腹腔鏡下腸系膜上動脈為導向的CME在右半結(jié)腸癌中的臨床應(yīng)用價值*

孫楊安 鄒俊 吳昆 饒華民 吳亮高

近年來，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率及病死率日益提升[1]?，F(xiàn)階段，我國所有惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌死亡率、發(fā)病率分別位居第五位、第三位[2]。尤其是近年來，右半結(jié)腸癌發(fā)病率從原來的10.9%提升到目前的15.2%，結(jié)直腸癌發(fā)病部位日益右移[3]。全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）的概念由德國學者Hohenberger 在2009 年提出，有效規(guī)范了結(jié)腸癌手術(shù)標準[4]。但是，國內(nèi)外均沒有統(tǒng)一CME 對右半結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界。因此，本研究統(tǒng)計分析了2017 年10 月-2018 年10 月江西省腫瘤醫(yī)院腹部外科臨床確診為右半結(jié)腸原發(fā)腺癌，并行腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME 患者的臨床資料，探討了腹腔鏡下腸系膜上動脈為導向的右半結(jié)腸癌CME 的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017 年10 月-2018 年10 月江西省腫瘤醫(yī)院腹部外科臨床確診的右半結(jié)腸原發(fā)腺癌60 例患者。納入標準：符合右半結(jié)腸原發(fā)腺癌的診斷標準[5]；限期手術(shù)；行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌CME。排除標準：無法根治性切除；術(shù)前伴有嚴重梗阻、穿孔需要急診手術(shù)。按照隨機數(shù)字表法將患者分為動脈導向組（n=30）和靜脈導向組（n=30）。本研究經(jīng)江西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 動脈導向組 運用5 孔法穿刺孔，將12、10、5 mm Trocar 分別置入左鎖骨中線和劍突、臍連線中點的交點處，臍下3～5 cm處，右鎖骨中線肋緣下3 cm 及臍連線和兩側(cè)髂前上棘中點處，分別將其設(shè)定為觀察孔、主操作孔、輔助操作孔。經(jīng)尾側(cè)中間入路，首先對腹腔進行全面探查，助手向頭側(cè)牽引網(wǎng)膜及橫結(jié)腸，小腸在左髂區(qū)放置，向內(nèi)側(cè)繼續(xù)分離，鈍性、銳性結(jié)合將Toldt 間隙找出來，向腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）左側(cè)抵達。將胃結(jié)腸韌帶打開，對結(jié)腸系膜和胃系膜間隙進行分離，對橫結(jié)腸系膜根部進行分離，位置為胰腺下緣，使其匯合下方分離間隙。向下向回盲部分離。對回盲部進行牽拉，從外向內(nèi)、從下向上繼續(xù)對回盲部進行游離。

1.2.2 靜脈導向組 腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）左緣為右半結(jié)腸CME 腹腔鏡淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界，以SMV 為導向，其余操作同動脈導向組。

1.3 觀察指標及判定標準（1）手術(shù)指標。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時間、住院時間。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括腹腔感染、吻合口瘺、切口液化/感染、完全/不完全性腸梗阻。（3）生存情況。包括術(shù)后3 年總體生存情況（手術(shù)完成后3 年內(nèi)患者生存情況）、術(shù)后3 年無瘤生存情況（3 年內(nèi)腫瘤物消失，病灶消失）?？傮w生存率=生存例數(shù)/總例數(shù)×100%，無瘤生存率=無瘤生存例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 靜脈導向組年齡55～75歲，平均（66.3±10.4）歲；女13例，男17 例；腫瘤部位：升結(jié)腸部10例，回盲部9例，結(jié)腸肝曲8例，橫結(jié)腸近肝曲3 例；臨床分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期9例，Ⅲ期20 例。動脈導向組年齡56～76歲，平均（67.1±10.2）歲；女14例，男16 例；腫瘤部位：升結(jié)腸部11例，回盲部8例，結(jié)腸肝曲7例，橫結(jié)腸近肝曲4 例；臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18 例。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標比較 動脈導向組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間均短于靜脈導向組，術(shù)中出血量少于靜脈導向組（P＜0.05），但兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（）

表1 兩組手術(shù)指標比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 動脈導向組和靜脈導向組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67%、16.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)后3 年生存情況比較 兩組總體生存率與無瘤生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后3年生存情況比較[例（%）]

3 討論

結(jié)腸癌就是發(fā)生在結(jié)腸的癌癥，屬于胃腸道惡性腫瘤中常見的一種類型，大多數(shù)是發(fā)生在50 歲以上[6]。近年來結(jié)腸癌的發(fā)病率在我國有明顯上升的趨勢，大概有一半的結(jié)腸癌來自結(jié)腸腺瘤的癌變，在病理檢查過程中常常可以見到增生，以及腺瘤和癌變各個階段的影像。結(jié)腸癌的病因目前還不是很明確，通常認為是多種高危因素共同作用的結(jié)果，包括飲食中過多的攝入脂肪和蛋白、缺乏新鮮蔬菜和纖維素類食品，以及缺乏運動，這都會增加患結(jié)腸癌的概率，而遺傳易感性在結(jié)腸癌發(fā)病中也具有重要地位。

絕大多數(shù)的右半結(jié)腸癌還是以手術(shù)為主。右半結(jié)腸癌的手術(shù)方法包括根治性手術(shù)治療和姑息手術(shù)治療。如果右半結(jié)腸癌處于早、中期，病變相對比較局限，沒有發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移時，可以進行根治性手術(shù)治療，也就是右半結(jié)腸切除術(shù)。如果右半結(jié)腸癌處于晚期，已經(jīng)出現(xiàn)了其他臟器的轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，患者的身體相對比較虛弱，不能耐受根治性手術(shù)治療或者并發(fā)腸梗阻時，則需要進行姑息手術(shù)，以此提高患者的生存質(zhì)量、延長患者的壽命。右半結(jié)腸癌除進行手術(shù)治療外，還可以遵醫(yī)囑使用靶向藥物和化療藥物進行輔助治療。同時，要加強飲食營養(yǎng)，必要時通過靜脈輸液補充營養(yǎng)素，進行支持治療。

手術(shù)切除范圍應(yīng)該包括各供血動脈旁淋巴結(jié)，通常情況下要求腫瘤和腸管切緣相距至少10 cm[7-9]。近年來，在結(jié)腸癌的手術(shù)方式中，微創(chuàng)手術(shù)在日益改善的腹腔鏡設(shè)備、不斷提升的腹腔鏡技術(shù)的作用下逐漸將傳統(tǒng)開放手術(shù)取代[10-11]。由于結(jié)腸癌的手術(shù)方式不規(guī)范，因此患者術(shù)后具有較低的生存率、較高的局部復發(fā)率[12-13]。本研究結(jié)果表明，動脈導向組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間均短于靜脈導向組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于靜脈導向組（P＜0.05），但兩組患者的總體生存率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明以腸系膜上動脈為導向的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)是安全的，具有較高的可行性。原因為CME 要求完整切除系膜根部、前后的筋膜、根部淋巴結(jié)、營養(yǎng)血管[14]。CME 的關(guān)鍵為對供血血管進行高位結(jié)扎[15-16]。CME 并不是全新手術(shù)方式。系膜具有模糊的內(nèi)側(cè)界，而前后葉具有明確的界限[17-18]。右半結(jié)腸CME 要求術(shù)中充分暴露SMV、SMA，這稍不同于傳統(tǒng)根治術(shù)[19-20]。以SMA 為導向的右半結(jié)腸CME 手術(shù)較SMV 為導向的CME 手術(shù)能檢出數(shù)目更多的淋巴結(jié)，可以進行更大程度的淋巴清掃，且不增加并發(fā)癥，近期療效滿意，值得推廣。

綜上所述，腹腔鏡下腸系膜上動脈為導向的右半結(jié)腸癌CME 手術(shù)的臨床應(yīng)用價值高，值得推廣。