循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果*

王楷 吳騰飛 黃思輝 司自敏 邱振雄

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病之一，指位于左右肝管匯合處以上部位的膽管結(jié)石，患者多表現(xiàn)出腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，可導(dǎo)致肝硬化及肝臟萎縮纖維化發(fā)生，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤，進(jìn)而提高病死率[1]。由于左肝管較長(zhǎng)，且其走行較為水平，使得左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率明顯高于右側(cè)，占比高達(dá)45%，發(fā)病原因多與膽汁淤滯、感染等有關(guān)[2-4]。手術(shù)一直是臨床治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段之一，既往多采用開(kāi)腹術(shù)式，可有效清除結(jié)石，達(dá)到抑制病情進(jìn)展的目的，但開(kāi)腹對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)，患者疼痛感較明顯，不利于早期恢復(fù)[5-6]。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，多聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，相較于不循肝中靜脈切除術(shù)，循肝中靜脈切除可提高結(jié)石清除率，但臨床應(yīng)用該種術(shù)式對(duì)患者肝功能及疼痛影響的研究較少。本次選取深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院2016 年1 月-2020 年1 月收治的83 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，研究左肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)用膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取本院于2016 年1 月-2020 年1 月收治的83 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)增強(qiáng)CT、腹部B 超及MRI 檢查確診；（2）年齡＞18 歲；（3）肝功能Child-Pugh分級(jí)為A、B 級(jí)；（4）數(shù)據(jù)完整；（5）無(wú)腹腔手術(shù)史，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證；（2）中途退出；（3）合并心肝腎功能障礙；（4）合并肝臟惡性腫瘤；（5）需行膽腸吻合；（6）合并精神系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；（7）合并肝門(mén)部膽管狹窄；（8）合并肝左內(nèi)葉纖維化。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（41 例）與試驗(yàn)組（42 例），本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，經(jīng)深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組行開(kāi)腹左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，采取仰臥位，行氣管插管全身麻醉；于患者右側(cè)肋緣下作一L 形切口，探查全腹后對(duì)鐮狀、肝圓、左三角及左冠狀韌帶進(jìn)行游離處理；對(duì)第一肝門(mén)進(jìn)行解剖，對(duì)左半肝入肝血流進(jìn)行阻斷，對(duì)門(mén)靜脈左支、左肝動(dòng)脈及左肝管進(jìn)行結(jié)扎并離斷；術(shù)中以肝臟缺血線為依據(jù)并結(jié)合超聲定位結(jié)果，循肝中靜脈對(duì)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行離斷處理，采用縫線對(duì)較粗血管及膽管進(jìn)行結(jié)扎處理，直至肝左靜脈根部采用直線切割閉合器將其離斷，電凝止血；將膽總管前壁打開(kāi)后置入膽道鏡，將膽管內(nèi)結(jié)石取出后置入T管，固定T 管并將膽管縫合；將肝臟標(biāo)本取出后，于斷面放置引流管，逐層關(guān)腹。試驗(yàn)組行循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，采取仰臥位，行氣管插管全身麻醉。采用5 孔法進(jìn)行手術(shù)操作，于臍部做一切口放置腹腔鏡，并于左右肋緣與劍突下作4 個(gè)切口為操作孔，建立氣腹（保持壓力15 mmHg）。解剖左肝門(mén)靜脈、左肝動(dòng)脈及左肝管，并對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎及離斷處理；對(duì)鐮狀、肝圓、左三角及左冠狀韌帶進(jìn)行游離處理；術(shù)中行超聲定位尋找缺血線，采用超聲刀將肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行離斷處理，采用鈦夾將肝中靜脈屬支夾閉。解剖直至肝中靜脈與肝左靜脈根部，對(duì)肝左靜脈采用直線切割閉合器進(jìn)行離斷處理，電凝止血。選取膽總管前壁無(wú)血管區(qū)域，將管壁縱行切開(kāi)，置入膽道鏡后進(jìn)行探查，采用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，放置T 管并固定；將臍部切口向上延長(zhǎng)擴(kuò)大約5 cm，將肝臟標(biāo)本取出后，將引流管放置于斷面旁，縫合切口。

兩組患者術(shù)后處理措施均相同，保留T 管3 個(gè)月，經(jīng)T 管于術(shù)后3 個(gè)月行膽道鏡檢查，探查結(jié)石殘留情況，未見(jiàn)殘留結(jié)石將T 管拔除，若殘留結(jié)石則用取石網(wǎng)籃取出。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中記錄患者出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后記錄排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）肝功能：由護(hù)理人員于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 采集患者3 mL 空腹靜脈血，離心處理（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min）后取上清液待檢，測(cè)定白蛋白（ALB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平，并測(cè)定凝血酶原時(shí)間（APTT）。（3）結(jié)石殘留：術(shù)后3 個(gè)月行膽道鏡檢查，記錄結(jié)石殘留病例，計(jì)算殘留率。（4）并發(fā)癥：記錄肺部感染、膽漏、切口感染病例，計(jì)算發(fā)生率。（5）疼痛度：由護(hù)理人員以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）為依據(jù)于術(shù)后1、3、5、7 d 評(píng)估疼痛度，總分0～10分，評(píng)分與疼痛度成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0 軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男、女分別為26、15例，年齡38～71歲，平均（55.19±2.17）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)10 例；結(jié)石大小1.0～2.8 cm，平均（1.7±0.4）cm。試驗(yàn)組男、女分別為25、17例，年齡40～75歲，平均（55.28±2.21）歲；ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)12 例；結(jié)石大小1.1～2.8 cm，平均（1.8±0.5）cm。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后排氣、引流管拔除、下床活動(dòng)更早，住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)前ALT、ALB、AST、TBIL 及APTT 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后3 d 的ALT、AST、TBIL 及APTT 水平更低，ALB 水平更高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（）

表2（續(xù)）

2.4 兩組結(jié)石殘留及并發(fā)癥情況對(duì)比 結(jié)石殘留率比較，對(duì)照組為12.20%，高于試驗(yàn)組的4.76%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率比較，對(duì)照組為31.71%，高于試驗(yàn)組的7.14%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組結(jié)石殘留及并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.5 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)后1 d 的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組術(shù)后3、5、7 d 的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較[分，（）]

3 討論

左肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率較高，其臨床癥狀并不典型，與結(jié)石數(shù)量、所處部位、成分及是否合并膽管狹窄等存在密切關(guān)系，患者常合并肝外膽管結(jié)石，具有反復(fù)發(fā)作、病情嚴(yán)重及進(jìn)展迅速等特點(diǎn)[7-10]。由此，采取安全有效手術(shù)措施，以徹底清除結(jié)石、抑制疾病進(jìn)展[11]。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)及膽道鏡技術(shù)均得到臨床重視及應(yīng)用，膽道鏡取石術(shù)被廣泛應(yīng)用于結(jié)石治療，現(xiàn)階段腹腔鏡肝臟外科已基本無(wú)禁區(qū)，腹腔鏡左半肝切除術(shù)逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而相較于不循肝中靜脈切除，循肝中靜脈切除可更為完整切除狹窄或擴(kuò)張膽管，以提高療效[12-14]。

本研究中試驗(yàn)組行聯(lián)合術(shù)式治療，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后排氣、引流管拔除、下床活動(dòng)更早，住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少；試驗(yàn)組術(shù)后3、5、7 d 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組；提示聯(lián)合術(shù)式治療可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少出血量，并減輕患者疼痛度。分析原因，于腹腔鏡輔助下實(shí)施手術(shù)操作，可更為清晰顯示膽管走行、肝內(nèi)血管分布等情況，幫助醫(yī)師更為精確結(jié)扎血管，可減少出血量。其次，腹腔鏡術(shù)式可于治療結(jié)束后對(duì)患者腹腔進(jìn)行探查，最大限度減少術(shù)后殘留，即便發(fā)現(xiàn)細(xì)微出血點(diǎn)也可及時(shí)采用電凝止血，以縮短患者術(shù)后引流管拔除時(shí)間[15-17]。同時(shí)，循肝中靜脈切除與膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合治療，可減輕對(duì)腹壁損傷，以減少腹腔粘連，且切口更小，可促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，并減輕患者疼痛度[18-19]。對(duì)于不同術(shù)式對(duì)肝功能影響情況，本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后3 d 的ALT、AST、TBIL 及APTT 水平更低，ALB 水平更高，提示聯(lián)合術(shù)式治療，可減輕對(duì)患者肝功能損傷。分析原因，腹腔鏡術(shù)式可減少或避免擠壓肝臟，解剖層次更為精細(xì)，以避免大塊鉗夾、電凝等操作，避免損傷右半肝，通過(guò)循肝中靜脈對(duì)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行離斷處理，可徹底清除結(jié)石[20]。此外，由于腹腔鏡術(shù)式治療可減少出血量，患者白蛋白、凝血因子等丟失減少，使得APTT、ALB 等指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)腹術(shù)式。對(duì)于并發(fā)癥與結(jié)石殘留情況，本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石殘留率比較，對(duì)照組為12.20%，高于試驗(yàn)組的4.76%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率比較，對(duì)照組為31.71%，高于試驗(yàn)組的7.14%；沈曉峰等[21]選取82 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者開(kāi)展研究，研究組行膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡循肝內(nèi)靜脈左半肝切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組結(jié)石殘留率為4.8%，低于對(duì)照組的10.0%，且研究組并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%，低于對(duì)照組的42.50%，與本研究結(jié)果一致。提示聯(lián)合術(shù)式治療可減少術(shù)后并發(fā)癥，并提高結(jié)石清除率，減少結(jié)石殘留。分析原因，腹腔鏡術(shù)式切口小，可避免牽拉肝臟，避免感染發(fā)生[22-23]。同時(shí)，循肝內(nèi)靜脈切除可徹底清除結(jié)石，避免結(jié)石殘留，而膽道鏡取石可提高分辨率，進(jìn)入細(xì)小膽管以提高結(jié)石清除率。

綜上所述，膽道鏡取石術(shù)聯(lián)合循肝中靜脈腹腔鏡左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石，可減少并發(fā)癥，降低結(jié)石殘留率，并縮短患者恢復(fù)時(shí)間。