養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人社會活動參與障礙因素的質(zhì)性研究

羅迪，王俊，柏若男，喻秀麗，肖明朝，趙慶華

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 青杠老年護(hù)養(yǎng)中心；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科)

社會人口老齡化帶來的巨大挑戰(zhàn)在于難以很好應(yīng)對老齡化所產(chǎn)生的問題。社會活動參與是積極應(yīng)對人口老齡化的重要表現(xiàn)[1]，其參與水平可分為六級[2]，從低至高依次為獨(dú)自活動、在周圍有人的情況下獨(dú)自活動、與他人有社交接觸、合作做特定活動、有目的地主動接觸他人以及對社會有貢獻(xiàn)的活動。積極參與社會活動有助于保護(hù)認(rèn)知功能[3]、緩解身體虛弱[4]、減少長期照護(hù)成本[5]；相反，缺乏參與社會活動可能出現(xiàn)負(fù)面心理狀態(tài)[6]。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人由于環(huán)境、社交、作息等變化，可能在社會活動參與方面具有一定特殊性，甚至存在參與障礙。《國際功能、殘疾和健康分類》(international classification of functioning,disability and health，ICF)提出，“參與”和“環(huán)境因素”“個人因素”“身體功能和結(jié)構(gòu)”“活動”彼此影響，在活動參與相關(guān)研究中發(fā)揮了重要指導(dǎo)作用[7]。因此，本研究基于ICF框架辨析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人社會活動參與的障礙因素，以期為未來科學(xué)干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年4-8月選取重慶市璧山區(qū)、巴南區(qū)2所(1所民營、1所公立)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，采用目的抽樣法，結(jié)合最大差異抽樣策略選取符合納排標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)意識清楚，能正確表達(dá)想法；(3)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)試住期(入住時間<2周)的老年人；(2)處于急危重癥或終末期等病情危重或不穩(wěn)定老年人。以信息飽和為標(biāo)志停止納入新研究對象，最終納入11名老年人，一般資料詳見表1。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批(審批號：2021-293)。

表1 研究對象一般資料(n=11)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 基于文獻(xiàn)總結(jié)和研究小組討論制定提綱，經(jīng)預(yù)訪談2位老年人修改完善。研究者以“您能講講您一般如何度過在機(jī)構(gòu)的一天嗎？”開始建立訪談關(guān)系。訪談提綱：(1)您所在機(jī)構(gòu)為您提供過哪些活動？是怎樣組織的？您參與過哪些？參與體驗如何？(2)您對機(jī)構(gòu)目前開展的活動滿意嗎？影響您參與體驗的原因有哪些？為什么？(3)您未參與的原因是什么？什么阻礙了您參與？為什么？(4)您有哪些意見或建議？(5)還有哪些您認(rèn)為對參與很重要但我卻沒有談及的？訪談前與老年人充分溝通，介紹研究目的和方法，獲得知情同意后開展訪談，地點在老年人房間或機(jī)構(gòu)休息區(qū)域；訪談中，錄音與筆記同步進(jìn)行，同時觀察訪談對象的表情、姿勢、語氣等細(xì)微變化。訪談時間為20～40 min。其中1名訪談對象因身體不適中斷訪談，最終完成訪談?wù)?1名。

1.2.2 資料分析 訪談后48 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄為文字，基于Nvivo 11.0軟件整理信息，思維導(dǎo)圖輔助分析主題結(jié)構(gòu)。由于本研究以ICF為理論框架，故采用定向內(nèi)容分析法[8]，包括：界定分析單位；反復(fù)閱讀材料；根據(jù)ICF制定分類大綱，標(biāo)注重要觀點進(jìn)行編碼及歸類主題；分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)資料結(jié)果中的聯(lián)系。資料由2位研究者進(jìn)行分析，主題上出現(xiàn)分歧由第3位研究者進(jìn)行討論，直至達(dá)成共識。

2 結(jié)果

2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人社會活動參與的整體描述 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是極具集體生活特征的居住場所，老年人既受益于集體生活帶來活動聚集的便捷，又受制于統(tǒng)一制度管理的約束。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)老人普遍能參與娛樂活動或興趣課程，而相對缺乏社會性交流活動。一方面來說，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組織的活動為機(jī)構(gòu)老人提供了許多參與機(jī)會和社交平臺。6名機(jī)構(gòu)老人表示，他們在這類活動中能與他人互動(參與水平第三級)，或與他人一起參與有任務(wù)導(dǎo)向的活動(參與水平第四級)。N1：“我在這里過得很開心，這里活動很多。我報了有跳舞，大合唱班、小合唱班，電子琴班。”在機(jī)構(gòu)專業(yè)人員有效保障老年人衣食住行的情況下，老年人的互助式社會參與活動(參與水平第五級)體現(xiàn)在日常生活的“小”事中。3名較年輕的老年人表示，盡管他們無法提供“大”幫助，但會力所能及伸出援手。N6：“我看到了稍微老點老年人在路上不敢走的，我都要等到他們一塊走，把他們送下坡坡。”另一方面，相對較高層次的參與水平中，只有一位老年人提到了對社會有貢獻(xiàn)的活動(參與水平第六級)。N10：“單位請我去演講，但是我去不了......要把輪椅搬出去，單位那些人很多都認(rèn)不到了?！痹谂c外界交流上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開展的社會活動也相對缺乏，這正是未滿足的需求要點。N3：“小學(xué)生表演是上個月，志愿者好像是去年來了一次……但是這種活動少！還是應(yīng)該多一點?！?/p>

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人社會活動參與的障礙因素

2.2.1 環(huán)境因素

2.2.1.1 居住環(huán)境流動限制 機(jī)構(gòu)地理位置可能造成部分交通不便、出門限制，這也許阻礙了機(jī)構(gòu)老人參與活動。N2：“現(xiàn)在很多事情都不方便，不能出門，沒得法的。”N5：“我也可以到外面去，但是我不能出去很長時間?！贝送?，囿于居住環(huán)境改變，與親友長期分居，又礙于居住地較遠(yuǎn)，親友間走動減少，機(jī)構(gòu)老人對人際交往可能持有失望、消極的負(fù)面態(tài)度。N5：“以前她們過生啊這些我們也要去。但是現(xiàn)在我覺得人啊，只能在電話里關(guān)心。你說我要來，這么遠(yuǎn)，我來干嘛！”

2.2.1.2 區(qū)域活動差異 訪談發(fā)現(xiàn)，同一機(jī)構(gòu)的不同區(qū)域存在活動差異。對工作人員而言，這種差異可能不經(jīng)意間讓其把注意力放到了某一部分群體，而相對忽略了另一部人的需求。N4：“現(xiàn)在也沒來喊我們組織活動，因為他們現(xiàn)在重點是那個區(qū)域，不是這個區(qū)域(搖頭)……他們不能只關(guān)注一部分，不能只搞重點的放棄了一般的，還是不應(yīng)該放棄！”對老年人而言，區(qū)域間差異令他們在參與活動時感到不便。N1：“我跟朋友還是接觸得少，因為我在這個區(qū)，如果我在另外個區(qū)域可能活動更多?！?/p>

2.2.2 個人因素

2.2.2.1 身體功能障礙 疾病或年齡增長帶來的身體功能下降所導(dǎo)致的活動受限是被提及最多次的參與障礙。N9：“娃兒給我放視頻，我眼睛也看不到。他們看得到我，但是一直看我有什么意思嘛！”值得注意的是，身體功能受損在帶來巨大參與阻力的同時，更可能消磨了老年人參與活動的信心。N11：“過去參加了活動，但是我的眼睛越來越不好，大概有半年沒參加活動了……別人來跟我講話，很困難，我回答也很費(fèi)力，所以就不想交流......”

2.2.2.2 保持原有習(xí)慣 從全生命角度來看，機(jī)構(gòu)老人既往經(jīng)歷鑄就了不同的自我，這既是個體差異，也是開展新活動需注意的難點。當(dāng)談及未參與活動原因時，機(jī)構(gòu)老人傾向維持現(xiàn)狀，不太愿意發(fā)生改變。N10：“我也不需要拓展愛好，我自己有愛好?！辈簧贆C(jī)構(gòu)老人提及了個體差異，并表達(dá)了渴望他人了解并尊重個人習(xí)慣的需求。N11：“老年人每個都有自己的活動方式”。N7：“我喜歡的，這里沒有……這里的工作人員沒有問過我們的興趣愛好。”

2.2.3 活動因素

2.2.3.1 活動組織者的能力 活動組織者自身也是重要影響因素，具體表現(xiàn)在兩方面：一是活動組織能力待提升，二是滿足老年人隱形需求不足。對于前者，機(jī)構(gòu)老人對活動組織者豐富活動內(nèi)容、創(chuàng)新活動形式以及活動專業(yè)程度上提出了要求。N2：“有些工作人員能力好點呀，就比較活躍，有些能力差點的，就是那幾個動作，做完了就沒有了?！盢9：“(搖頭)他們這些根本就不是專業(yè)的訓(xùn)練”。同時，參與意愿也取決于組織者和機(jī)構(gòu)老人的關(guān)系友好程度。N9：“他們喊我去參加活動……活動沒有錯，但是經(jīng)辦的人不行，做起不暢心。”對于后者，有的老年人體諒工作人員辛苦而隱藏需求，這是其挖掘活動需求的考驗。N11：“我希望有人能跟我讀報紙，但我知道這很困難，盼不到！這不可能請個人來給你念報紙吧？哎呀！所以我就這樣子過……”也有老年人盡管有參與意愿，但囿于照護(hù)負(fù)擔(dān)無法參與，需要提供一對一的幫助。N2“我耍不到啊，想耍耍不到。我還要照顧我愛人……這里的工作人員只幫得到一時。”

2.2.3.2 活動資源不足 機(jī)構(gòu)現(xiàn)有活動內(nèi)容具有局限性，可能低估了老年人對新生事物的向往和接受度。N6：“像我們這么大的年紀(jì)，老電影肯定都是看過的，所以放老電影我都沒去看，所以我寧愿回去看手機(jī)、看電視連續(xù)劇……”除了機(jī)構(gòu)組織的活動，老年人們也渴望獲得社會交流。然而，志愿者服務(wù)、社會組織關(guān)愛、小學(xué)生文體表演等社會性交流活動少，加之老年人通常被動知曉，有可能錯失寶貴的參與機(jī)會。N1：“不知道志愿者什么時候來一趟，只有他們向我們聯(lián)系，我們不知道他們有沒有計劃?！盢4：“我聽說他們上個月來了……我不曉得，我要是曉得我就去了?！?/p>

3 討論

3.1 減小環(huán)境中活動差異以覆蓋更廣泛老年人參與 環(huán)境是機(jī)構(gòu)老人生活和參與活動的基礎(chǔ)。機(jī)構(gòu)老人抱怨于機(jī)構(gòu)地理位置，以致于外出和親友探訪受限，這與Pan等[9]研究發(fā)現(xiàn)類似。不同于機(jī)構(gòu)硬件環(huán)境，機(jī)構(gòu)內(nèi)各區(qū)域間的活動差異是可以調(diào)節(jié)和改善的環(huán)境因素。盡管各區(qū)域間機(jī)構(gòu)老人的身體健康情況不盡相同，但不同區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)老人的活動參與同等重要。Duppen等[10]認(rèn)為，低參與是脆弱老年人的主要參與形式，且他們有非常強(qiáng)烈的愿望進(jìn)行參與。亦有研究[11]表明，那些看似最不可能進(jìn)行參與的老年人，反而最能從參與過程受益。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅需要統(tǒng)一合理地傳遞活動信息，更要關(guān)注不同功能狀態(tài)機(jī)構(gòu)老人的參與需求。

3.2 尊重老年人個人習(xí)慣并提供針對性參與幫助 尊重并重視老年人的個體差異恰是老年人最關(guān)注的要點[12]，對于老年人而言，延續(xù)他們來養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之前的愛好與活動是至關(guān)重要的。然而，盡管老年人們期望在機(jī)構(gòu)的晚年生活繼續(xù)保持原有愛好，但現(xiàn)有活動條件支撐不足，難以開展。研究[13]發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)老人在失去舊習(xí)慣的同時，也為新活動帶來了契機(jī)。這需要工作人員準(zhǔn)備活動時，充分將機(jī)構(gòu)老人的個人情況與活動聯(lián)系起來，包括完善評估老年人健康、經(jīng)歷、興趣、期望、偏好等，順應(yīng)老年人生活習(xí)慣，并給與老年人發(fā)揮個人長處的空間。

3.3 提高活動質(zhì)量以調(diào)動機(jī)構(gòu)老人參與積極性 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人活動普遍為機(jī)構(gòu)組織的娛樂活動，與Pan等[13]結(jié)果一致。于老年人來說，參與活動的豐富度比參與頻率更能提高晚年生活質(zhì)量[14]，自愿參與比頻繁參與更能感知自我健康[15]，個性化活動比普適性活動更能收獲幸福感[16]。于機(jī)構(gòu)工作人言而言，作為活動組織者，更需重視機(jī)構(gòu)老人的社會活動參與情況，提升自我組織活動能力和專業(yè)素養(yǎng)，以呈現(xiàn)更佳的活動效果。值得注意的是，機(jī)構(gòu)內(nèi)缺少產(chǎn)生生命價值、回歸社會的義務(wù)性活動，而此類高層次活動水平對老年人具有較大益處[17]?！袄嫌兴鶚贰备袄嫌兴鶠椤?，這是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未來需要努力的方向，更是提升機(jī)構(gòu)老人晚年生活質(zhì)量的方向。

綜上所述，本研究對重慶市兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人社會活動參與障礙因素開展了定性分析，主要在環(huán)境、個人和活動等三大因素開展討論，發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)區(qū)域存差異、個人習(xí)慣有保留、活動質(zhì)量待提升。提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需同等重視不同功能障礙、不同區(qū)域內(nèi)的機(jī)構(gòu)老人活動情況，在了解、尊重老年人習(xí)慣基礎(chǔ)上拓展新活動，努力豐富活動內(nèi)容及形式并提高活動質(zhì)量，特別是增加社會性活動。本研究尚未納入活動組織者視角，未探究其在組織過程中發(fā)現(xiàn)的困難，提示未來需擴(kuò)大研究對象，從多角度深入探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)環(huán)境下的社會活動參與障礙因素。