131I在復發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌臨床診治中的價值

景正軍，張亞奇，別爽，樊倩妤，陳健

0 引言

甲狀腺癌是近年發(fā)病率增長最快的實體惡性腫瘤，我國是發(fā)病率增長最快的國家之一[1-2]。據(jù)預測，未來20年我國甲狀腺癌仍將快速增長，在2028—2032年間，新發(fā)患者可能超過370萬[1]。超過90%新發(fā)患者為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer,PTC），尤以微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma,PTMC）為主[1-2]。當前國內(nèi)外指南推薦對大多數(shù)PTC患者首選手術(shù)和術(shù)后促甲狀腺素抑制治療，并對中高危復發(fā)和死亡風險的患者補充131I治療[3-5]。

雖然PTC預后總體良好，仍有部分患者經(jīng)規(guī)范化治療后出現(xiàn)復發(fā)，比例可高達20%～30%[6-8]。與初治患者不同，目前尚缺乏治療復發(fā)性PTC的最優(yōu)治療方案，現(xiàn)有指南建議行多學科聯(lián)合診療；同時，對于結(jié)構(gòu)性復發(fā)患者，在再次手術(shù)的時機、范圍等方面存在一定爭議[3-5]。131I治療是初治中高?；颊咝腥谞钕偾谐g(shù)±淋巴結(jié)清除術(shù)后推薦方式，但在復發(fā)患者診療中的價值尚不明確。

1 PTC復發(fā)的定義和現(xiàn)狀

腫瘤復發(fā)一般是指在經(jīng)過規(guī)范的根治性治療達到無病生存狀態(tài)，隨后又通過體檢、影像學或病理學等證實出現(xiàn)新發(fā)病灶，即所謂結(jié)構(gòu)性復發(fā)。PTC復發(fā)可表現(xiàn)在甲狀腺、頸部淋巴結(jié)和遠處其他部位等?，F(xiàn)已知甲狀腺球蛋白（thyroglobulin,Tg）成為用于評估行甲狀腺全切除術(shù)±術(shù)后131I治療后PTC患者療效和預示復發(fā)的敏感生化指標[3-5]；因此，與前列腺癌等一樣，根據(jù)Tg水平升高和有無臨床發(fā)現(xiàn)的實質(zhì)性病灶，可分為“生化復發(fā)”和“結(jié)構(gòu)性復發(fā)”。而新發(fā)現(xiàn)病灶既可能是既往殘留而未被發(fā)現(xiàn)的病灶，也可能是既往治愈后新發(fā)病灶，雖然2015版美國甲狀腺學會（America Thyroid Association,ATA）提出了動態(tài)風險分層系統(tǒng)，仍很難將復發(fā)與持續(xù)性病變徹底區(qū)分，并可能帶來新的認知混亂，在臨床研究中常將復發(fā)/持續(xù)性病變合并分析。

當前認為，PTC結(jié)構(gòu)性復發(fā)與性別、不同病理亞型、腫瘤TNM分期、ATA復發(fā)風險分層、初始治療情況和治療后動態(tài)危險度分層等相關(guān)[3-5]。目前尚缺乏關(guān)于PTC復發(fā)的確切數(shù)據(jù)，多為區(qū)域性和各治療中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。Mazzaferri等[6]統(tǒng)計了美國兩家醫(yī)療機構(gòu)20世紀40到80年代長達40年的病例，復發(fā)率高達30%，大多在術(shù)后10年內(nèi)復發(fā)，局部復發(fā)的常見部位依次為頸部淋巴結(jié)、甲狀腺床、氣管和肌肉等；且復發(fā)會導致不良預后，其中局部復發(fā)組因病死亡比例達8%，而遠處轉(zhuǎn)移組甚至高達50%，這可能與以往多因出現(xiàn)癥狀或體檢觸及腫塊才被診斷出復發(fā)有關(guān)。如今多在初始治療后2～5年通過Tg、超聲等檢查早期發(fā)現(xiàn)異常，有隨訪研究發(fā)現(xiàn)[9]，早期通過彩超發(fā)現(xiàn)的可疑淋巴結(jié)復發(fā)患者預后良好，超過70%的患者在長達3.5年的隨訪期內(nèi)并無明顯進展，僅極少數(shù)需要手術(shù)干預，未見與復發(fā)相關(guān)的死亡。美國佐治亞州和洛杉磯市的一項問卷調(diào)查結(jié)果顯示[7]，在首次治療后2～4年有高達10%的患者經(jīng)歷了復發(fā)（4.1%）或疾病持續(xù)（5.8%）狀態(tài)。泰國一長達30余年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[8]，規(guī)范的首次治療后有超過20%的患者被診斷為持續(xù)/復發(fā)癌，其中生化復發(fā)為17%，結(jié)構(gòu)性復發(fā)為8.5%；還觀察到合并有橋本氏甲狀腺炎患者預后較好。我國目前尚無復發(fā)PTC流行病學報道，近期一包含232例復發(fā)PTC患者的單中心研究顯示[10]，復發(fā)中位年齡為40歲，復發(fā)位于甲狀腺床、區(qū)域淋巴結(jié)和兩者均有的比例分別為17.7%、43.1%和39.2%，治療后再次復發(fā)率達19.8%。

2 131I在復發(fā)PTC中的診斷價值

小劑量的131I（3～5 mCi）診斷性全身顯像（diagnostic whole-body scan,Dx-WBS）可顯像殘余甲狀腺、復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的位置、數(shù)量和攝碘能力等，可被用于評估前期治療療效、監(jiān)測復發(fā)或指導后續(xù)治療等[3-5]。由于Dx-WBS具有一定的假陰性率，而Tg、高分辨率超聲、CT、MR等檢出率高，現(xiàn)一般不推薦用于常規(guī)隨訪，可在高復發(fā)風險分層、既往確認的吸碘病灶、Tg異常而影像學無異?；蛟u估131I治療必要性等情況下酌情選用[3-5]。Dx-WBS同時使用單光子發(fā)射計算機斷層攝影術(shù)（SPECT）或其聯(lián)合CT掃描（SPECT/CT）可提高檢出率、甄別可疑病灶，提供準確病灶位置和不攝碘病灶的額外信息[4-5]。為避免后續(xù)131I治療出現(xiàn)“頓抑”現(xiàn)象，可改用123I來顯像，其準確性與小劑量131I相似[5]。此外，124I-正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）或其聯(lián)合CT掃描（PET/CT）等新技術(shù)在診斷精度和測定靶病灶吸收劑量等方面具有優(yōu)勢[5]。

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer,DTC）經(jīng)驗性131I治療的劑量一般為100～200 mCi，遠高于Dx-WBS使用的劑量，治療后全身顯像（post-treated whole-body scan,Rx-WBS）可進一步提高攝碘病灶的檢出率，幫助提供更準確的臨床分期信息和指導后續(xù)治療的決策，其與SPECT/CT可進一步提高定性和定位診斷準確性[3-5]。

3 131I在復發(fā)PTC患者中的治療價值

臨床復發(fā)PTC可選擇的治療方法包括積極監(jiān)測、手術(shù)、131I治療、放射治療、局部消融和全身靶向治療等[3-5]。131I在初治PTC中的治療目的包括“清甲”（清除殘留的甲狀腺）、“清灶”（清除殘留、復發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶）或“輔助治療”（清除潛在但未經(jīng)證實的可疑病灶）[5,11]；但其在復發(fā)患者中的治療價值、時機、方式、劑量等方面表述不清，導致臨床診療存在較多的困惑和隨意性，下面我們針對不同的情況分別討論，以期更好指導臨床實踐。

3.1 單純131I治療復發(fā)或持續(xù)病變

Hirsch等[12]分析了再次131I在局部持續(xù)病變中的作用，該研究納入164例既往接受過至少兩次131I治療的患者，分為治療后Tg升高而影像學陰性（BIR）組61例、治療后出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性復發(fā)（SIR）未再次手術(shù)組53例、治療后結(jié)構(gòu)性復發(fā)（SIR）再次手術(shù)組50例。SIR組131I治療后僅9.4%的患者表現(xiàn)出腫瘤退縮，即使后來大多接受了進一步手術(shù)和（或）外照射治療等，仍有約80%的患者表現(xiàn)為SIR、BIR甚至死亡；深入分析發(fā)現(xiàn)Rx-WBS陽性患者預后更好。而SIR再次手術(shù)組患者轉(zhuǎn)移灶雖然較未手術(shù)組大，但預后更好，因此對結(jié)構(gòu)性病變，優(yōu)先推薦再次手術(shù)而非直接131I治療。BIR組有34.4%的患者還接受了除再次131I外的進一步治療，治療后平均Tg水平顯著下降，在隨訪結(jié)束時雖仍有60.6%患者Tg水平高于正常值，且27.9%的患者進展為結(jié)構(gòu)性復發(fā)；該組單純131I治療效果劣于Coburn等[13]研究的原因除了樣本量本身的偏倚外，可能與該組治療前未經(jīng)Dx-WBS明確病灶攝碘能力有關(guān)。Chao等[14]匯總分析了17項Tg陽性而影像學檢測陰性行131I治療的研究數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)56%的患者治療后Tg下降，而另5項未行131I治療的研究中，也有44%的患者Tg顯著下降或正常。韓國的一項小樣本研究表明[15]，5/14（36%）的131I治療組和8/25（32%）對照組經(jīng)歷了復發(fā)，且兩組Tg水平變化差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)合現(xiàn)有指南和上述研究結(jié)果，我們認為：（1）對于單純Tg陽性的患者，需要采取更為個體化的治療方案，結(jié)合既往治療情況、患者意愿和Tg變化情況，可以嘗試經(jīng)驗性131I治療，但應權(quán)衡131I治療長期潛在的不良反應和受益，尤其是前次Rx-WBS陰性的患者，不建議繼續(xù)治療；（2）對結(jié)構(gòu)性復發(fā)的患者謹慎選擇131I治療，應根據(jù)復發(fā)病灶的大小和浸潤等情況，選擇觀察、再次手術(shù)或其他治療。

3.2 131I放射導向手術(shù)治療復發(fā)或持續(xù)病變

再次手術(shù)是絕大多數(shù)復發(fā)PTC的首選方法，但手術(shù)的范圍很難界定，手術(shù)范圍不足或過度均可能帶來損害，且由于前次手術(shù)造成的解剖結(jié)構(gòu)改變和粘連等會增加再次手術(shù)的難度，因此能精確定位病灶的導向手術(shù)可優(yōu)化手術(shù)過程。利用放射性核素可被γ探針探測這一特性，應用131I、123I、18F-氟代脫氧葡萄糖（2-Fluoro-2-deoxy-D-glucose,FDG）、99mTc等實施放射導向手術(shù)治療復發(fā)性甲狀腺癌的研究多有報道[16]。Rubello等[17]設(shè)計的診療流程具有代表性：入院時口服高劑量的131I治療，第3天行Rx-WBS，第5天手術(shù)，術(shù)中應用γ探針進一步提高病灶檢出率，第7天再次掃描，結(jié)果顯示131I導向手術(shù)可提高手術(shù)清除率、術(shù)后碘掃陰性率和Tg控制率，且在后續(xù)平均2.8年的隨訪中取得了80.6%的腫瘤控制率。與低劑量131I和其他放射性核素相比，高劑量131I放射導向手術(shù)可能具有一定的優(yōu)勢，因其具有潛在治療價值、Rx-WBS具有較高的病灶檢出率，研究測定手術(shù)者雙手、手術(shù)器械等的放射性暴露量極低，可保證術(shù)者安全、避免核素污染；可能由于仍缺乏長期的隨訪研究數(shù)據(jù)和操作上的復雜性，目前尚在探索階段。

3.3 再次手術(shù)后131I輔助治療的價值

復發(fā)PTC患者再次手術(shù)后總體預后良好，但與初診患者相比，療效滿意的比例較低，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性復發(fā)和（或）生化復發(fā)的比例較高[18-19]，手術(shù)后是否需要補充131I治療臨床關(guān)注的現(xiàn)實問題，以往僅有極少數(shù)報道包含了這部分病例[12-13]。Coburn等[13]報道中比較了其中一組患者單純手術(shù)和手術(shù)聯(lián)合131I治療的療效差異，兩組OS差異無統(tǒng)計學意義，由于聯(lián)合治療組患者年齡較大、病灶更具侵襲性，疾病控制率反而更低；Hirsch等[12]研究中包含50例手術(shù)后補充131I治療的患者，完全緩解率為44%，遠高于單純131I治療組，說明了手術(shù)治療的優(yōu)勢，因缺乏單純手術(shù)對照，不能評價131I輔助治療的價值。

由于復發(fā)PTC患者再次手術(shù)后存在較高的復發(fā)率甚至病死率[18-19]，有三項研究初步探討了術(shù)后131I的價值。Hung等[20]回顧性分析了102例復發(fā)或持續(xù)PTC患者，均接受了同一醫(yī)師主刀的頸部再次手術(shù)，再次手術(shù)后131I治療組和未行131I治療組無結(jié)構(gòu)性復發(fā)生存率（progression-free survival,PFS）雖差異無統(tǒng)計學意義，因治療組有更多的T3和T4期患者，手術(shù)后和完成131I治療后治療反應評估有更高的生化和結(jié)構(gòu)不完全反應率，治療組PFS為64%，有低于未治療組81%的傾向，且在去除病例選擇偏倚后分析亦未發(fā)現(xiàn)131I治療的治療獲益。Bouvet等研究[21]包括85例既往接受全甲狀腺切除術(shù)和131I治療的復發(fā)DTC患者，49例再次術(shù)后接受131I治療，另36例術(shù)后未行131I治療；隨訪期間有31例（36.5%）出現(xiàn)再次復發(fā)，多變量分析發(fā)現(xiàn)年齡>55歲是主要的不良預后因素；兩組患者的疾病緩解率、PFS和OS差異無統(tǒng)計學意義，但由于治療組患者腫瘤負荷更高、中位PFS為17.4月有高于未治療組10.9個月的趨勢（P=0.11），可認為131I輔助治療有主觀改善預后的效果。Piccardo等報道[22]113例頸部淋巴結(jié)復發(fā)接受再次手術(shù)的DTC患者，其中64例術(shù)后接受了131I治療，隨訪期間共27例患者出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性復發(fā)，13例死亡。生存曲線分析發(fā)現(xiàn)疾病首次診斷年齡、病理類型、T分期、侵襲程度和TSH抑制狀態(tài)下Tg（抑制性Tg）水平與預后相關(guān)；雖然兩組并未表現(xiàn)出OS差異，但在亞組分析中發(fā)現(xiàn)131I治療可提高抑制性Tg≥1 ng/ml患者PFS和OS；此外，治療組有更多抑制性Tg≥1 ng/ml患者，預示其腫瘤負荷更高，但病死率更低。此三項研究均未能發(fā)現(xiàn)再次術(shù)后補充131I治療對預后的改善，但基于131I治療組腫瘤負荷較重、預期預后更差的特點，顯示出仍可能有潛在的治療獲益，尤其是Piccardo等研究在亞組分析中發(fā)現(xiàn)補充131I治療在特定患者治療獲益，具有確切的指導意義；但這一結(jié)果未能在近期一項巴西研究[23]中重復，后一研究認為抑制性Tg≥1 ng/ml患者并不能從后續(xù)131I治療中獲益，再次復發(fā)風險與手術(shù)后Tg水平下降程度、治療前淋巴結(jié)FDG攝取狀態(tài)等存在相關(guān)性。

一般認為治療后Tg升高出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性復發(fā)的風險更高，復發(fā)PTC患者再次手術(shù)后Tg正常的比例較低，而術(shù)后高Tg水平是臨床實踐中推薦131I治療的重要指征之一[5,18-19]。以下三項研究就分析了這類患者術(shù)后131I輔助治療的療效。2011年Yim等發(fā)表了第一篇評估復發(fā)或持續(xù)PTC再次手術(shù)后131I輔助治療療效的論文[24]，該研究納入了45例局部復發(fā)PTC患者再次手術(shù)后TSH>30 mU/L狀態(tài)下Tg（刺激性Tg）>2 ng/ml的患者，所有患者首次治療時均接受了甲狀腺全切除術(shù)和高劑量131I治療，其中23例接受了術(shù)后131I治療，兩組患者治療后刺激性Tg下降的比例、治療后刺激性Tg下降超過50%的比例和治療后PFS等差異均無統(tǒng)計學意義。Rosario等[25]報告了25例因頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再次手術(shù)后仍表現(xiàn)為刺激性Tg升高的患者，補充131I治療后5例患者完全緩解，10例呈Tg升高的持續(xù)狀態(tài)，7例頸部再次復發(fā)，3例肺轉(zhuǎn)移；進一步分析發(fā)現(xiàn)治療后Tg減少超過50%的患者PFS較高。Kalaitzidou等[26]回顧性分析了30例既往接受全甲狀腺切除后復發(fā)的PTC患者，再次手術(shù)后刺激性Tg顯著下降，19例補充131I的患者刺激性Tg進一步下降，顯示其似乎可進一步改善生化狀態(tài)，但并未進一步提高PFS。Rosario等研究雖缺乏對照，治療組的結(jié)果與Yim等和Kalaitzidou等研究結(jié)果類似，顯示131I輔助治療并未有效提高PFS，但有可能進一步改善生化狀態(tài)，且治療有效的患者PFS更長。

伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者僅行甲狀腺腺葉切除術(shù)在日本是一種可接受的手術(shù)方式，探討此類患者復發(fā)后的治療方式具有地域特色并具有一定推廣價值。日本Saito等[27]研究納入125例頸淋巴結(jié)復發(fā)的PTC患者，既往接受了伴或不伴淋巴結(jié)清掃的腺葉切除術(shù)，98例僅接受了頸淋巴結(jié)切除術(shù)，27例行補充行全甲狀腺切除術(shù)、頸淋巴結(jié)切除術(shù)及術(shù)后131I治療；治療后中位隨訪時間為10.2年，兩組預后均較好，雖然手術(shù)聯(lián)合131I治療組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較高，但兩組OS、PFS差異均無統(tǒng)計學意義，而單純淋巴結(jié)切除組手術(shù)時間短、失血量少、術(shù)后甲狀旁腺功能減退率低，顯著降低手術(shù)不良反應并改善生活質(zhì)量，且并未降低至少10年的PFS和OS，這說明甲狀腺癌的治療和預后是復雜多元的，對一個總體預后良好的疾病，單一的治療模式可能并不可取，應結(jié)合疾病狀態(tài)、國情和患者意愿等采取更加個體化的治療方式。

現(xiàn)有指南認為只有攝碘病灶才能從再次131I治療中獲益；而對于Tg陽性而Dx-WBS陰性患者，建議可直接行100～200 mCi的131I經(jīng)驗性治療，但若Rx-WBS仍為陰性，可歸類為碘難治性DTC，建議終止131I治療[5,11]。這對于我們確定術(shù)后是否重復行131I治療具有指導價值，Piccardo等研究[22]中發(fā)現(xiàn)，抑制性Tg≥1 ng/ml組Rx-WBS陽性率超過60%，可考慮追加再次131I治療，而該組患者的高攝碘率也可能是治療獲益的原因所在。

綜上所述，目前并無證據(jù)表明復發(fā)PTC患者再次手術(shù)后131I治療的確切獲益，但131I治療有潛在改善生化狀態(tài)、降低復發(fā)和死亡風險的可能性，影響了臨床醫(yī)師的治療抉擇，導致回顧性研究中往往有更多高腫瘤負荷患者采用131I治療；理論上前瞻性隨機對照研究更有助于評估療效，但大多數(shù)復發(fā)PTC患者仍然預后良好，可能需要5年甚至更長時間的隨訪，且對高腫瘤負荷患者直接棄用可能有效的131I治療也有悖于現(xiàn)有指南精神[5,11]，開展此類前瞻性研究也存在現(xiàn)實和倫理上的挑戰(zhàn)；因此，開展多中心的回顧性研究或真實世界研究，并進行傾向性評分匹配后分析等方法控制混雜是可行的替代方案。

3.4 外照射聯(lián)合131I治療的價值

131I和外照射放療（external-beam radiotherapy,EBRT）是PTC可選擇的放療方式：131I治療主要作為手術(shù)后的輔助治療，可降低中高風險患者的復發(fā)和死亡風險，還可用于晚期患者的姑息治療；而EBRT亦可作為高風險DTC患者術(shù)后輔助治療，但更常作為術(shù)后殘留、不可手術(shù)切除、放射性碘難治性病灶或有癥狀轉(zhuǎn)移灶減癥等姑息治療手段[28-29]。Makita等發(fā)表一篇關(guān)于EBRT聯(lián)合或不聯(lián)合131I治療轉(zhuǎn)移或復發(fā)PTC療效的論文[30]，結(jié)果顯示EBRT>50 Gy和EBRT后聯(lián)合131I治療可顯著改善放療部位的局部控制率，尤其是在Rx-WBS陽性部位，EBRT聯(lián)合131I治療的2年控制率高達92%；目前雖然無法準確計算聯(lián)合治療后EBRT位點的準確劑量，且大多數(shù)患者可以耐受，并未顯著增加不良反應；進一步分析并結(jié)合其他研究認為EBRT≥60 Gy可能具有更好的控制效果。

3.5 131I難治性DTC誘導分化治療

DTC細胞在自然病程或治療過程中失去了攝碘能力或拮抗131I治療，就會進展為131I難治性DTC（radioactive iodine refractory DTC,RAIR-DTC），這類患者大多預后較差，現(xiàn)可采用的治療方法包括TSH抑制治療、手術(shù)治療、EBRT、射頻消融等局部治療和全身靶向治療等[5,11]。若能誘導失分化的DTC細胞重新分化為有攝碘能力，則有望利用131I繼續(xù)治療。但維甲酸、組蛋白去乙?；傅日T導鈉碘轉(zhuǎn)運體表達的治療并未能表現(xiàn)出臨床獲益，而絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase,MAPK）通路抑制劑表現(xiàn)出一定的應用前景，現(xiàn)已進入臨床研究的MAPK抑制劑包括針對絲裂原激活蛋白激酶激酶（mitogen-activated protein kinase kinase,MEK）位點的MEK抑制劑（如司美替尼）和針對鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（v-rafmurine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF）位點的BRAF抑制劑（如達拉菲尼和維莫非尼）等[31]。Iravani等[32]報道了3例BRAF（V600E）突變的患者采取MEK抑制劑和BRAF單體抑制劑聯(lián)合治療，治療后均恢復了131I攝取，并表現(xiàn)出較長時間的腫瘤緩解。由于MAPK抑制劑作為分子靶向藥物，本身具有抗腫瘤作用，這類研究所取得腫瘤控制效果到底是自身發(fā)揮作用還是通過增強131I攝取亦或是兩者兼而有之，還需要進一步研究明確[31-32]。靶向聯(lián)合131I治療這一模式若能有效控制疾病、改善預后，將可能為RAIR-DTC患者帶來新的希望。

3.6 131I治療的給藥劑量

131I治療的給藥方式包括經(jīng)驗性固定劑量和個體化劑量兩種方式[11,33]。目前多采用固定劑量的經(jīng)驗治療，但由于腫瘤的灌注、病灶的攝碘能力和同位素的半衰期等均可能影響靶病灶最終的吸收劑量，因而可能導致治療不足或過度治療[33]。當前主流觀點認為，病灶反應率與吸收劑量正相關(guān)，而分次小劑量給藥的效果低于單次大劑量，導致療程數(shù)增加降低了PFS[33]。因此，實施精確的個體化劑量有助于增加局部控制和（或）降低不良反應；目前個體化劑量方法包括基于風險器官的最大耐受劑量和靶病灶有效劑量兩種[11,33]。一項非隨機、回顧性研究比較了個體化劑量和經(jīng)驗性劑量治療差異[34]，結(jié)果顯示兩組治療反應率相似，但個體化劑量在腫瘤負荷較重的患者中展現(xiàn)出優(yōu)勢，兩組發(fā)生不良反應的概率差異無統(tǒng)計學意義。一項包含352例患者、在兩個不同中心分別采用經(jīng)驗性劑量和個體化劑量治療的回顧性研究[35]，經(jīng)校正后兩組5年OS并未表現(xiàn)出明顯差異，但個體化劑量組患者年齡更高、轉(zhuǎn)移灶更大更多，預期預后更差。近年來，MAPK抑制劑在恢復RAIRDTC患者攝碘能力并聯(lián)合131I治療取得更好預后方面帶來希望[31-32]，而且這類患者反復行131I治療勢必增加累及劑量，準確個體化測定靶病灶攝碘能力恢復和風險器官放射劑量等具有現(xiàn)實需要。有學者建議聯(lián)合風險器官最大耐受劑量和靶病灶有效劑量來進行個體化測定，而應用124I-PET/CT測定更精確[33]。

4 結(jié)語

總之，PTC預后良好，但復發(fā)并不罕見，131I在復發(fā)性PTC多學科診療過程中具有重要作用，診斷方面可幫助早期準確判斷復發(fā)、評估疾病狀態(tài)、指導制定治療方案；治療方面，是可切除病變的術(shù)后輔助治療和不可切除病變的姑息治療的重要一環(huán)，而復發(fā)患者再次手術(shù)后是否需要131I輔助治療、RAIR-DTC誘導分化后131I治療、131I治療的劑量和頻次等方面還存在許多未解決的問題，本文重點討論了復發(fā)患者再次手術(shù)后行131I輔助治療的價值，其治療獲益存在較大爭議，但是經(jīng)過分層分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過選擇的特定患者可能從治療中獲益，有助于指導臨床實踐；而131I放射導向手術(shù)、RAIR-DTC誘導分化后131I治療等治療進展，也為患者個體化治療提供了新的選擇。