腦卒中患者功能鍛煉依從性的潛在剖面分析

林璟珊，湯詩恒，王乙洋，喬瀟萱，李玉霞

(上海中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 201203)

我國40～74歲居民首次卒中標(biāo)化發(fā)病率以8.3%的比率逐年增長[1]，而遺留不同嚴(yán)重程度的功能障礙是絕大多數(shù)腦卒中患者的共同難題。功能鍛煉依從性對疾病預(yù)后和功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用[2]。目前國內(nèi)外許多學(xué)者僅按量表總分高低來簡單概括腦卒中患者的功能鍛煉依從性水平[3]，而不同腦卒中患者其功能鍛煉依從性存在個體間異質(zhì)性。潛在剖面分析以個體為中心，可基于個體在外顯變量的作答模式進(jìn)行樣本分類，將具有相似依從行為的患者群體分為不同亞組，有助于進(jìn)一步研究不同亞組的人群特點(diǎn)和影響因素[3]。本研究對腦卒中患者的功能鍛煉依從性進(jìn)行潛在剖面分析，識別亞組人群的影響因素，為臨床開展精準(zhǔn)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取從2020年11月至2021年11月在上海市2所三級甲等醫(yī)院的腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國卒中報(bào)告 2019》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡≥18歲；(3)非急性期患者且有居家康復(fù)體驗(yàn)；(4)遺留有肢體功能障礙者，即mRS≥2分(modified Rankin scale,mRS)；(5)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神障礙者；(2)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；(3)有心、肝、腎等其他重大器官疾病者。本研究共計(jì)39個研究變量，樣本量取研究變量的10～15倍計(jì)算，考慮10%的無效問卷，總樣本量至少為429～643例。本研究已通過上海市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會的審查(批件號：2021SHL-KY-22-01)。

1.2 研究工具 (1)一般情況調(diào)查登記表：自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、腦卒中類型、總病程、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分、是否使用居家輔助用具(居家環(huán)境優(yōu)化設(shè)計(jì)或應(yīng)用輔助鍛煉器材)等。(2) 腦卒中患者功能鍛煉依從性量表：該量表由林蓓蕾[5]研發(fā)，包括3個維度，身體鍛煉依從、鍛煉監(jiān)測依從、主動尋求建議依從，共計(jì)14個條目。條目賦值為1～4分，量表總分為14個條目得分之和，總分為14～56分，分?jǐn)?shù)越高表示其功能鍛煉依從性越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92。(3)腦卒中患者知識、態(tài)度問卷：該問卷由林蓓蕾[5]研發(fā)，知識問卷有4個維度：基礎(chǔ)知識、危險因素知識、功能鍛煉知識和復(fù)發(fā)知識，涵蓋27個條目。條目得分為0、1分，知識總分為條目總分之和(0～27分)，分?jǐn)?shù)越高則表示知識水平越高。態(tài)度問卷共有3個維度：危險因素控制、堅(jiān)持鍛煉和健康責(zé)任，涵蓋16個條目，條目賦值為為1～3分，態(tài)度總分為各條目得分之和(16～48分)，得分越高則表示態(tài)度越好，知識、態(tài)度問卷的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.85、0.92[5]。(4)腦卒中自我效能量表：該量表選自李鴻艷等人翻譯漢化的版本[6]。該量表包括兩個維度：日常生活活動效能與自我管理效能，共計(jì)13個條目，條目取10級評分法，總分為0～130分，分?jǐn)?shù)越高表明自我效能水平越高，該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.969[6]。

1.3 調(diào)查方法 研究人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行問卷收集，在調(diào)查前告知患者研究目的、意義和問卷填寫方法，指導(dǎo)患者自主填寫。如果患者填寫困難，研究人員會逐條念出問卷?xiàng)l目，協(xié)助患者進(jìn)行填寫。問卷當(dāng)場發(fā)放、收回并進(jìn)行核對檢查。本研究共發(fā)放558份問卷，回收有效問卷534份，有效回收率為 95.70%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 結(jié)果顯示，腦卒中患者平均年齡為(67.64±10.31)歲，以男性(62.36%)、已婚(88.01%)、腦梗死(83.90%)、病程>6月(71.00%)的患者居多，43.82%的患者是初中及以下文化水平，家庭人均月收入多處于5000～10 000元之間(42.32%)。患者平均NIHSS得分為4.00(2.00～6.00)，75.28%的患者沒有應(yīng)用居家輔助用具。

2.2 功能鍛煉依從性的潛在剖面分析結(jié)果 以功能鍛煉依從性量表的14個條目為外顯指標(biāo)，選取1～4個潛在剖面模型，結(jié)果見表1。與Class 1、2相比，Class 3的LL、AIC、BIC和aBIC值較小，LMR (P<0.01)和BLRT (P<0.01)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而Class 4的LL、AIC、BIC和aBIC值雖然小于Class 3，但其LMR (P=0.395)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究選擇3個潛在剖面的分類。

表1 腦卒中患者功能鍛煉依從性的潛在剖面分析指標(biāo)(n=534)

2.3 功能鍛煉依從性的潛在剖面命名 腦卒中患者功能鍛煉依從性的3個剖面在14個條目上的得分概率如圖1所示，Class 1類別所占比例為24.7%，各個條目得分均為最低，因此將Class 1類別命名為“功能鍛煉依從性較差組”。Class 2類別所占比例為32.8%，各個條目的得分均高于Class 1、低于Class 3，因此將Class 2類別命名為“功能鍛煉依從性中等組”。Class 3類別所占比例為42.5%，各個條目得分均為最高，因此將Class 3命名為“功能鍛煉依從性良好組”。

2.4 功能鍛煉依從性潛在剖面的單因素分析 腦卒中患者功能鍛煉依從性的3個潛在類別在知識、態(tài)度、自我效能、NIHSS、文化程度、婚姻、人均月收入、病程、是否有居家輔助用具上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 腦卒中患者功能鍛煉依從性潛在剖面的單因素分析

2.5 功能鍛煉依從性潛在剖面的多因素分析 將功能鍛煉依從性較差組、中等組和良好組作為結(jié)局變量，以功能鍛煉依從性較差組作為參考組，進(jìn)行多分類logistics回歸，結(jié)果顯示，知識、態(tài)度、自我效能、NIHSS評分、文化程度、婚姻狀況、病程、應(yīng)用居家輔助用具是不同潛在剖面的重要影響因素(P<0.05)，詳見表3。

表3 不同功能鍛煉依從性潛在剖面的多元Logistics回歸

3 討論

3.1 腦卒中患者功能鍛煉依從性存在群體異質(zhì)性 腦卒中患者的功能鍛煉依從性存在個體差異，可分為“功能鍛煉依從性較差組”、“功能鍛煉依從性中等組”和“功能鍛煉依從性良好組”等三個潛在剖面。有研究[8]發(fā)現(xiàn)中國卒中高危人群的健康行為可分為 “適應(yīng)性健康行為較差組”、“適應(yīng)性健康行為中等組”和“適應(yīng)性健康行為良好組”等三個潛在類別，與本研究分類結(jié)果相似。功能鍛煉依從性良好組(42.5%)和功能鍛煉依從性中等組(32.8%)的患者總數(shù)在半數(shù)以上，說明腦卒中患者的功能鍛煉依從性處于中等及以上水平。雖然功能鍛煉依從性較差組的患者比例最小(24.7%)，但此類人群應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注并及時給予護(hù)理干預(yù)，對其實(shí)施監(jiān)督激勵措施[9]，如設(shè)置鍛煉目標(biāo)、鼓勵鍛煉自我監(jiān)測、定期推送復(fù)查提醒等方式，以增強(qiáng)患者的功能鍛煉依從性。

3.2 不同剖面腦卒中患者功能鍛煉依從性影響因素有差異 本研究結(jié)果顯示三個剖面的影響因素存在差異，功能障礙和病程是功能鍛煉依從性較差組的影響因素，知識和態(tài)度是中等組和良好組的共同影響因素，此外良好組的影響因素還包括自我效能、文化程度、婚姻狀況和應(yīng)用居家輔助用具。嚴(yán)重的肢體功能障礙導(dǎo)致患者無法進(jìn)行規(guī)律鍛煉[10]，反之功能鍛煉依從性的提高可加快患者功能恢復(fù)進(jìn)程[11]；病程較長、功能恢復(fù)效果不佳會使得患者康復(fù)信心下降[12]、功能鍛煉依從性降低。因此，醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注功能障礙較嚴(yán)重、病程較長的患者，及時實(shí)施心理護(hù)理和健康宣教，引導(dǎo)患者樹立康復(fù)信心并強(qiáng)調(diào)功能鍛煉對于功能恢復(fù)的重要性。此外，文化程度高的患者獲取疾病知識的可及性較高，已婚的患者在康復(fù)進(jìn)程中可獲得更充足的情感和經(jīng)濟(jì)支持[13]，其功能鍛煉依從性較高；疾病知識豐富、態(tài)度積極、自我效能強(qiáng)和應(yīng)用居家輔助用具是功能鍛煉依從性的保護(hù)因素，可增強(qiáng)患者對自身健康行為的控制力[14]，形成良好的心理適應(yīng)及應(yīng)對能力[15]，營造良好的居家康復(fù)環(huán)境。同時，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用至護(hù)理干預(yù)；招募并建立病友互助小組，促進(jìn)患者樹立正確疾病態(tài)度，并應(yīng)用榜樣作用以增強(qiáng)其自我效能，以提高其功能鍛煉依從性。

3.3 家庭環(huán)境也可影響功能鍛煉依從性 在腦卒中患者功能鍛煉的過程中，環(huán)境因素的作用不容忽視。目前國內(nèi)學(xué)者較少關(guān)注家庭環(huán)境因素對腦卒中患者功能鍛煉依從性的影響，僅限定于物理環(huán)境對患者日?；顒拥南拗疲啡睂彝キh(huán)境的全局掌控[16]。而在本研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用居家輔助用具的患者較多對居家環(huán)境進(jìn)行改善，例如在易跌倒處安裝扶手、設(shè)置便利通道等，并積極應(yīng)用居家輔助鍛煉器材以提高功能鍛煉效率，從而形成較高的功能鍛煉依從性。未來臨床實(shí)踐中應(yīng)著重關(guān)注可能影響腦卒中患者居家功能鍛煉依從性的家庭環(huán)境因素并加以改善，創(chuàng)造利于患者進(jìn)行功能鍛煉的有效居家環(huán)境以提高患者康復(fù)質(zhì)量，例如評估并記錄居家環(huán)境中的危險因素，指導(dǎo)患者改善家庭環(huán)境的總體設(shè)計(jì)及布局；并根據(jù)患者的功能障礙情況，向患者推薦適合的功能鍛煉器材(如握力帶、拉力繩、手指鍛煉器等)，以促進(jìn)患者的功能鍛煉依從性。