反芻性沉思在中青年腦卒中患者領悟社會支持與創(chuàng)傷后成長間的中介效應分析及性別差異

王丹，張振香，林蓓蕾，梅永霞，王文娜，劉清玄

(鄭州大學 護理與健康學院，河南 鄭州 450001)

當前卒中發(fā)病群體日益年輕化，且中青年腦卒中患者承受著家庭和社會的雙重壓力，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理困擾[1]。有學者[2]發(fā)現(xiàn)除了負性情緒之外，患者也會出現(xiàn)正性心理改變，如創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth,PTG)。PTG是個體在面對生活創(chuàng)傷事件時所經歷的積極情感變化，有助于促進健康行為，提高患者心理健康水平[2]。社會支持作為一種潛在資源，能夠緩解創(chuàng)傷事件所帶來的心理應激，在PTG形成過程中具有重要作用[3]；研究[4]也表明社會支持與PTG呈正相關。反芻性沉思是個體經歷創(chuàng)傷事件后的認知加工過程，分為侵入性和目的性兩種類型，前者指的是對創(chuàng)傷相關事件不可控制的回憶，后者則包括積極努力地思考和重新審視創(chuàng)傷事件[5]。Tedeschi等[6]曾在PTG模型中強調反芻性沉思是促進PTG的核心變量，也有研究[4]證實了反芻性沉思可正向預測PTG。而社會支持作為反芻性沉思的主要影響因素[7]，是否能通過反芻性沉思促進PTG尚不得而知；且性別作為影響PTG的重要因素[8]，在腦卒中患者PTG形成過程中的影響機制還鮮見報道。因此，本研究基于PTG模型，假設反芻在社會支持與PTG之間起中介作用，探討三者之間的路徑關系，并明確性別差異的影響機制，以期為臨床個性化干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2019年11月至2020年8月某醫(yī)院神經內科中青年腦卒中患者，納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[9]的診斷標準，并經MRI或顱腦CT確診；年齡≧18歲且<60歲；無認知障礙；對本研究知情同意。排除標準：伴隨有其他嚴重疾?。欢虝盒阅X缺血發(fā)作；既往有精神病史。本研究采用樣本量粗略估計法[10]，樣本量為自變量的5～10倍，考慮到10%的無效問卷，最終納入符合標準的腦卒中患者200例。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 (1)一般情況調查表：包括年齡、性別、文化程度、性格類型等，由研究者自行編制。(2)中文版創(chuàng)傷后成長量表(Chinese post-traumatic growth inventory，C-PTGI)：由Tedeschi等[2]編制，汪際等[11]漢化修訂，包括人生感悟、與他人關系、新的可能性、自我轉變及個人力量5個維度，共20個條目。采用Likert 6級評分法，總分0～100分，得分越高提示PTG水平越高，Cronbach’s α系數(shù)為0.883。(3)中文版事件相關性反芻性沉思問卷(Chinese event related rumination inventory，C-ERRI)：由Cann等[5]研制，后經董超群等[12]漢化，包括目的性反芻和侵入性反芻兩個維度，共20個條目，條目得分0～3代表從不～經常，得分越高表示個體的反芻性沉思水平越高。兩個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.813和0.839。(4)領悟社會支持量表(perceived social support scale，PSSS)：由Zimet等[13]開發(fā)，姜乾金[14]漢化修訂，包括家庭、朋友和其他支持3個維度，12個條目。采用Likert 7級評分法，得分0～84分，分數(shù)越高代表患者領悟的社會支持水平越高。該量表及3個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.896、0.844、0.864、0.922。

1.2.2 調查方法 由兩名經過統(tǒng)一培訓的護理研究生實施調查，向患者說明研究目的及意義并簽署知情同意書后現(xiàn)場發(fā)放紙質問卷，若患者不能自行填寫，則由研究者逐條念出問題，根據(jù)患者的意愿完成調查。問卷填寫完成后當場回收并進行核查，之后剔除信息不全或答案具有規(guī)律性的問卷。共發(fā)放200份問卷，其中有效問卷191份，有效回收率為95.5%。

2 結果

2.1 本組患者一般資料及其PTG得分 191例中青年腦卒中患者平均年齡為(51.63±6.65)歲，男113例(59.16%)、女78例(40.84%)。不同文化程度、性格類型、家庭人均月收入、病后工作狀態(tài)的患者PTG得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同特征中青年腦卒中患者PTG得分比較(N=191)

續(xù)表1

2.2 各變量描述性統(tǒng)計及相關性分析 PTG總分為(54.93±14.97)分，與領悟社會支持、反芻性沉思總分、目的性反芻呈正相關(均P<0.01)，與侵入性反芻無相關性(P>0.05)，見表2。

表2 各變量描述性統(tǒng)計及相關性分析結果(n=191)

2.3 中青年腦卒中患者反芻性沉思在領悟社會支持和PTG間的中介效應分析 基于文獻回顧及上述結果，以領悟社會支持為自變量，目的性反芻為中介變量，PTG為因變量構建假設模型，采用最大似然法進行擬合檢驗并根據(jù)修正指數(shù)對模型進行修正，卡方自由度比(χ2/df)=1.782、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.958、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.956、增量擬合指數(shù)(IFI)=0.980、比較擬合指數(shù)(CFI)=0.980、近似誤差均方根(RMSEA)=0.064，上述參數(shù)提示模型擬合度較好，最終得到中青年腦卒中患者目的性反芻、領悟社會支持與PTG的中介模型(見圖 1)。Bootstrap檢驗結果顯示，目的性反芻在領悟社會支持與PTG之間發(fā)揮部分中介作用。各路徑效應值見表3。

表3 目的性反芻中介效應的Bootstrap檢驗結果

2.4 多群組路徑分析 本研究參照溫忠麟等[15]提出的多群組路徑分析方法對多樣本路徑系數(shù)進行考察，以檢驗其是否存在性別差異。首先，男性患者模型擬合參數(shù)為χ2/df=1.699、GFI=0.929、NFI=0.906、TLI=0.939、IFI=0.959、CFI=0.958、RMSEA=0.079；女性患者模型擬合參數(shù)為χ2/df=1.068、GFI=0.940、NFI=0.953、TLI=0.995、IFI=0.997、CFI=0.997、RMSEA=0.03；兩模型擬合參數(shù)均在可接受范圍之內，可進行多群組路徑分析。在此基礎上設定結構方程等值模型，各模型的擬合結果如表4所示。結果發(fā)現(xiàn)，M2和M3之間的Δχ2/Δdf=3.049，P<0.05，說明限定結構權重后男性與女性模型存在差異。進一步分析發(fā)現(xiàn)，男性患者與女性患者在領悟社會支持→PTG的路徑系數(shù)分別為0.50和1.20，參數(shù)間差異的臨界比值(Cr值)為2.907，大于1.96(P<0.05)，說明性別可能在領悟社會支持對PTG的影響中起調節(jié)作用。

表4 中介模型兩組等值性擬合指數(shù)

表5 中介模型在男性和女性之間的路徑系數(shù)差異比較

3 討論

3.1 中青年腦卒中患者PTG與反芻性沉思的現(xiàn)狀分析 本研究中，患者PTG得分為略高于朱金揚等[16]的調查結果，可能與本次調查納入的患者較年輕，而中青年群體是家庭經濟收入的主要來源，需要盡早適應和回歸社會，從而對自身產生較多的反思有關。此外，患者的侵入性反芻和目的性反芻得分均處于較低水平，與戴春花等[7]的研究一致，可能是由于腦卒中發(fā)病突然，具有不可預期和不可控制的特征，會影響患者發(fā)病后的認知思考[4]。這兩種反芻性思維的存在提示腦卒中患者雖然會因為疾病帶來的功能障礙而產生非適應性的消極思維，但同時也會存在適應性的積極思維。醫(yī)護人員應重點關注并積極改善患者反芻性沉思水平，了解其作用機制，從而更好地進行心理調適，促進患者康復。

3.2 PTG與反芻性沉思及領悟社會支持的相關性分析 在本研究中，患者PTG與領悟社會支持、反芻性沉思總分、目的性反芻呈正相關，但與侵入性反芻不相關，這也進一步證實PTG模型中侵入性反芻可能無法直接預測PTG，更多的是通過催化目的性反芻進而促進PTG這一說法[6]。但也有研究證明侵入性反芻與PTG存在關聯(lián)：Choi等[17]認為當個體在生活中經歷壓力事件時，侵入性反芻與PTG呈負相關，而Ogska-Bulik等[18]在癌癥患者中的研究結果則相反。對此可能的解釋是，在PTG產生的不同階段，侵入性反芻可能存在不同的作用機制，因此對PTG的影響也有所改變，但其機制還有待進一步探索。這提示護理人員應全面、正確看待侵入性反芻在PTG形成過程中的作用，不應該一味地回避患者此類心理問題，而是重在引導，促進患者的認知平衡。

3.3 反芻性沉思在領悟社會支持與PTG間的中介效應分析 結果顯示，社會支持可直接預測PTG，且直接效應占比68.2%，可見社會支持是提升PTG的重要因素。值得注意的是由于患者受中國傳統(tǒng)觀念影響，人際關系以及對人生價值的深刻認識多來源于家庭，而患者社會支持也主要來自于家庭，二者之間存在交叉[4]，故在修正模型時增加了“家庭支持”與創(chuàng)傷后成長量表中“與他人關系”“人生感悟”的殘差相關路徑。此外，目的性反芻發(fā)揮部分中介作用，這可能是因為反芻有助于個體重建對創(chuàng)傷后世界、他人及自我的理解[5]。在這種思維下，社會支持為患者提供了情緒表達的渠道，拓寬患者的認知范圍，在外界的幫助下患者可能會主動思考卒中發(fā)生的原因、對未來的影響及自己的主觀感受，因此更有可能體會到自我力量增強、人生感悟加深等成長，從而促進PTG[16]。這提示護理人員應重視社會支持及反芻性沉思的評估，引導患者尋求外界幫助，通過提高社會支持幫助患者進行積極反思，促進其正性心理的轉變。

3.4 性別差異在領悟社會支持與PTG間的調節(jié)作用 多群組路徑分析結果顯示，女性患者在領悟社會支持→PTG的路徑系數(shù)顯著高于男性患者，即社會支持水平高的女性比男性更容易形成PTG。分析原因，可能是因為女性在社會中處于相對弱勢的地位，她們對創(chuàng)傷所帶來的沖擊更為敏感，一旦得到外界支持，對支持的感知程度和利用傾向可能都比男性大，從而更易形成PTG[19]；且女性面對困難時更傾向于通過訴說和傾聽進行自我表露，在他人的支持中改變認知，從而加快對創(chuàng)傷事件的重新反思[20]。因此，臨床工作中護理人員應重點關注不同性別患者的社會支持影響因素，制定更有針對性的支持計劃，尤其是鼓勵男性患者家屬給予其更多的關心和幫助，提高其社會支持水平。

4 小結

研究發(fā)現(xiàn)，目的性反芻在社會支持與PTG之間起部分中介作用，且性別差異在直接路徑上起調節(jié)作用，這對制定PTG干預策略有重要的指導意義。然而，本研究也存在一些不足之處，有待進一步完善。首先，本研究屬于橫斷面研究，未來可進行縱向研究深入探索變量之間的因果關系；其次，研究對象來自一所醫(yī)院，樣本量偏低，較為局限，將來可進一步選取不同醫(yī)院進行多中心、大樣本研究；最后，在中青年腦卒中患者PTG的影響機制中，除反芻性沉思之外，是否還存在其他的中介或調節(jié)機制，亦亟待未來研究的補充。