以肺部感染控制窗為切點(diǎn)經(jīng)鼻高流量氧療在COPD并呼吸衰竭有創(chuàng)通氣序貫治療中的效果

徐丹 余苗

至2020年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）居全球死亡原因第三位，給社會帶來重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。呼吸衰竭是COPD 常見嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，嚴(yán)重者需迅速開放氣道恢復(fù)組織供氧，有創(chuàng)通氣是改善此類患者通氣功能的重要手段，然而有創(chuàng)通氣時間過長增加并發(fā)癥的發(fā)生，而時間過短易導(dǎo)致拔管失敗[1-3]。以往研究表明，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療對改善COPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后及避免再次插管方面具有重要意義[4]，以肺部感染控制（PIC）窗為切點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)換更利于降低死亡率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生[5]，然而，無創(chuàng)通氣（NIV）存在誤吸、皮膚損傷、排痰困難等不良反應(yīng)且部分患者不耐受或存在使用禁忌證[6-7]；近年來，經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）被用于有創(chuàng)通氣后的序貫治療，對預(yù)防再插管及呼吸衰竭有較好效果[8-9]。關(guān)于以PIC 窗為切點(diǎn)，NIV 及HFNC 用于COPD 并呼吸衰竭患者有創(chuàng)通氣后氧療相關(guān)研究較少且存在一定爭議[10-11]，本文就兩者療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月-2020 年12 月于無錫市錫山人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的COPD 并呼吸衰竭患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病史、癥狀、影像檢查等診斷為COPD 且伴有呼吸衰竭[12]；（2）接受有創(chuàng)通氣治療；（3）治療后出現(xiàn)PIC 窗。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在NIV 禁忌證；（2）心、肝、腎等其他臟器嚴(yán)重功能障礙；（3）惡性腫瘤；（4）不能配合完成本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為HFNC 組及NIV組，各40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者和/或家屬知情同意。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療，根據(jù)患者狀態(tài)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等設(shè)置調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，同時給予患者抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、痰液引流等常規(guī)治療，待PIC 窗（肺部X 線片及患者癥狀體征明顯改善；體溫低于37.5 ℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10×109/L；有創(chuàng)通氣頻率10～12 次/min，壓力10～12 cmH2O[11]）出現(xiàn)后兩組給予不同治療。HFNC 組拔管后給予經(jīng)鼻高流量氧療。根據(jù)患者鼻孔選擇鼻塞，初始流速設(shè)置為50 L/min，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)節(jié)流速、氧濃度，使患者血氧飽和度達(dá)90%以上，后根據(jù)患者病情變化及耐受情況調(diào)整各參數(shù)，待流速≤30 L/min，氧濃度≤30%，患者病情穩(wěn)定且血?dú)夥治鋈赃_(dá)基礎(chǔ)狀態(tài)12 h 則改為低流量吸氧。NIV 組拔管后給予無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)呼吸機(jī)選擇S-T 模式，設(shè)置初始吸氣壓為8 cmH2O，初始呼氣壓4 cmH2O，根據(jù)患者通氣改善效果及耐受情況調(diào)節(jié)壓力及氧濃度使患者血氧飽和度達(dá)90%以上，后根據(jù)患者病情變化及耐受情況調(diào)整各參數(shù)，待吸氣壓≤8 cmH2O，氧濃度≤30%，患者病情穩(wěn)定且血?dú)夥治鋈赃_(dá)基礎(chǔ)狀態(tài)12 h 則改為低流量吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組患者治療失敗率，以患者治療效果不佳或不耐受改為其他通氣方式判定為治療失敗。（2）比較兩組患者拔管前（T0）、拔管后1 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）生命體征及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，包括心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。（3）比較兩組不良事件發(fā)生情況，包括鼻面部損傷、惡心嘔吐、誤吸及腹脹。（4）比較兩組舒適度評分，由有創(chuàng)通氣改為不同序貫治療的48 h 內(nèi)評估兩組患者治療舒適度，舒適度評分參照視覺模擬評分法，分值為0～10分，分值越高舒適度越高。（5）比較兩組總住院時間、ICU 住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料中不符合正態(tài)分布者以M（P25，P75）表示，比較用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者用（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、COPD病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療失敗率比較 HFNC 組治療失敗6 例（15.00%），其中3 例再插管，3 例改為NIV；NIV 組治療失敗8 例（20.00%），其中5 例再插管，3 例改為HFNC。兩組治療失敗率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組不同時間點(diǎn)生命體征及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 兩組T0、T1、T2、T3時HR、RR、MAP、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1時RR 均高于T0時（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)生命體征及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（）

表2 兩組不同時間點(diǎn)生命體征及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

2.4 兩組不良事件、舒適度及住院時間比較 HFNC 組不良事件發(fā)生率低于NIV組，舒適度評分高于NIV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組總住院時間及ICU 住院時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件、舒適度及住院時間比較

3 討論

COPD 是一種病死率較高的常見多發(fā)病，研究報(bào)道，COPD 惡化相關(guān)死亡率達(dá)11%～32%，而在急性加重期需要機(jī)械通氣的患者中這一比例更高[1，12]。COPD 常合并Ⅱ型呼吸衰竭，嚴(yán)重者需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，較長時間的有創(chuàng)通氣不僅增加VAP 發(fā)生，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時增加了撤機(jī)困難的發(fā)生[13]。COPD 患者有創(chuàng)通氣撤機(jī)困難發(fā)生率達(dá)20%～40%，為預(yù)防再次插管，拔管后序貫氧療的選擇至關(guān)重要，保障拔管后通氣的穩(wěn)定性，改善患者癥狀[4]。以PIC 窗作為有創(chuàng)通氣脫機(jī)切點(diǎn)得到國內(nèi)多數(shù)學(xué)者支持[1]，以PIC 窗為切點(diǎn)進(jìn)行NIV 序貫治療的效果已被多項(xiàng)研究證明，對改善患者預(yù)后具有重要意義，但在此類患者中仍有15%～25%失敗[13-14]。HFNC向患者提供加熱增濕的高流量氣體，其用于Ⅰ型呼吸衰竭患者拔管后序貫治療的效果與NIV 相似[11，15]，但HFNC 在COPD 合并呼吸衰竭患者拔管后的應(yīng)用未廣泛研究。

本研究中，兩組治療失敗率、HR、RR、MAP、PaCO2、PaO2/FiO2方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組上述指標(biāo)除T1時RR 外均較拔管前無顯著變化，表明HFNC 及NIV 均可延續(xù)有創(chuàng)通氣治療效果，對呼吸循環(huán)指標(biāo)的影響無優(yōu)劣差異，拔管后1 h 兩組RR 的升高可能與剛脫離呼吸機(jī)呼吸支持力不足有關(guān)[11]。HFNC 與NIV 雖然作用機(jī)制不同，但均可形成一定呼氣末正壓，防止肺泡塌陷，改善患者PaCO2及氧合[2]。曹鵬等[11]研究表明，HFNC 序貫治療非劣效于NIV，與本研究結(jié)果一致；萬香玉[2]針對AECOPD 患者的研究表明HFNC 對PaCO2、PaO2/FiO2的作用效果與NIV 相似。HFNC組不良事件發(fā)生率較NIV 組低，而舒適度高于NIV組，陳俊等[6]對AECOPD 患者的研究及劉景剛等[16]對COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的研究亦得出一致結(jié)論，分析原因可能為與NIV 相比，HFNC 無須面罩，采用鼻塞式設(shè)計(jì)，進(jìn)食飲水不受限制，減少患者幽閉感及面部損傷的發(fā)生；另外，HFNC 提供加溫加濕氣體，有利于氣道分泌物排出，減少患者干燥不適。本研究中兩組ICU 住院時間及總住院時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)[13]研究結(jié)果一致，但另有部分研究顯示與NIV 相比，HFNC 縮短了ICU 的住院時間[17-18]，可能與所選研究對象差異有關(guān)。

綜上所述，對于COPD 并呼吸衰竭的有創(chuàng)通氣患者，以PIC 窗為切點(diǎn)更換為HFNC 對患者生命體征及血?dú)庵笜?biāo)的影響與NIV 相似，但患者不良事件少，舒適度高。