìn)病房），關(guān)注醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、院方為患者提供的飲食情況，調(diào)查患者對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)的滿意度，等等。二級(jí)保險(xiǎn)代表的辦公地點(diǎn)或者在醫(yī)保公司，或者在醫(yī)保公司設(shè)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被保險(xiǎn)人權(quán)益保護(hù)辦事處。在被保險(xiǎn)人權(quán)益保護(hù)辦事處工作的二級(jí)保險(xiǎn)代表亦被稱為“駐院保險(xiǎn)代表”。二級(jí)保險(xiǎn)代表還可承擔(dān)一級(jí)保險(xiǎn)代表的部分信息咨詢工作。當(dāng)患者訴求涉及醫(yī)療損害、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量鑒定時(shí)，二級(jí)保險(xiǎn)代表可將相關(guān)問(wèn)題移交給三級(jí)保險(xiǎn)代表。

三級(jí)保險(xiǎn)代表是醫(yī)保公司的專家級(jí)工作人員或者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的鑒定專家，需要具有高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)或公共健康和衛(wèi)生組織專業(yè)學(xué)歷，從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上，并受過(guò)強(qiáng)制醫(yī)保職業(yè)培訓(xùn)，了解醫(yī)保政策法規(guī)。三級(jí)保險(xiǎn)代表主要負(fù)責(zé)處理被保險(xiǎn)人的書(shū)面訴求，包括評(píng)估患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、在征得被保險(xiǎn)人同意的前提下對(duì)其就醫(yī)全程提供醫(yī)療信息支持。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，通常集中在診治是否及時(shí)、治療方案選擇是否準(zhǔn)確等方面[11]。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)，三級(jí)保險(xiǎn)代表可組織開(kāi)展鑒定工作，向患者提供書(shū)面鑒定意見(jiàn)，在患者授權(quán)下參與解決醫(yī)療爭(zhēng)議問(wèn)題，代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員提出賠償要求，等等。此外，三級(jí)保險(xiǎn)代表還負(fù)責(zé)對(duì)早期腫瘤患者的診斷和治療提供信息支持，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)為疑似或確診腫瘤疾病患者提供的強(qiáng)制醫(yī)保服務(wù)是否規(guī)范等。

（三）保險(xiǎn)代表信息服務(wù)的工作規(guī)程

保險(xiǎn)代表的信息服務(wù)需要遵循既定流程和操作規(guī)范。除向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)保和醫(yī)療信息外，保險(xiǎn)代表的工作內(nèi)容還包括填寫(xiě)電子版工作日志，統(tǒng)計(jì)患者訴求信息，以及同疾病防治機(jī)構(gòu)配合，按照疾病防治機(jī)構(gòu)分階段列出的預(yù)防性體檢和防治觀察人員名單，以短信、電話、電子郵件等方式告知被保險(xiǎn)人相關(guān)權(quán)益，并在隨后的體檢和防治觀察中全程提供信息支持[12]。針對(duì)未及時(shí)參加預(yù)防性體檢和防治觀察的被保險(xiǎn)人，一級(jí)保險(xiǎn)代表可以電話隨訪的方式收集相關(guān)信息，并將隨訪結(jié)果轉(zhuǎn)給二級(jí)保險(xiǎn)代表；二級(jí)保險(xiǎn)代表對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析所生成的報(bào)告作為調(diào)整下一階段工作內(nèi)容的參考。至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的問(wèn)卷調(diào)查，由二級(jí)保險(xiǎn)代表向患者發(fā)放和回收調(diào)查表，并將調(diào)查數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)給三級(jí)保險(xiǎn)代表；三級(jí)保險(xiǎn)代表按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照評(píng)估，生成質(zhì)量鑒定報(bào)告，上報(bào)地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)，同時(shí)該報(bào)告也可作為向被保險(xiǎn)人推薦就醫(yī)機(jī)構(gòu)的依據(jù)之一。

保險(xiǎn)代表雖屬于醫(yī)保公司人員，但相應(yīng)的協(xié)調(diào)、監(jiān)督保險(xiǎn)代表工作并不限于醫(yī)保公司。為有效管理強(qiáng)制醫(yī)保框架下的醫(yī)療服務(wù)供給工作，《條例》規(guī)定，強(qiáng)制醫(yī)保參與單位包括醫(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地方強(qiáng)制醫(yī)保基金會(huì)。在疾病診治方面，醫(yī)保公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可提出建議并生成報(bào)告，分別上報(bào)地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)；地方強(qiáng)制醫(yī)保基金會(huì)審核數(shù)據(jù)并反饋信息，在此基礎(chǔ)上，調(diào)整或矯正基本醫(yī)保政策執(zhí)行中的偏差，進(jìn)而指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)保公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作。而在疾病預(yù)防方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或疾病防治機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)本單位簽約服務(wù)的被保險(xiǎn)人名單，上報(bào)地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)審核；審核后的名單轉(zhuǎn)回上報(bào)單位，同時(shí)發(fā)給醫(yī)保公司，由保險(xiǎn)代表告知被保險(xiǎn)人參加預(yù)防性體檢等信息[13]?？梢?jiàn)，保險(xiǎn)代表的信息服務(wù)處于強(qiáng)制醫(yī)保運(yùn)行體系之中，其工作成效與各參與單位協(xié)調(diào)程度密切相關(guān)。

（四）保險(xiǎn)代表的職業(yè)隊(duì)伍建設(shè)

俄衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)保險(xiǎn)代表職業(yè)隊(duì)伍的穩(wěn)定性與職業(yè)化建設(shè)作出了明確規(guī)定，其主要體現(xiàn)在薪資和培訓(xùn)兩方面。根據(jù)聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)官網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)資料，目前全俄共計(jì)1.4萬(wàn)余名保險(xiǎn)代表從業(yè)人員、醫(yī)保公司36家。在保險(xiǎn)代表薪資方面，地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)有專項(xiàng)資金撥付醫(yī)保公司。作為醫(yī)保公司的編制內(nèi)職員，保險(xiǎn)代表的工資來(lái)源穩(wěn)定。而在職業(yè)培訓(xùn)方面，除要求醫(yī)保公司組織培訓(xùn)外，還引入了俄羅斯高等學(xué)校師資力量來(lái)加強(qiáng)培訓(xùn)工作。全俄共有14所醫(yī)學(xué)院校參與針對(duì)保險(xiǎn)代表所開(kāi)展的免費(fèi)培訓(xùn)工作，其循環(huán)開(kāi)展的現(xiàn)場(chǎng)或遠(yuǎn)程教學(xué)有利于保險(xiǎn)代表學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)、提高職業(yè)能力。至于保險(xiǎn)代表需要具備的職業(yè)素養(yǎng)，也陸續(xù)經(jīng)由項(xiàng)目規(guī)劃文件予以確定。例如，在俄“醫(yī)療”國(guó)家項(xiàng)目中，患者權(quán)益保護(hù)體系建設(shè)的任務(wù)之一，是為腫瘤疾病患者提供專業(yè)信息支持的三級(jí)保險(xiǎn)代表應(yīng)修習(xí)腫瘤心理學(xué)課程。

三、對(duì)俄保險(xiǎn)代表制度的評(píng)價(jià)

保險(xiǎn)代表制度實(shí)施以來(lái)，俄羅斯學(xué)者和醫(yī)保參與機(jī)構(gòu)的專家就患者權(quán)益保護(hù)理念和實(shí)踐進(jìn)行了諸多探討，分析保險(xiǎn)代表制度的成效與不足。

（一）俄保險(xiǎn)代表制度設(shè)計(jì)的積極意義

俄羅斯致力于建設(shè)以患者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生模式，通過(guò)在強(qiáng)制醫(yī)保框架下全面引入保險(xiǎn)代表制度，提高被保險(xiǎn)人權(quán)益保護(hù)工作效率，強(qiáng)化基本醫(yī)療服務(wù)的預(yù)防功能。有學(xué)者評(píng)論說(shuō)，構(gòu)建以患者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生模式是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要發(fā)展方向之一，而保險(xiǎn)代表為被保險(xiǎn)人就醫(yī)全程提供個(gè)性化信息支持則是這一模式的基礎(chǔ)性要素[14]。從俄保險(xiǎn)代表制度實(shí)施情況來(lái)看，其保險(xiǎn)代表對(duì)被保險(xiǎn)人無(wú)償、個(gè)性化的信息提供貫穿了全部工作進(jìn)程。這確實(shí)可以增加患者就醫(yī)過(guò)程的透明度，緩解患者在醫(yī)患信息不對(duì)稱前提下所可能產(chǎn)生的疑慮、焦躁心理；尤其重要的是，保險(xiǎn)代表在性質(zhì)上并不屬于調(diào)解醫(yī)患糾紛的“第三方中介”，而是作為被保險(xiǎn)人權(quán)益的代言人，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)話。因而可以認(rèn)為，保險(xiǎn)代表的“前置”介入了醫(yī)患之間所可能產(chǎn)生的各種問(wèn)題，有利于防止患者累積不信任情緒；這種制度設(shè)計(jì)能促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，也詮釋出醫(yī)患之間并非對(duì)立關(guān)系的本質(zhì)。

考察俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制可以發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)、醫(yī)保公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人等利益主體形成了既相互依存又相互制約的關(guān)系。強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)依據(jù)醫(yī)保公司保單數(shù)量撥付醫(yī)?；?；醫(yī)保公司有權(quán)選擇和更換簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有義務(wù)根據(jù)被保險(xiǎn)人病情為其選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)提供建議，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人所提供的服務(wù)情況向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要注重醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量，以提高自身在強(qiáng)制醫(yī)保市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力；作為被保險(xiǎn)人，患者有權(quán)選擇和更換醫(yī)保公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。在這個(gè)過(guò)程中，患者有可能因?yàn)槿鄙籴t(yī)學(xué)知識(shí)、不了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)專長(zhǎng)和質(zhì)量以及醫(yī)保政策而處于盲從狀態(tài)，削弱自身利用醫(yī)保服務(wù)的有效性；而保險(xiǎn)代表可協(xié)助被保險(xiǎn)人擺脫選擇困境，促進(jìn)被保險(xiǎn)人了解醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。[15]當(dāng)然，保險(xiǎn)代表的工作態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量同樣會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)保公司產(chǎn)生直接影響，醫(yī)保公司基于穩(wěn)定和增加保單數(shù)量的考慮，亦會(huì)加強(qiáng)保險(xiǎn)代表的工作規(guī)范。所以，俄保險(xiǎn)代表可提高被保險(xiǎn)人參與醫(yī)保制度良性運(yùn)行的程度和話語(yǔ)權(quán)。

（二）俄保險(xiǎn)代表制度實(shí)施中的不足

針對(duì)俄保險(xiǎn)代表制度的不足也有諸多論述。例如，保險(xiǎn)代表制度的適用范圍是強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)；而強(qiáng)制醫(yī)保僅保障基本醫(yī)療服務(wù)，患者面對(duì)自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)如何加強(qiáng)自身權(quán)益保護(hù)，目前來(lái)看仍只能沿用傳統(tǒng)的方法——諸如尋求醫(yī)患溝通、第三方調(diào)解、訴訟等。雖然醫(yī)保公司會(huì)提供自愿醫(yī)保險(xiǎn)種，但相較于強(qiáng)制醫(yī)保，國(guó)家在自愿醫(yī)保的監(jiān)管方面對(duì)市場(chǎng)機(jī)制的依賴更強(qiáng)，法治化建設(shè)也相對(duì)滯后，被保險(xiǎn)人與醫(yī)保公司所簽訂的自愿醫(yī)保合同便成為最關(guān)鍵的維權(quán)依據(jù)。面對(duì)醫(yī)保公司可能的逐利行為和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)行為，相關(guān)個(gè)人對(duì)合同條款大多難以準(zhǔn)確厘清，同時(shí)受自身購(gòu)買力、保險(xiǎn)理念等影響，個(gè)人簽訂自愿醫(yī)保合同的能力和意愿均不強(qiáng)，因而自愿醫(yī)保以企業(yè)、組織為員工集體購(gòu)買為主。[16]基于此，擴(kuò)大保險(xiǎn)代表制度的適用范圍，將有助于全面維護(hù)患者權(quán)益。從現(xiàn)實(shí)情況看，這種建議短時(shí)間內(nèi)不具備落實(shí)的可能。

此外，保險(xiǎn)代表的工作被納入強(qiáng)制醫(yī)保范疇，保險(xiǎn)代表的薪資來(lái)源雖穩(wěn)定，但缺少靈活的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)配套制度，不易激發(fā)從業(yè)人員的工作積極性。一項(xiàng)調(diào)查顯示，保險(xiǎn)代表制度在全俄實(shí)施前后，保險(xiǎn)代表的工作量存在明顯差異——某醫(yī)保公司熱線電話服務(wù)中心共計(jì)35名一級(jí)保險(xiǎn)代表，一級(jí)保險(xiǎn)代表接聽(tīng)被保險(xiǎn)人電話次數(shù)由原來(lái)7000次/月增長(zhǎng)到2萬(wàn)次/月，增幅近三倍[17]。而醫(yī)保公司并未制定相應(yīng)的績(jī)效核算和獎(jiǎng)勵(lì)辦法。保險(xiǎn)代表薪資固定，缺少以工作量大小為依據(jù)的收入分配方案，這種狀況不利于保險(xiǎn)代表確立其積極的職業(yè)期望。

四、俄保險(xiǎn)代表制度對(duì)我國(guó)的啟示

結(jié)合俄羅斯學(xué)者對(duì)保險(xiǎn)代表制度“前置”介入醫(yī)患問(wèn)題的積極意義、保險(xiǎn)代表對(duì)被保險(xiǎn)人參與醫(yī)保運(yùn)行的促進(jìn)作用、保險(xiǎn)代表制度適用范圍有待擴(kuò)大、保險(xiǎn)代表從業(yè)者工作機(jī)制激勵(lì)不足等問(wèn)題，考察分析俄羅斯保險(xiǎn)代表制度運(yùn)行的正反兩方面經(jīng)驗(yàn)，可為我國(guó)患者權(quán)益保護(hù)的實(shí)踐提供有益的啟示。

（一）建立統(tǒng)一的患者權(quán)益信息服務(wù)法律保障機(jī)制

俄羅斯保險(xiǎn)代表制度通過(guò)法律形式予以確定，在全俄范圍內(nèi)構(gòu)建了患者權(quán)益保護(hù)的基本法律框架；法律明確規(guī)定醫(yī)保參與單位的責(zé)任和義務(wù)，保險(xiǎn)代表按職責(zé)要求進(jìn)行細(xì)致分工，銜接有序。作為患者權(quán)益維護(hù)者，保險(xiǎn)代表的分級(jí)設(shè)置與職業(yè)化建設(shè)為被保險(xiǎn)人及時(shí)獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了多層次的信息支持和質(zhì)量保證。這種以法律規(guī)范的形式保障保險(xiǎn)代表制度在全俄范圍內(nèi)推行，并專設(shè)崗位人員以維護(hù)患者信息知情權(quán)的做法值得肯定。我國(guó)應(yīng)加快基本醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的法制一體化建設(shè)進(jìn)程，明確患者權(quán)益維護(hù)者的法律地位。

（二）細(xì)化患者權(quán)益信息服務(wù)內(nèi)容

從俄羅斯保險(xiǎn)代表制度的運(yùn)行狀況來(lái)看，全程無(wú)償提供個(gè)性化信息服務(wù)是其最突出的特點(diǎn)。保險(xiǎn)代表無(wú)論屬于哪個(gè)級(jí)別，其工作內(nèi)容均是提供醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)信息，進(jìn)而提高被保險(xiǎn)人獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和質(zhì)量，彌補(bǔ)患者因缺少相關(guān)信息或知識(shí)而處于醫(yī)患關(guān)系弱勢(shì)地位的不足。可以說(shuō)，俄保險(xiǎn)代表的工作整合了醫(yī)保咨詢、疾病預(yù)防與治療、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督、衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度調(diào)查等信息服務(wù)，將抽象的“以患者為中心”“以健康需求為導(dǎo)向”的服務(wù)理念具體化，使“患者權(quán)益保護(hù)”獲得了堅(jiān)實(shí)的落腳點(diǎn)。從某種意義上說(shuō)，將醫(yī)患之間潛在問(wèn)題消解在保險(xiǎn)代表的工作中，通過(guò)保險(xiǎn)代表提供專業(yè)、準(zhǔn)確的信息，可避免醫(yī)患因溝通不暢而引發(fā)的沖突。因而，做好信息服務(wù)工作、“前置”介入醫(yī)患問(wèn)題能有效預(yù)防醫(yī)患矛盾升級(jí)，這對(duì)于我國(guó)患者權(quán)益保護(hù)的實(shí)踐而言是值得借鑒的地方。

（三）加強(qiáng)患者權(quán)益信息服務(wù)的人力資源建設(shè)

俄羅斯注重培育穩(wěn)定的保險(xiǎn)代表職業(yè)隊(duì)伍，為加強(qiáng)患者權(quán)益保護(hù)提供了專業(yè)人力資源。政府出臺(tái)規(guī)劃文件，強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)撥付專項(xiàng)資金，以及高校教師參與職業(yè)培訓(xùn)工作，這些措施對(duì)提升保險(xiǎn)代表職業(yè)能力、發(fā)展和鞏固從業(yè)者數(shù)量均具有促進(jìn)作用。此外，作為保險(xiǎn)代表制度運(yùn)行的補(bǔ)充機(jī)制，地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)增設(shè)一級(jí)業(yè)務(wù)員和二級(jí)業(yè)務(wù)員崗位，該崗位職員的工作職責(zé)分別與醫(yī)保公司一級(jí)保險(xiǎn)代表和二級(jí)保險(xiǎn)代表類似，這一做法既拓展了被保險(xiǎn)人問(wèn)詢信息的渠道，亦是對(duì)醫(yī)保公司數(shù)量不足或缺失地區(qū)的幫扶。如果某地基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率不高，地方強(qiáng)制醫(yī)?；饡?huì)可直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，根據(jù)服務(wù)情況向其撥款，承擔(dān)承保人的職能。我國(guó)可借鑒這些經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)專職的患者權(quán)益信息服務(wù)人員，同時(shí)設(shè)置激勵(lì)和約束機(jī)制，提高從業(yè)者工作積極性和相關(guān)規(guī)范水平。

五、結(jié)語(yǔ)

保險(xiǎn)代表制度是俄羅斯維護(hù)患者權(quán)益的重要立法實(shí)踐之一，旨在疾病預(yù)防和治療方面向被保險(xiǎn)人提供信息支持。盡管該制度適用范圍局限在強(qiáng)制醫(yī)?？蚣芟?，但由于近年來(lái)俄政府不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍，鼓勵(lì)聯(lián)邦主體在基本強(qiáng)制醫(yī)保計(jì)劃基礎(chǔ)上增加地方強(qiáng)制醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目，因而總體來(lái)說(shuō)，被保險(xiǎn)人權(quán)益獲得了越來(lái)越多的保障。從社會(huì)政策視角來(lái)看，保障全體國(guó)民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和質(zhì)量，可促進(jìn)人口健康，有助于俄羅斯培育人力資源和擺脫人口危機(jī)。在政府主導(dǎo)、適度市場(chǎng)化的強(qiáng)制醫(yī)保領(lǐng)域，俄羅斯推行保險(xiǎn)代表制度的實(shí)踐取得了良好社會(huì)效應(yīng)，這種探索對(duì)我國(guó)相關(guān)制度建設(shè)具有參考意義。