超聲引導腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定自控鎮(zhèn)痛在子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用

李一男

子宮切除術(shù)可引起較大創(chuàng)傷，對麻醉的需求較大，若麻醉不充分，則可對機體興奮副交感神經(jīng)起到牽拉作用，進而引起強烈應(yīng)激反應(yīng)，對手術(shù)的正常進行及術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)生嚴重影響[1]。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是 目前臨床常用的局部神經(jīng)阻滯手段之一，是指在腹橫肌和腹內(nèi)斜肌間筋膜層注射局麻藥以對支配前腹壁感覺神經(jīng)起到阻滯作用，其鎮(zhèn)痛效果良好[2]。TAPB盲穿刺的成功率頗低，鎮(zhèn)痛也并不完善，同時還可能出現(xiàn)穿破腹膜及血管現(xiàn)象，限制了其臨床應(yīng)用[3]。而伴隨超聲技術(shù)大力發(fā)展，超聲引導TAPB被廣泛用于臨床中，其不僅有效提高了TAPB 的準確性，同時還減少了麻醉風險，這對降低患者疼痛、減少阿片類藥物用量有著重要的意義[4]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）為高選擇性的一種中樞α2腎上腺素能受體激動劑，有抗交感、抗焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及減輕應(yīng)激效應(yīng)等多種作用，相關(guān)研究表明，Dex 與局部麻醉聯(lián)用能夠延長局部麻藥作用時間、減少藥物不良反應(yīng)。但目前關(guān)于超聲引導TAPB 與Dex 自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用于子宮切除術(shù)中的研究尚少，值得深入研究。本研究主要分析超聲引導TAPB 聯(lián)合Dex 自控鎮(zhèn)痛在子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為臨床改善子宮切除術(shù)的麻醉質(zhì)量提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年12 月于佳木斯市婦幼保健院行子宮切除術(shù)的患者100 例。納入標準：（1）具有手術(shù)適應(yīng)證；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級；（3）心、肝、腎等功能正常；（4）認知功能及精神正常；（5）凝血功能正常。排除標準：（1）對試驗使用藥物有過敏史；（2）近期使用過麻醉、鎮(zhèn)痛藥物；（3）穿刺部位感染、破損；（4）神經(jīng)肌肉功能障礙。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，各50 例?；颊呋蚱浼覍俸炗喼橥鈺已芯客ㄟ^醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)前8 h 禁食禁飲，手術(shù)開始前常規(guī)監(jiān)測患者心電圖、血氧飽和度、心率（heart rate，HR）、血壓等，面罩吸氧后依次使用0.05 mg/kg 咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）、0.04 μg/kg 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、1.0～1.5 mg/kg 異丙酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、0.1 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090202，規(guī)格：5 mg）靜脈輸注開始麻醉誘導，3 min 后行機械通氣，對呼吸參數(shù)進行控制，潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12 次/min，氧濃度40%，將呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，對麻醉深度進行調(diào)整，使腦電雙頻指數(shù)控制在45～55。麻醉維持：血漿把控濃度依次為舒芬太尼0.11 μg/（kg·min），異丙酚6～10 mg/（kg·h），間斷采用0.03 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨對肌松進行維持。手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈注射0.1 mg/kg 地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg），再在縫皮時行靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），其配方為：采用生理鹽水將0.2 mg/kg 地佐辛和1.5 μg/kg 舒芬太尼稀釋為100 mL，單次自控劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時間20 min。手術(shù)完成即停止使用麻醉藥物，但保留自控鎮(zhèn)痛；同時，常規(guī)使用拮抗肌肉松弛藥，待患者恢復自主呼吸，其腦電雙頻指數(shù)達到70 以上或遵循指令睜眼，則將氣管導管拔除。

超聲引導TAPB 于麻醉誘導后進行，取仰臥位，采用多普勒超聲診斷儀（邁瑞，型號：DC-N2S），線陣探頭為6～13 MHz，對腋中線、肋緣、髂嵴進行定位后，對局部皮膚進行常規(guī)消毒后，將超聲耦合劑涂抹在超聲探頭上，之后再將無菌手套套至其上，在第12 肋骨和腋前線髂嵴緩慢移動，得到超聲影像圖，采用20G 局麻針[鉑尊科技（上海）有限公司]在超聲引導下進針，直到其抵達腹橫肌和腹外斜肌中間筋膜平面，將2 mL 生理鹽水注入其中，待兩層肌肉筋膜層分開則向其中注入20 mL 0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）。

1.2.2 觀察組 在超聲引導腹橫肌平面阻滯的基礎(chǔ)上，觀察組患者于手術(shù)前0.5 h 連接電子自控鎮(zhèn)痛泵（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司，型號：CPE100-Ⅰ）行自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA），將8 μg/kg Dex（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20130027，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）、1.5 μg/kg 舒芬太尼、0.2 mg/kg 格拉司瓊（生產(chǎn)廠家：國藥集團容生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20066443，規(guī)格：3 mL∶3 mg）及生理鹽水配置成200 mL 混合溶液，設(shè)置鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)為：3 mL 負荷劑量、2 mL/h 背景輸注、鎮(zhèn)痛時間2 h、15 min 鎖定時間。

1.3 觀察指標及評價標準（1）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用：分別采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和鎮(zhèn)靜量表評分（Ramsay 評分）對術(shù)后2、6、12、24 h 兩組疼痛程度及鎮(zhèn)靜效果進行評價，VAS 評分最高分為10分，分數(shù)越高，疼痛越劇烈；Ramsay 評分最高分為6分，1 分表現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足，2～4 分為鎮(zhèn)靜恰當，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度；（2）應(yīng)激反應(yīng)：記錄麻醉誘導前（T0）、機械通氣（T1）、手術(shù)60 min（T2）、拔管（T3）及術(shù)后2 h（T4）兩組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR；（3）比較兩組蘇醒時間；（4）不良反應(yīng)：觀察兩組惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、阻滯不全等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 22.0 行統(tǒng)計學分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、體重、身高、ASA 分級、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組VAS 和Ramsay 評分比較 兩組術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評分均低于術(shù)后2 h，且Ramsay 評分均高于術(shù)后2 h；觀察組術(shù)后2、6、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組，Ramsay 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS和Ramsay評分比較[分，（）]

表2 兩組VAS和Ramsay評分比較[分，（）]

*與本組術(shù)后2 h 比較，P＜0.05。

2.3 兩組MAP、HR 比較 兩組T1、T2、T3、T4時的MAP 與HR 均高于T0時；T0時兩組MAP、HR 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時兩組MAP、HR 均顯著升高，觀察組升高幅度均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組和觀察組MAP、HR比較（）

2.4 兩組蘇醒時間比較 對照組蘇醒時間為（21.54±3.52）min，觀察組為（18.31±3.65）min，觀察組早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.504，P＜0.05）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組惡心嘔吐、低血壓、心動過緩發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），兩組阻滯不全發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

相關(guān)研究顯示，在子宮切除術(shù)中，若麻醉效用不完善，則可引起子宮韌帶和會陰肌肉的松弛不足，很容易出現(xiàn)牽拉反應(yīng)，輕者增加患者疼痛，重則導致心搏驟停，對患者術(shù)后質(zhì)量及身體健康產(chǎn)生嚴重影響[5]。超聲引導TAPB 為目前臨床較為常用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛手段，可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)疼痛，防止中樞敏化，但局麻藥單獨使用的鎮(zhèn)痛時間較短，因此往往需要聯(lián)合其他藥物進行共同鎮(zhèn)痛[6]。Dex 是鎮(zhèn)痛和麻醉常用輔助藥物，可延長外周神經(jīng)阻滯中麻醉藥物的作用時間，對椎管麻醉效果起到增強作用，同時還可有效減少心率慢、過度鎮(zhèn)靜等不良事件的發(fā)生。但目前很少有研究探究超聲引導TAPB 聯(lián)合Dex 自控鎮(zhèn)痛在子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果[7]。

姜棟等[8]研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)Dex 復合羅哌卡因TAPB 麻醉后，行腹腔鏡子宮全切術(shù)患者疼痛有所減輕，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分明顯升高；在本研究中，術(shù)后觀察組2、6、12、24 h 的VAS 評分均較低，Ramsay 評分均較高，與胡翠霞等[9]研究結(jié)果基本一致，表明超聲引導TAPB 聯(lián)合Dex 自控鎮(zhèn)痛在子宮切除術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果顯著。TAPB 在超聲引導下通過向腹橫肌筋膜注入麻醉藥對局部感覺神經(jīng)形成阻滯作用，阻斷手術(shù)創(chuàng)傷刺激傳入，對中樞及外周神經(jīng)敏化形成進行控制，進而有效減輕疼痛感。Dex 是選擇性的一種α2腎上腺素受體興奮劑，類似于可樂定的藥理學作用，主要是對痛覺調(diào)制α2腎上腺遞質(zhì)/受體系統(tǒng)作用，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但相較于可樂定，Dex 對α2腎上腺素受體的親和力更高，因而其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好；同時Dex 還能夠延長羅哌卡因的作用時效，進而有效增強了外周神經(jīng)的阻滯作用，增強了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[10-12]。

手術(shù)、麻醉均會引起應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)受多種因子調(diào)節(jié)，一般通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic pituitary adrenal axic，HPA）的功能變化引起反應(yīng)，可影響到人體血流動力學及機體免疫功能，MAP、HR 是臨床反映機體應(yīng)激反應(yīng)的有效指標，其波動越高，則表明機體應(yīng)激反應(yīng)越嚴重[13]。另外Dex 還可對脊髓和外周器官的α2受體產(chǎn)生作用，發(fā)揮一定鎮(zhèn)痛作用，這對減少術(shù)后疼痛所引起的血流動力學波動有著一定的意義，抑制機體應(yīng)激反應(yīng)[14]。

唐冰等[10]研究顯示，與行羅哌卡因TAPB 的患者比較，Dex 復合羅哌卡因TAPB 患者蘇醒時間更短，舒芬太尼用量無明顯差異；文獻[15-16]研究表明，Dex 的應(yīng)用能夠有效減少惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生；在本研究中，相較于對照組，觀察組惡心嘔吐、心動過緩及低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生明顯減少，與文獻[15-16]研究結(jié)果基本相符，表明超聲引導TAPB 聯(lián)合Dex 自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于子宮切除術(shù)患者中，有利于蘇醒，并減少麻醉風險。Dex 不僅具有較好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，其對循環(huán)及呼吸功能的影響較小，因此導致呼吸抑制的風險較低，同時其能夠有效減少阿片類藥物及麻醉藥的用量，進而有效減少多種不良反應(yīng)的發(fā)生；另外Dex 經(jīng)體內(nèi)廣泛代謝，其代謝物可由尿液排出，對機體影響小[17-20]。

綜上所述，超聲引導TAPB 聯(lián)合Dex 自控鎮(zhèn)痛在子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果顯著，不僅鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯，而且能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后盡早蘇醒，抑制手術(shù)麻醉風險，具有較高的臨床參考價值。