吡咯替尼結(jié)合TAC化療對HER2陽性乳腺癌患者疾病控制及IGF-1、EGFR蛋白表達的影響

唐冬艷 黃靜儀

乳腺癌在全球女性惡性腫瘤中發(fā)病率為24.2%，位居首位，具有發(fā)病率高、病死率高等特點[1]。有關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，18%～30%的乳腺癌患者人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）呈陽性，此類患者具有病情嚴(yán)重、預(yù)后差的特點，對常規(guī)化療方案不太敏感，新輔助化療已成為首選[2]。有研究證實，化療是全身治療的基礎(chǔ)，加用抗HER2 靶向藥可進一步使患者受益[3]。吡咯替尼為我國自主研發(fā)的惡性腫瘤靶向藥，通過阻斷HER 家族成員HER2、HER1 與HER4 異源/同源二聚體形成，從而發(fā)揮作用。文獻[4]報道，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、表皮生長因子受體（EGFR）與乳腺癌的發(fā)生、進展關(guān)系緊密。為改善HER2 陽性乳腺癌患者預(yù)后，本研究采用吡咯替尼+TAC 新輔助化療方案，觀察該方案對IGF-1、EGFR 蛋白表達及免疫功能指標(biāo)水平等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-2021 年11 月開平市中心醫(yī)院收治的100 例HER2 陽性乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻[5]《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021 年版）》中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理組織活檢證實；（2）采用FISH 技術(shù)檢測得出HER2 基因過度擴增；（3）處于局部晚期（T4，任何N，M0；T2～3，N2/N3，M0）；（4）卡氏功能狀態(tài)量表（KPS）評分≥70 分；（5）可測量病灶≥1 個；（6）各器官功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哺乳或妊娠期女性；（2）合并其他腫瘤；（3）預(yù)期生存時間＜3 個月；（4）既往接受過其他治療；（5）乳腺癌類型特殊，如微乳頭狀癌、黏液癌等；（6）雙乳癌；（7）無完整病歷資料。參照隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組（n=50）和化療組（n=50）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 化療組 采取TAC 新輔助化療方案治療，第一天靜脈滴注多柔比星（生產(chǎn)廠家：深圳萬樂藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44024359，規(guī)格：10 mg）60 mg/m2、環(huán)磷酰胺（生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14023686，規(guī)格：0.2 g）500 mg/m2，21 d 為1 個周期，用藥4 個周期；序貫紫杉醇（生產(chǎn)廠家：云南植物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093882，規(guī)格：5 mL∶30 mg），劑量為80 mg/m2，第一天給予，1 次/周，用藥12 周。

1.2.2 聯(lián)合組 在化療組基礎(chǔ)上聯(lián)合吡咯替尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20180013，規(guī)格：80 mg）治療，口服，4 片/次，1 次/d，餐后30 min服用，21 d 為1 個周期，用藥4 個周期。新輔助治療完成后，對患者一般情況進行評估，視腫瘤退縮情況、個人意愿、手術(shù)適應(yīng)證采取改良根治術(shù)或保乳手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組治療效果。治療4 個周期后按實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）指南1.1 版評估療效，該指南指出療效分為疾病進展、疾病穩(wěn)定、部分緩解與完全緩解。完全緩解（CR）為全部靶病灶消失，所有病理淋巴結(jié)（非靶結(jié)節(jié)與靶結(jié)節(jié)）短直徑縮小到10 mm 以下；部分緩解（PR）為靶病灶直徑之和較基線值降低≥30%；疾病進展（PD）為以試驗中全部測定的靶病灶直徑之和最小值作為參照，直徑之和相對增加≥20%（若基線測定值最小則以基線值作為參照）；此外，需滿足直徑之和絕對值增加≥5 mm（若出現(xiàn)≥1 個新病灶也可判定為PD）；疾病穩(wěn)定（SD）為介于PR 與PD之間[6]?？傆行?CR+PR。（2）比較兩組IGF-1、EGFR 蛋白表達情況。于治療前和治療4 個周期后分別取癌組織標(biāo)本，浸入10%甲醛內(nèi)固定，脫水，以石蠟包埋，切取3～4 μm 切片，以二甲苯脫蠟、乙醇脫水，使用磷酸沖洗，再以抗原修復(fù)后封閉，以SP 法進行染色，在顯微鏡下觀察，EGFR、IGF-1 陽性表達判斷標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黃色或棕褐色著色現(xiàn)象，隨機選取5 個高倍鏡視野，觀察1 000 個細(xì)胞陽性染色情況，陽性表達率=（陽性表達細(xì)胞數(shù)/1 000）×100%。（3）比較兩組免疫功能指標(biāo)水平。治療前和治療4 個周期后抽取10 mL 晨起空腹靜脈血，抗凝，加入熒光素標(biāo)記抗體混合液20 mL，搖勻，靜置20 min 后加入Facstm 溶血素2 mL，搖勻，靜置10 min，離心（5 000 r/min，15 min）去除血清，再加入1 mL磷酸緩沖鹽溶液，搖勻，使用流式細(xì)胞儀（碧迪公司，型號：BD FACSCanto Ⅱ）測定免疫功能指標(biāo)（CD69、CD3+、CD4+/CD8+）水平。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，按照WHO 常見抗癌藥物毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)評定，包括惡心嘔吐、脫發(fā)、肝功能損傷、腹脹腹瀉、血小板計數(shù)減少等，分為0～4級，其中0 級為無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 化療組年齡28～69歲，平均（50.73±8.87）歲；腫瘤直徑2.2～9.1 cm，平均（5.31±1.42）cm；體重指數(shù)18.34～26.71 kg/m2，平均（22.26±1.57）kg/m2；腫物部位：21 例乳腺外上，6 例乳腺外下，13 例乳腺內(nèi)上，8 例乳腺內(nèi)下，2 例中央?yún)^(qū)。聯(lián)合組年齡30～70歲，平均（50.69±9.45）歲；腫瘤直徑2.0～9.4 cm，平均（5.80±1.73）cm；體重指數(shù)18.19～26.38 kg/m2，平均（22.64±1.79）kg/m2；腫物部位：23 例乳腺外上，7 例乳腺外下，11 例乳腺內(nèi)上，6 例乳腺內(nèi)下，3 例中央?yún)^(qū)。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 治療4 個周期后，聯(lián)合組CR 18例，PR 21例，SD 7例，PD 4例，總有效率為78.00%（39/50）；化療組CR 12例，PR 17例，SD 12例，PD 9例，總有效率為58.00%（29/50）。聯(lián)合組總有效率高于化療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.596，P=0.032）。

2.3 兩組IGF-1、EGFR 蛋白表達情況比較 治療前，兩組IGF-1、EGFR 陽性表達率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 個周期，兩組IGF-1、EGFR 陽性表達率均低于治療前，且聯(lián)合組均低于化療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組IGF-1、EGFR蛋白表達情況比較[%，（）]

表1 兩組IGF-1、EGFR蛋白表達情況比較[%，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組免疫功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組CD69、CD3+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 個周期，聯(lián)合組CD69、CD3+、CD4+/CD8+水平均高于化療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療4 個周期，化療組CD69、CD3+、CD4+/CD8+水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組免疫功能指標(biāo)水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，聯(lián)合組出現(xiàn)惡心嘔吐46 例（1 級24例，2 級16例，3 級6 例）、脫發(fā)33 例（1 級16例，2 級9例，3 級8 例）、肝功能損傷8 例（1 級5例，2 級2例，3 級1 例）、腹脹腹瀉44 例（1 級25例，2 級15例，3 級4 例）、血小板計數(shù)減少40 例（1 級25例，2 級12例，3 級2例，4 級1 例）。化療組出現(xiàn)惡心嘔吐49 例（1 級31例，2 級15例，3 級3 例）、脫 發(fā)28 例（1 級17例，2 級8例，3 級3 例）、肝功能損傷6 例（1 級4例，2 級2 例）、腹脹腹瀉40 例（1 級25例，2 級13例，3 級2 例）、血小板計數(shù)減少43 例（1 級26例，2 級14例，3 級3 例）。兩組惡心嘔吐、脫發(fā)、肝功能損傷、腹脹腹瀉、血小板計數(shù)減少發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

HER2 屬于表皮生長因子受體，能自發(fā)或與其他表皮生長因子受體結(jié)合形成二聚體，使下游Ras/MAPK、PI3K/AKT 信號通路活化，在細(xì)胞增殖、分化、凋亡中發(fā)揮調(diào)控作用，一般情況下表達量極低，過量表達提示乳腺癌患者不良預(yù)后[7-8]。目前，治療局部晚期HER2 陽性乳腺癌首選新輔助化療，可降低臨床分期，縮小病灶[9]。多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺、紫杉醇是新輔助化療常用方案，環(huán)磷酰胺在腫瘤治療中發(fā)揮細(xì)胞毒作用，多柔比星可抑制信使RNA 形成，阻礙核糖核酸、脫氧核糖核酸合成，對眾多腫瘤細(xì)胞均有殺滅作用，紫杉醇可抑制腫瘤細(xì)胞分裂，從而取得抗腫瘤效果[10-12]。有研究顯示，化療是治療乳腺癌無可替代的手段，而在化療基礎(chǔ)上結(jié)合靶向藥物是改善病情、增加生存時間的有效方法[13]。吡咯替尼作為靶向藥物，靶點為HER2、HER1 與HER4，可與其胞內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)三磷酸腺苷結(jié)合位點共價結(jié)合，抑制HER 家族二聚體形成，阻斷HER2 介導(dǎo)的信號通路，抑制腫瘤細(xì)胞生長，且對靶點的抑制作用是不可逆的，抗腫瘤效果強大[14]。鄭向欣等[15]研究證實，給予局部晚期HER2 陽性乳腺癌患者吡咯替尼與新輔助化療方案聯(lián)合治療，可取得滿意效果，病理完全緩解率達43.80%。本研究顯示，聯(lián)合組治療4 個周期后總有效率78.00%，高于化療組58.00%（P＜0.05），可見吡咯替尼+TAC 新輔助化療方案應(yīng)用于HER2 陽性乳腺癌治療中效果顯著。究其原因，TAC 化療作為新輔助化療方案，能阻止腫瘤轉(zhuǎn)移，殺滅腫瘤細(xì)胞，減輕炎癥反應(yīng)，吡咯替尼為抗HER2 靶向藥物，在腫瘤細(xì)胞生長中發(fā)揮抑制作用，二者聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，抵御腫瘤細(xì)胞增殖，加速腫瘤細(xì)胞凋亡。

腫瘤血液供應(yīng)與腫瘤惡性程度密切相關(guān)，破壞腫瘤血液供應(yīng)能阻止腫瘤生長。眾多因子能反映出腫瘤血供狀態(tài)，IGF-1 屬生長因子，可調(diào)控PI3K/AKT 與MAPK 信號通路，加速細(xì)胞凋亡、增殖，參與多種腫瘤發(fā)生、發(fā)展，EGFR 是一種受體型酪氨酸激酶，與乳腺癌細(xì)胞生長與增殖具有密切關(guān)系，通過調(diào)控血管生成、癌細(xì)胞分裂、增殖等過程，加速癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移[16-18]?，F(xiàn)階段，對于乳腺癌化療的研究主要集中于治療情況、腫瘤標(biāo)志物等方面，缺乏對IGF-1、EGFR 蛋白表達情況的報道。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療4 個周期后IGF-1、EGFR 陽性表達率均低于化療組（P＜0.05），提示吡咯替尼聯(lián)合TAC 新輔助化療方案可調(diào)節(jié)HER2陽性乳腺癌患者IGF-1、EGFR 蛋白表達，這與吡咯替尼強效抑制靶點，阻止血管新生，切斷血液供應(yīng)密切相關(guān)。

隨著惡性腫瘤研究的深入，乳腺癌患者的細(xì)胞免疫缺陷明顯，故在抗腫瘤治療中加強細(xì)胞免疫十分重要[19]。T 細(xì)胞在免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用，主要通過CD3+、CD4+、CD8+實現(xiàn)細(xì)胞免疫[20]。CD69是T 細(xì)胞活化后早期表達的標(biāo)志性因子，其表達被當(dāng)作T 細(xì)胞活化的標(biāo)志，起到免疫監(jiān)視作用[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療4 個周期后CD69、CD3+、CD4+/CD8+水平均高于化療組（P＜0.05），提示在TAC 新輔助化療方案基礎(chǔ)上加用吡咯替尼，可減輕HER2 陽性乳腺癌患者免疫功能損害。分析原因可能為，化療藥物既能殺滅腫瘤細(xì)胞，又會不同程度抑制淋巴細(xì)胞，激活免疫防御系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫功能抑制，而本研究中吡咯替尼僅作用于HER2，能抑制腫瘤發(fā)展，增強機體抵抗致病菌侵襲能力，改善免疫功能。靶向藥物治療惡性腫瘤具有低毒、高效的優(yōu)勢，這是由于其將在正常細(xì)胞中呈低表達或不表達，但在惡性腫瘤細(xì)胞中呈高表達的基因作為靶點，可最大程度減輕對正常細(xì)胞的損傷，提升腫瘤殺滅效果，也有利于延長生存時間，但本研究由于時間限制，未觀察吡咯替尼聯(lián)合TAC 新輔助化療方案對生存期的影響，需在后期加以完善。

綜上所述，吡咯替尼聯(lián)合TAC 新輔助化療方案治療HER2 陽性乳腺癌，可調(diào)節(jié)IGF-1、EGFR 蛋白表達，減輕免疫功能損害，安全有效。