兩種不同入路介入術(shù)治療鎖骨下動脈閉塞的遠期效果對比

呂遠 成艷蘭 張丙辰 王軍

鎖骨下動脈閉塞屬于常見阻塞性血管疾病，多由動脈粥樣硬化或大動脈炎引起，易造成患側(cè)上肢缺血，嚴重時可因虹吸效應(yīng)致健側(cè)椎動脈反流，以腦血流為患側(cè)上肢供給血液，從而出現(xiàn)椎-基底動脈腦供血不足癥狀，需及時進行手術(shù)干預(yù)[1]。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的成熟發(fā)展，血管內(nèi)介入治療成為治療鎖骨下動脈閉塞常用方式，臨床普遍選擇的入路動脈為股動脈及橈動脈[2]。經(jīng)股動脈順行入路是該病介入治療經(jīng)典入徑方式，股動脈血管較粗，穿刺方便靈活，操作成功率較高；經(jīng)橈動脈逆行入路術(shù)后無需制動，可明顯縮短住院時間，減少患者醫(yī)療費用，兩種入徑方式效果不一[3-4]。目前，臨床研究多集中在兩種不同入徑方式近期療效及術(shù)后并發(fā)癥方面，缺少對兩種入路介入術(shù)治療鎖骨下動脈閉塞遠期療效的研究[5]。鑒于此，本研究回顧性分析了經(jīng)股動脈順行與經(jīng)橈動脈逆行入路介入術(shù)治療鎖骨下動脈閉塞遠期效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究針對鐘祥市人民醫(yī)院2017 年10 月-2019 年3 月收治的鎖骨下動脈閉塞患者采取回顧性研究分析。納入標準：（1）符合鎖骨下動脈閉塞診斷標準，有短暫反復(fù)發(fā)作性眩暈、眼花、共濟失調(diào)、患側(cè)肢體脈搏減弱或消失等椎-基底動脈供血不足表現(xiàn)[6]；（2）經(jīng)CT 或磁共振檢查證實鎖骨下動脈閉塞；（3）符合介入治療條件：閉塞血管長度＜6 cm[7]；（4）臨床及隨訪資料完整。排除標準：（1）病變跨越椎動脈開口或存在嚴重動脈紆曲；（2）半年內(nèi)有腦部出血史或手術(shù)史；（3）合并慢性腎功能衰竭；（4）凝血障礙；（5）合并動脈瘤或其他惡性腫瘤；（6）造影劑過敏；（7）經(jīng)股或橈動脈穿刺失敗后選取其他動脈穿刺。剔除入組后全因死亡患者。收集符合標準的臨床資料共103例，按照不同治療方式分為股動脈組61例，橈動脈組42 例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 股動脈組 經(jīng)股動脈順行入路，患者術(shù)前3 d 口服阿司匹林（生產(chǎn)廠家：鄭州永和制藥有限公司，批準文號：國藥準字H41024127，規(guī)格：100 mg/片）100 mg，1 次/d，硫酸氫氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：賽諾菲制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20056410，規(guī)格：75 mg/ 片）75 mg，1 次/d?；颊呷∑脚P位，局部麻醉后經(jīng)股動脈穿刺，順行置入6F 或8F 鞘管，將豬尾導(dǎo)管置于主動脈弓行血管造影，明確閉塞血管位置及長度。血管肝素化后，將PTCA 導(dǎo)絲穿越病變血管閉塞段，導(dǎo)絲頭部放置在腋下動脈遠端，進一步將導(dǎo)管穿過閉塞段后撤導(dǎo)絲，造影檢查證實導(dǎo)管位于病變管腔內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管將微導(dǎo)絲送至動脈遠端，換指引導(dǎo)管置于閉塞段近端，沿指引導(dǎo)管引入與閉塞血管直徑相當?shù)那蚰疫M行順次預(yù)擴張。達到球囊正常工作壓，球囊無切跡后，換用支架置入病變部位，固定支架推送桿后撤外鞘釋放支架。對于支架置入后殘余狹窄＞20%者，可再用球囊行后擴張。最終造影確定介入治療效果。術(shù)后在長期口服阿司匹林治療基礎(chǔ)上口服硫酸氫氯吡格雷治療3 個月，藥物劑量及頻率同術(shù)前。

1.2.2 橈動脈組 經(jīng)橈動脈逆行入路，患者取平臥位，局部麻醉后經(jīng)橈動脈穿刺（橈動脈痙攣、閉塞或血液透析患者經(jīng)鼻煙窩部遠端橈動脈穿刺），逆向置入6F 或8F 鞘管（遠端橈動脈選取6F 鞘管），沿導(dǎo)管行閉塞血管造影，使用V18 導(dǎo)絲穿越血管閉塞段至主動脈弓內(nèi)，經(jīng)指引導(dǎo)管及微導(dǎo)絲將球囊送至病變處行預(yù)擴張后，置入支架。介入治療其他操作及圍術(shù)期用藥同股動脈組。

1.2.3 術(shù)后隨訪 所有患者采用門診或電話方式隨訪3年，患者自介入治療結(jié)束開始接受隨訪，第1 年每3 個月隨訪1次，往后每年隨訪1次，隨訪終點截至2022 年3 月31日，記錄兩組遠期療效。

1.3 觀察指標及評價標準（1）1 期通暢率：經(jīng)造影或超聲檢查患者未經(jīng)任何治療措施時病變血管再狹窄程度＜50%的病例數(shù)，統(tǒng)計并比較兩組術(shù)后6 個月、1、2、3 年的1 期通暢率[8]。（2）雙上肢收縮壓差值：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個月、1、2、3 年的雙上肢收縮壓差值。（3）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）評估患者術(shù)前及術(shù)后3 年的生活質(zhì)量，選取身體機能、心理狀態(tài)、社會功能及精力4 個維度進行評估，各維度100分，評分越高說明生活質(zhì)量越好[9]。（4）手術(shù)并發(fā)癥：統(tǒng)計并比較穿刺點滲血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。（5）不良事件：統(tǒng)計并比較兩組下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、腦梗死發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)的整理與分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，用（）表達，組間行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 股動脈組男33例，女28 例；年齡57～78歲，平均（67.84±9.53）歲；閉塞位置：左側(cè)46例，右側(cè)15 例；閉塞原因：動脈粥樣硬化49例，大動脈炎12 例；合并癥：高血壓19例，糖尿病12例，高脂血癥7例，冠心病8 例；有長期吸煙史24 例。橈動脈組男25例，女17 例；年齡58～77歲，平均（67.32±9.16）歲；閉塞位置：左側(cè)33例，右側(cè)9 例；閉塞原因：動脈粥樣硬化33例，大動脈炎9 例；合并癥：高血壓12例，糖尿病9例，高脂血癥5例，冠心病6 例；有長期吸煙史17 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組雙上肢收縮壓差值比較 兩組雙上肢收縮壓差值存在時間差異（P＜0.05），與術(shù)前比，兩組術(shù)后6 個月和術(shù)后1、2、3 年雙上肢收縮壓差值均降低（P＜0.05），兩組術(shù)后雙上肢收縮壓差值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組雙上肢收縮壓差值比較[mmHg，（）]

表1 兩組雙上肢收縮壓差值比較[mmHg，（）]

*與同組術(shù)前比較，P＜0.05。F組間=3.257，P組間=0.053；F時間=359.600，P時間＜0.001；F交互=0.077，P交互=0.989。

2.3 兩組1 期通暢率比較 兩組間術(shù)后6 個月和1、2、3 年1 期通暢率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與術(shù)后6 個月比，兩組術(shù)后2、3 年的1 期通暢率均降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組1期通暢率比較[例（%）]

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 橈動脈組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于股動脈組（χ2=3.972，P=0.046），見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組生活質(zhì)量各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；橈動脈組術(shù)后3 年的身體機能、社會功能及精力評分均高于股動脈組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

表4 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

*與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.6 兩組不良事件發(fā)生率比較 兩組下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、腦梗死發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

臨床治療鎖骨下動脈閉塞方法為外科手術(shù)，傳統(tǒng)治療手段包括經(jīng)胸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、胸外旁路移植手術(shù)，但其心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高[10]。腔內(nèi)介入治療因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢得到臨床廣泛認可，經(jīng)股動脈順行與經(jīng)橈動脈逆行入路是介入治療鎖骨下動脈閉塞常用路徑，股動脈穿刺易于操作，是以往臨床首選路徑[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)橈動脈逆行入路治療冠狀動脈病變，可明顯降低急性冠狀動脈綜合征患者死亡率，入徑方式的選擇可能影響患者的遠期預(yù)后[12]。因此，選擇合適的動脈入路行介入術(shù)對改善患者預(yù)后有重要意義。

鎖骨下動脈閉塞易造成患側(cè)上肢缺血，患側(cè)與健側(cè)血壓出現(xiàn)不對稱情況，臨床常將雙上肢血壓存在明顯差異作為篩查及判斷鎖骨下動脈閉塞的可靠依據(jù)，若患者雙上肢收縮壓差≥15 mmHg時，可提示鎖骨下動脈存在狹窄或閉塞情況[13]。本研究結(jié)果顯示：與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后6 個月、1、2、3 年雙上肢收縮壓差值均降低，說明經(jīng)股動脈順行與經(jīng)橈動脈逆行入路行介入術(shù)均可有效治療鎖骨下動脈閉塞。楊曉虎等[14]經(jīng)股動脈穿刺行腔內(nèi)介入術(shù)治療鎖骨下動脈閉塞患者10例，隨訪36 個月以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)介入治療成功后患者雙上肢收縮壓差顯著低于術(shù)前，術(shù)后經(jīng)造影檢查病變血管血運不通情況明顯改善。Guo 等[15]回顧性分析了經(jīng)橈動脈途徑行介入術(shù)治療椎基底動脈狹窄患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患側(cè)前循環(huán)血流增加，椎基底動脈供血不足癥狀減輕，雙上肢血壓差明顯縮小。本研究中兩組術(shù)后3 年內(nèi)1 期通暢率呈降低趨勢，這與王偉明等[16]研究結(jié)果一致，說明鎖骨下動脈閉塞患者經(jīng)兩種不同入路介入術(shù)后仍存在病變血管再狹窄情況?？赡苁怯捎阪i骨下動脈硬化性閉塞手術(shù)僅從血流動力學(xué)方面恢復(fù)靶血管血供，而疾病本身病理原因并未解除，單純手術(shù)治療并不能保障遠期血管通暢率，降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，還需在術(shù)后進行心血管危險因素及患者肢體功能的綜合管理及臨床評估，并采取藥物治療降低循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)生風(fēng)險[17]。

有研究表明，股動脈但因其位置較深，血流較快，易引起穿刺后出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥，與股動脈穿刺入路比，經(jīng)橈動脈逆行入路能顯著降低出血等血管相關(guān)并發(fā)癥[18]。而本研究顯示，橈動脈組穿刺點滲血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于股動脈組，證實了經(jīng)橈動脈逆行入路行介入術(shù)在降低并發(fā)癥方面存在一定優(yōu)勢。分析原因可能為：橈動脈相對表淺，周圍骨性結(jié)構(gòu)更多，能減少術(shù)后壓迫時間，遠端橈動脈壓迫止血時不會阻塞靜脈，可降低手部充血及骨室筋膜綜合征發(fā)生風(fēng)險，且術(shù)后盡早開始活動可減少下肢靜脈血栓形成風(fēng)險。另外，經(jīng)橈動脈逆行入路行程短，指引導(dǎo)絲易穿透硬化斑塊，可避免順行入路時指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲在主動脈弓內(nèi)反復(fù)穿刺造成的出血危險[19]。Hanaoka 等[20]對130 例采用6F 引導(dǎo)鞘管由橈動脈逆行入路行前循環(huán)介入術(shù)患者治療安全性進行評估，發(fā)現(xiàn)患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期穿刺點出血、血腫或血管通路部位并發(fā)癥。另外，由于掌淺弓的存在，遠端橈動脈血流減慢或閉塞并不影響橈動脈前向血流，降低了橈動脈閉塞風(fēng)險，同時此入路方式保留“橋血管”，減少橈動脈損傷對動靜脈瘺形成的影響，可為潛在冠狀動脈旁路移植術(shù)患者提供介入條件。本研究還顯示：橈動脈組術(shù)后3 年身體機能、社會功能及精力評分均高于股動脈組，說明經(jīng)橈動脈逆行入路在改善患者遠期生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于經(jīng)股動脈順行入路。原因在于，經(jīng)股動脈介入手術(shù)失敗風(fēng)險高于經(jīng)橈動脈介入，尤其對于鎖骨下動脈嚴重狹窄或閉塞患者而言，股動脈順行入路手術(shù)成功率僅50%，主動脈弓解剖變異可導(dǎo)致股動脈介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，易出現(xiàn)假性動脈瘤、動靜脈瘺等影響患者遠期生活質(zhì)量，而經(jīng)橈動脈逆行入路行介入治療行程短和支撐力強，易于通過病變處有關(guān)，對鎖骨下動脈開口部位閉塞者治療效果優(yōu)于股動脈順行入路介入治療[21]。

綜上所述，經(jīng)股動脈順行與經(jīng)橈動脈逆行入路介入術(shù)均可有效治療鎖骨下動脈閉塞患者，而橈動脈逆行入路能明顯提高患者遠期生活質(zhì)量，降低血管通路并發(fā)癥發(fā)生率。