翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的影響

許曉敏，楊淑麗

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，肩負(fù)著維護(hù)人民群眾生命安全和身體健康的重要使命。隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對健康的關(guān)注度日益提升，對醫(yī)學(xué)教育也提出了更高要求。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，使其具備終身學(xué)習(xí)意識與能力，顯得尤為重要[1]?！蛾P(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》也指出“深入推進(jìn)以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為導(dǎo)向的教學(xué)方式方法改革”“加強(qiáng)學(xué)生交流溝通能力的培養(yǎng)，提升學(xué)生團(tuán)隊合作能力；加強(qiáng)學(xué)生職業(yè)能力培養(yǎng)，提升學(xué)生促進(jìn)健康和解決臨床實(shí)際問題的能力、批判性思維能力、信息管理能力以及終身學(xué)習(xí)能力”。

翻轉(zhuǎn)課堂將“先教后學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋葘W(xué)后教”，課前通過教學(xué)視頻等相關(guān)資料幫助學(xué)生自主學(xué)習(xí)，課中將更多的時間留給學(xué)生進(jìn)行思考、提問和討論，使教師從知識傳授者、課堂主宰者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)引導(dǎo)者、促進(jìn)者，學(xué)生也從被動的知識接收者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹骄空?，從而幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)深度學(xué)習(xí)[2-3]。研究顯示，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式不僅有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與積極性、提升學(xué)習(xí)效率與學(xué)習(xí)成績，還有助于發(fā)揮信息技術(shù)推進(jìn)教育教學(xué)改革的作用[4-6]。PBL（Problem-based Learning）教學(xué)模式廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，以學(xué)生為中心、以問題為導(dǎo)向、以小組為單位，學(xué)生在教師引導(dǎo)下進(jìn)行分析、討論，有助于提升自主學(xué)習(xí)能力、分析與解決問題能力以及團(tuán)隊合作能力[7-9]。臨床思維訓(xùn)練是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心課程之一，以典型病例為載體，引導(dǎo)學(xué)生梳理、分析、判斷和總結(jié)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題能力和批判性思維能力。本研究以臨床思維訓(xùn)練課程為例，探究翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

2021年3—6月，選取我院2019級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1～6班為研究對象，其中1～3班為對照組（n=125），4～6班為實(shí)驗組（n=128）。前期學(xué)生已經(jīng)完成生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等課程的學(xué)習(xí)，具備一定的知識基礎(chǔ)。兩組所用教材、課時以及授課教師等均相同，均已知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即課中由教師講授相關(guān)知識，展示病例資料并進(jìn)行分析、總結(jié)，課后學(xué)生完成相應(yīng)的作業(yè)。

1.2.2 實(shí)驗組 采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式，每6～8名學(xué)生組成一個學(xué)習(xí)小組。以腸梗阻為例，介紹具體方法如下。

課前：（1）教師根據(jù)教學(xué)大綱要求準(zhǔn)備典型病例（包括病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果等）及相關(guān)問題。如患者，女性，62歲。14小時前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，主要位于臍周，呈陣發(fā)性絞痛，較為劇烈，無惡心、嘔吐，伴有腹瀉，為稀便，約7次，便后腹痛緩解不明顯，并排暗紅色果醬樣便1次，量約300 mL。收住入院。發(fā)病以來精神較差，未進(jìn)食，睡眠差，尿量減少，近期體重?zé)o明顯變化。既往無類似發(fā)作，平時身體健康，否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史。體格檢查：T：37.0℃；P：80次/分；R：18 次 /分；BP：140/95 mmHg。神志清楚，面容痛苦，皮膚、黏膜色澤正常，無發(fā)紅、蒼白、黃染等，無皮下出血。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼、耳、鼻、口未見明顯異常。頸部無強(qiáng)直，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。胸廓無畸形，心、肺未見明顯異常。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型和蠕動波。腹壁軟，臍周及右下腹部有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腫塊，肝臟、脾臟肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，未聞及血管雜音。雙腎區(qū)無叩擊痛。直腸指診未見明顯異常。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：11.1×109/L；N：74.6%；RBC：5.2×1012/L；Hb：148 g/L；PLT：134×109/L。糞便常規(guī)：呈紅褐色，隱血（+++）。凝血酶原時間15.9秒（參考值9.0～14.0秒），活化部分凝血活酶時間39秒（參考值22.0～35.0秒）。電解質(zhì)：血 K＋：3.6 mmol/L；Na＋：131.2 mmol/；Cl-91.8 mmol/L。血淀粉酶 61 U/L（參考值 35～135 U/L），尿淀粉酶 118 U/L（參考值100～800 U/L）。入院當(dāng)日：予禁食禁飲、補(bǔ)液、解痙等治療，并密切觀察患者病情變化。夜間排暗紅色果醬樣便1次，量約250 mL。入院第2日：中午起出現(xiàn)腹脹，并逐漸加重，伴有肛門排氣、排便減少，無嘔吐。體格檢查：T：37.9℃，腹部稍膨隆，右下腹部有明顯壓痛，有反跳痛及肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)，呈金屬音。復(fù)查血常規(guī)：WBC：19.8×109/L；N：82.4%；RBC：4.6×1012/L；Hb：132 g/L；PLT：118×109/L。立位腹部平片：小腸內(nèi)見多個大小不等的氣液平面。予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，胃管內(nèi)僅見少量胃內(nèi)容物。問題：①該患者的初步診斷是什么？請列出診斷依據(jù)。②該患者的鑒別診斷包括哪些方面？腸梗阻的鑒別診斷：是機(jī)械性腸梗阻還是動力性腸梗阻？是單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻？是高位腸梗阻還是低位腸梗阻？是完全性腸梗阻還是不完全性腸梗阻？是什么原因引起腸梗阻？消化道出血的鑒別診斷：是上消化道出血還是下消化道出血？是什么原因引起消化道出血？③該患者的治療原則是什么？

（2）教師根據(jù)病例所涉及的知識制作微課或PPT，內(nèi)容包括腸梗阻的病因與分類、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等，并提前一周通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺將學(xué)習(xí)資源、典型病例及相關(guān)問題等發(fā)送給學(xué)生，指導(dǎo)學(xué)生查閱資料，及時解答學(xué)生的疑問。

（3）學(xué)生以小組為單位進(jìn)行自主學(xué)習(xí)與討論。

課中：（1）各小組派一名代表以PPT形式匯報小組學(xué)習(xí)成果，提出學(xué)習(xí)過程中的疑問與困難。（2）各小組間進(jìn)行交流、討論，互相解答疑問，教師全程參與討論，并適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，鼓勵每名學(xué)生都參與到討論中。（3）教師展示病例資料，回答相關(guān)問題，并對重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解，點(diǎn)評各小組的表現(xiàn)，進(jìn)行課堂總結(jié)，指出學(xué)生存在的不足。

課后：學(xué)生完成課后作業(yè)，并記錄學(xué)習(xí)過程中的心得體會。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自主學(xué)習(xí)能力 使用王小丹等[10]編制的醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表，在干預(yù)前后分別對兩組進(jìn)行自主學(xué)習(xí)能力測評。該量表包括自我動機(jī)信念和客觀行為兩個分量表，其中自我動機(jī)信念分量表有自我動機(jī)和學(xué)習(xí)信念兩個因子，客觀行為分量表有制定學(xué)習(xí)目標(biāo)及計劃、自我監(jiān)測及調(diào)節(jié)、獲取及處理信息、交流合作能力4個因子。采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示指標(biāo)陳述與被試實(shí)際情況的符合程度為完全不符合、基本不符合、一般、基本符合、完全符合。得分越高表明被試自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。該量表具有良好的信度和效度，能夠真實(shí)有效地反映醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。

1.3.2 期末考試成績 干預(yù)后組織期末考試，采取閉卷形式，成績以百分制計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

兩組年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

2.2 干預(yù)前兩組自主學(xué)習(xí)能力比較

干預(yù)前兩組醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 干預(yù)前兩組醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前兩組醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較（±s，分）

分量表 因子自我動機(jī)信念對照組 實(shí)驗組24.926±2.772 15.593±1.907 9.333±1.209 62.148±4.176 10.778±0.294 21.667±2.587 10.741±1.701 18.963±1.990 87.074±5.916 t P客觀行為自我動機(jī)學(xué)習(xí)信念制定學(xué)習(xí)目標(biāo)及計劃自我監(jiān)測及調(diào)節(jié)獲取及處理信息交流合作能力總分25.091±3.022 15.682±2.124 9.409±1.221 60.136±1.830 11.045±1.588 20.091±3.517 10.863±1.781 18.136±3.468 85.227±10.587 0.199 0.155 0.217-1.074 0.599-1.806 0.246-1.046-0.772 0.843 0.878 0.829 0.288 0.552 0.077 0.806 0.301 0.444

2.3 干預(yù)后兩組自主學(xué)習(xí)能力比較

干預(yù)后實(shí)驗組醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表總分及6個因子得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 干預(yù)后兩組醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較（±s，分）

表3 干預(yù)后兩組醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表得分比較（±s，分）

分量表 對照組t P 因子自我動機(jī)信念客觀行為自我動機(jī)學(xué)習(xí)信念制定學(xué)習(xí)目標(biāo)及計劃自我監(jiān)測及調(diào)節(jié)獲取及處理信息交流合作能力總分25.545±3.648 16.182±2.500 9.364±1.293 62.136±9.770 11.000±1.574 20.773±3.927 11.227±1.901 19.136±3.870 87.682±12.442實(shí)驗組28.387±3.471 17.871±2.306 10.452±1.410 72.935±4.830 12.226±1.543 24.290±2.020 12.935±0.929 23.290±2.148 101.323±7.795-2.876-2.538-2.863-5.320-2.827-4.266-4.339-5.000-4.906 0.006 0.014 0.006 0.001 0.007 0.001 0.001 0.001 0.001

2.4 兩組期末考試成績比較

實(shí)驗組期末考試成績?yōu)椋?9.891±7.787）分，高于對照組的（76.043±9.031）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式能夠有效提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力

自主學(xué)習(xí)是“主動的、對自己負(fù)責(zé)的學(xué)習(xí)”，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)者自覺制定學(xué)習(xí)目標(biāo)與學(xué)習(xí)計劃、自主選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容與學(xué)習(xí)方法、自覺監(jiān)控學(xué)習(xí)過程以及評價學(xué)習(xí)效果等[11]。在傳統(tǒng)“重教師輕學(xué)生、重課堂輕課外、重知識輕能力”教學(xué)模式的影響下，我國大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力普遍較低[12]。隨著信息技術(shù)不斷融入各行各業(yè)，教育教學(xué)也面臨著前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)?；谟嬎銠C(jī)和網(wǎng)絡(luò)的翻轉(zhuǎn)課堂借助教學(xué)視頻等，不僅實(shí)現(xiàn)了教學(xué)流程的逆序創(chuàng)新，也引發(fā)了師生角色的轉(zhuǎn)變與教學(xué)模式的創(chuàng)新，為學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)提供了一個新視角[2]。PBL教學(xué)模式提倡學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識和搜集的資料，通過小組合作討論的方式共同找到解決問題的方法、策略，最后以小組為單位匯報學(xué)習(xí)成果，并反思自己的學(xué)習(xí)過程，能夠有效提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[13]。本研究將翻轉(zhuǎn)課堂與PBL教學(xué)模式有機(jī)整合，應(yīng)用于臨床思維訓(xùn)練課程教學(xué)，并與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗組醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表總分及各因子得分均顯著高于對照組（P＜0.05），提示翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式能夠有效提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，與李旎[14]、鄔元曦[15]等的研究結(jié)果一致。

3.1.1 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式有助于增強(qiáng)學(xué)生的自我動機(jī)信念 自主學(xué)習(xí)者往往是具有強(qiáng)烈學(xué)習(xí)動機(jī)的學(xué)習(xí)者，而學(xué)習(xí)者積極開展自主學(xué)習(xí)，也有利于增強(qiáng)其學(xué)習(xí)動機(jī)，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)效率[16]。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式能夠?qū)⒖菰铩㈦y以理解的醫(yī)學(xué)知識以生動而具體的病例形式呈現(xiàn)在學(xué)生面前，提出相關(guān)問題，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，有助于增強(qiáng)學(xué)生的自我動機(jī)[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗組自我動機(jī)因子得分顯著高于對照組（P＜0.05），與李巧等[18]的研究結(jié)果一致。

學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)過程中，受先前學(xué)習(xí)活動經(jīng)驗、認(rèn)知發(fā)展水平以及外界環(huán)境的影響，逐漸形成自己的學(xué)習(xí)信念，并以此指導(dǎo)自己的學(xué)習(xí)活動，對學(xué)習(xí)動機(jī)、學(xué)習(xí)策略以及學(xué)習(xí)成績等均起到積極作用[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗組學(xué)習(xí)信念因子得分顯著高于對照組（P＜0.05），提示倡導(dǎo)自主學(xué)習(xí)、合作探究的學(xué)習(xí)模式，使學(xué)生真正參與到教學(xué)活動中，積極展示自我，體驗到更多被肯定與成功的喜悅，有助于增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)信念，進(jìn)而提升自主學(xué)習(xí)能力[20]。

3.1.2 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式能夠有效改善學(xué)生的客觀行為 制定明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)是提高學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)效率的前提[21]。而良好的學(xué)習(xí)計劃可以幫助學(xué)習(xí)者達(dá)到一定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，找到適合的學(xué)習(xí)方法，是學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)策略的重要組成部分[22]。在翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式下，學(xué)生需要借助教學(xué)視頻等相關(guān)資料進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，在掌握一定知識的基礎(chǔ)上對問題進(jìn)行分析。教師提出的問題為學(xué)生指明了學(xué)習(xí)方向，有助于學(xué)生形成合理的學(xué)習(xí)目標(biāo)與計劃，在一定時間內(nèi)完成相應(yīng)任務(wù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗組制定學(xué)習(xí)目標(biāo)及計劃因子得分顯著高于對照組（P＜0.05）。

自我監(jiān)測及調(diào)節(jié)是指學(xué)習(xí)者通過觀察自身行為及其影響因素，評估當(dāng)前學(xué)習(xí)過程中存在的問題，從而及時調(diào)整學(xué)習(xí)活動以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)[23]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗組自我監(jiān)測及調(diào)節(jié)因子得分顯著高于對照組（P＜0.05）。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式使學(xué)生感受到了一種無形而有效的監(jiān)督，學(xué)生在自主學(xué)習(xí)過程中需要動態(tài)監(jiān)測自己以及小組任務(wù)完成情況，必要時還需要重新分析問題、查找資料，最終在自己和同伴的努力下共同完成相應(yīng)任務(wù)。

此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗組獲取及處理信息、交流合作能力兩個因子得分均顯著高于對照組（P＜0.05）。在翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式下，學(xué)生需要通過自主學(xué)習(xí)、合作討論等方式解決問題，在查閱資料時要學(xué)會各類文獻(xiàn)檢索方法，能夠從海量數(shù)據(jù)中篩選出對自己有用的信息，并不斷進(jìn)行合作討論，獲取及處理信息、交流合作能力也會自然而然地得到提升。

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式能夠有效提高教學(xué)效果

翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式下，課前學(xué)生已經(jīng)完成了相應(yīng)知識的學(xué)習(xí)，課中和課后則是對重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)一步鞏固、強(qiáng)化，能夠最大限度地促進(jìn)知識的內(nèi)化，提高學(xué)習(xí)效率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗組期末考試成績顯著高于對照組（P＜0.05），說明與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式可以幫助學(xué)生更好地將理論知識與臨床實(shí)際問題相結(jié)合，進(jìn)而有效提升學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力和批判性思維能力[24]。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PBL教學(xué)模式能夠有效提升醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)教學(xué)效果。但在實(shí)際教學(xué)過程中，我們應(yīng)考慮到學(xué)生的具體情況，不能一味追求新型教學(xué)模式，而應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)容由學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)；對難度較大或操作性很強(qiáng)的內(nèi)容，則需要在課中由教師進(jìn)行詳細(xì)講解或引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)；部分學(xué)生也存在自主學(xué)習(xí)過程中效率低下的問題，這些仍需要我們在今后的教學(xué)過程中加以解決。