老年人執(zhí)行功能對(duì)衰弱的影響：一個(gè)有調(diào)節(jié)的中介模型

趙婉越，鄒浩，呂雨梅，閆蕊，劉楊

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081)

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[1]。我國(guó)社區(qū)及住院老年人衰弱患病率分別高達(dá)45.4%和41.3%[2]。執(zhí)行功能為個(gè)體無(wú)法依靠本能或直覺(jué)，必須集中精力和注意力進(jìn)行的一系列自上而下的心理過(guò)程，是控制個(gè)體行為、情緒和思想的高級(jí)認(rèn)知過(guò)程[3-4]。研究[5]表明，執(zhí)行功能指數(shù)每增加一分，衰弱風(fēng)險(xiǎn)即增加13.0%。人體適應(yīng)能力是個(gè)體維持自身與其生存的自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境及生理環(huán)境間協(xié)調(diào)，且最大限度保持自身健康的能力[6]。研究[7-8]顯示，執(zhí)行功能障礙的老年人因身體功能受限，易導(dǎo)致身體、心理及社會(huì)適應(yīng)性降低；機(jī)體打破自身平衡，易出現(xiàn)多系統(tǒng)功能儲(chǔ)備衰減，導(dǎo)致衰弱的發(fā)生發(fā)展。另有研究[9]表明，老年人休閑活動(dòng)參與與認(rèn)知衰弱呈顯著負(fù)相關(guān)；而有目的和有意義的休閑活動(dòng)可提升老年人的身心素質(zhì)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，并能減少社會(huì)壓力，提高其主觀幸福感[10-11]。綜上，本研究擬探討老年人執(zhí)行功能、適應(yīng)能力及休閑活動(dòng)參與度與衰弱的關(guān)系及作用機(jī)制，并提出一個(gè)有調(diào)節(jié)的中介模型。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年6-12月，便利抽樣法選取黑龍江省大慶市兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心符合納排標(biāo)準(zhǔn)的243名老人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)意識(shí)清楚且具有足夠的視、聽靈敏度，與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙；(3)能夠自行活動(dòng)(包括使用輔助步行器具)；(4)常住社區(qū)1年以上，并建有居民健康檔案；(5)自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為帕金森病、癡呆等神經(jīng)退化性疾病或精神疾病。

1.2 研究工具 (1)Fried衰弱表型量表(frailty phenotype，F(xiàn)P)：該量表由Fried等[12]基于“衰弱循環(huán)理論”建立，用于篩查和評(píng)價(jià)老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)，包括不明原因體重下降、運(yùn)動(dòng)減慢、肌力減退、軀體活動(dòng)降低及自訴疲勞感5個(gè)身體狀況指標(biāo)，符合1項(xiàng)計(jì)1分，總計(jì)5分。0分為健康，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱，分?jǐn)?shù)越高表示衰弱越嚴(yán)重。該量表Cronbach’α系數(shù)為0.52。(2)連線測(cè)驗(yàn)B部分(trail making test part B，TMT B)：該量表由Lu等[13]在Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)基礎(chǔ)上對(duì)連線測(cè)驗(yàn)B部分進(jìn)行中文版修訂，與英文原版具有等效的檢測(cè)效果，用于檢測(cè)個(gè)體的執(zhí)行功能。此部分由分布在一張紙上的25個(gè)圓圈組成，圓圈包括數(shù)字1～13和漢字一～十二。患者以升序模式對(duì)數(shù)字和字母進(jìn)行交替畫線連接(即1-一-2-二-3-三等)，并給予計(jì)時(shí)，結(jié)果以完成任務(wù)所需用時(shí)(單位：S)報(bào)告。用時(shí)越長(zhǎng)，執(zhí)行功能越差。(3)老年人人體適應(yīng)能力量表：該量表由陳慶果等[14]編制，用于評(píng)價(jià)老年人的人體適應(yīng)能力，包括自然適應(yīng)、社會(huì)適應(yīng)和生理病理適應(yīng)等3個(gè)維度，共27個(gè)條目，每個(gè)條目下有劃分為10個(gè)刻度的標(biāo)尺，由患者自評(píng)分?jǐn)?shù)，分值為0～10分，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括總的人體適應(yīng)能力及其下屬的3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)的分值由所屬的題項(xiàng)分值相加組成，分?jǐn)?shù)越高，人體適應(yīng)能力越好。該量表Cronbach’α系數(shù)為0.942。(4)休閑活動(dòng)：采用中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(the Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)[15]問(wèn)卷中涉及到的休閑活動(dòng)問(wèn)題，包括個(gè)人戶外活動(dòng)、種花養(yǎng)寵物、閱讀書報(bào)、打牌或打麻將、看電視聽廣播、參加有組織的社會(huì)活動(dòng)、近1年外出旅游的次數(shù)、是否參加體育鍛煉等。以上活動(dòng)的參加頻率分級(jí)為：0=從不參加，1=每年數(shù)次，2=每月數(shù)次，3=每周數(shù)次，4=每天或幾乎每天。上述活動(dòng)頻率得分之和為休閑活動(dòng)參與度總分，范圍為0～32分，分?jǐn)?shù)越高，休閑活動(dòng)參與度越高。

1.3 調(diào)查方法 根據(jù)樣本量估算方法[16]，樣本量為自變量數(shù)目的10倍。本研究所用量表包含13個(gè)自變量，考慮20%的無(wú)效問(wèn)卷率，計(jì)算樣本量n=(13×10)×(1+20%)=156。本研究調(diào)查問(wèn)卷由研究人員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面施測(cè)，強(qiáng)調(diào)作答真實(shí)性及調(diào)查匿名性，全程約15 min。正式調(diào)查前，對(duì)研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)，測(cè)評(píng)結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)查缺補(bǔ)漏，避免二次測(cè)評(píng)。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷260份，回收有效問(wèn)卷243份，有效回收率93.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理、儲(chǔ)存和分析，采用Hayes編制的PROCESS宏程序中的Bootstrap法(抽取5000個(gè)樣本)進(jìn)行模型驗(yàn)證，采用模型4進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，模型14進(jìn)行有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)檢驗(yàn)。在檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蜁r(shí)，將性別和年齡作為控制變量。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本研究共納入243名老年人，其中男性126名(51.9%)，女性117名(48.1%)；年齡60～90歲，平均年齡(70.14±6.10)歲；衰弱得分情況為(1.50±1.29)分，其中衰弱者46名(18.9%)、衰弱前期者135名(55.6%)、健康者62名(25.5%)。

2.2 各變量的描述統(tǒng)計(jì)及相關(guān)分析 本研究相關(guān)分析結(jié)果表明，衰弱表型與執(zhí)行功能呈正相關(guān)，與老年人適應(yīng)能力、休閑活動(dòng)參與度呈負(fù)相關(guān)；老年人適應(yīng)能力與休閑活動(dòng)呈正相關(guān)，與衰弱表型呈負(fù)相關(guān)。詳見(jiàn)表1。

2.3 有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗(yàn) 根據(jù)溫忠麟等[17]觀點(diǎn)，采用偏差校正的百分位Bootstrap方法檢驗(yàn)有調(diào)節(jié)的中介模型。第1步，應(yīng)用SPSS宏程序PROCESS模型4，檢驗(yàn)適應(yīng)能力的中介作用。結(jié)果顯示，控制性別與年齡后，執(zhí)行功能可正向預(yù)測(cè)衰弱，負(fù)向預(yù)測(cè)適應(yīng)能力，執(zhí)行功能、適應(yīng)能力同時(shí)進(jìn)入回歸方程，執(zhí)行功能仍能正向預(yù)測(cè)衰弱，適應(yīng)能力亦能負(fù)向預(yù)測(cè)衰弱，詳見(jiàn)表2。結(jié)果表明，適應(yīng)能力在執(zhí)行功能與衰弱間的中介作用顯著，中介效應(yīng)占總比ab/(ab+c’)=52.31%。第2步，應(yīng)用PROCESS模型14檢驗(yàn)有調(diào)節(jié)的中介作用。結(jié)果顯示，控制性別與年齡后，適應(yīng)能力可負(fù)向預(yù)測(cè)衰弱，休閑活動(dòng)參與度亦可負(fù)向預(yù)測(cè)衰弱，適應(yīng)能力和休閑活動(dòng)參與度的交互項(xiàng)能顯著正向預(yù)測(cè)衰弱，表明休閑活動(dòng)參與度對(duì)“執(zhí)行功能→適應(yīng)能力→衰弱”這一中介路徑的后半段路徑起調(diào)節(jié)作，詳見(jiàn)表3。

表1 各變量的描述統(tǒng)計(jì)與相關(guān)系數(shù)(r)矩陣

表2 中介效應(yīng)的回歸分析

2.4 適應(yīng)能力對(duì)衰弱的預(yù)測(cè)作用受休閑活動(dòng)參與度的調(diào)節(jié) 為進(jìn)一步探析休閑活動(dòng)參與度如何調(diào)節(jié)適應(yīng)能力與衰弱的關(guān)系，將其按(M±1SD)分高、低兩組，進(jìn)行簡(jiǎn)單斜率檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，兩組中適應(yīng)能力對(duì)衰弱的負(fù)向預(yù)測(cè)作用均顯著，當(dāng)參與休閑活動(dòng)較多時(shí)(M+1SD)，其預(yù)測(cè)作用較弱(Bsimple=-0.022，t=-8.669，P<0.001)；當(dāng)參與休閑活動(dòng)較少時(shí)(M-1SD)，其預(yù)測(cè)作用增強(qiáng)(Bsimple=-0.031，t=-12.767，P<0.001)。

3 討論

3.1 執(zhí)行功能與衰弱的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，老年人執(zhí)行功能障礙能夠正向預(yù)測(cè)衰弱，即執(zhí)行功能越差，越易引發(fā)衰弱狀態(tài)，與Kaur等[18]研究結(jié)果一致。Chu等[19]對(duì)美國(guó)社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，基線衰弱者的執(zhí)行功能分?jǐn)?shù)較非衰弱者低2倍以上。分析原因?yàn)閳?zhí)行功能與身體活動(dòng)于大腦前額葉區(qū)域有共同的作用路徑，故大腦神經(jīng)解剖區(qū)域可部分介導(dǎo)執(zhí)行功能與衰弱間的聯(lián)系[20];且Welmer等[21]研究顯示，執(zhí)行功能下降可發(fā)生于運(yùn)動(dòng)功能減慢前，故相比身體功能檢測(cè)，執(zhí)行功能評(píng)估可在老年人身體功能減退前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注衰弱老年人執(zhí)行功能的早期評(píng)估，并定期監(jiān)測(cè)其執(zhí)行功能狀況，以早期預(yù)防衰弱發(fā)生；在照護(hù)衰弱老年人過(guò)程中，除旨在改善其衰弱狀況，亦應(yīng)同時(shí)防治老年人執(zhí)行功能障礙。既往研究[22-23]顯示，體育鍛煉對(duì)老年人執(zhí)行功能及衰弱狀況的改善均有顯著效果，故在老年護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)積極促進(jìn)醫(yī)護(hù)患三方合作，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)及指導(dǎo)方案，以有效改善老年人執(zhí)行功能和減緩衰弱。

3.2 適應(yīng)能力的中介作用 適應(yīng)能力在執(zhí)行功能與衰弱間的中介作用顯著，即執(zhí)行功能可通過(guò)影響適應(yīng)能力間接影響衰弱。本研究顯示執(zhí)行功能較差者，其適應(yīng)能力亦較差。Perna等[24]研究結(jié)果表明，執(zhí)行功能與身體功能、適應(yīng)性生活技能、心理社會(huì)適應(yīng)和社會(huì)參與均顯著相關(guān)，表明執(zhí)行功能損害與適應(yīng)能力的下降具有顯著關(guān)聯(lián)，與本研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)閳?zhí)行功能障礙的老年人缺乏適應(yīng)壓力源的認(rèn)知和身體儲(chǔ)備[25]，易致身體功能下降，并與焦慮、抑郁等情緒調(diào)節(jié)障礙顯著相關(guān)[26-27]。當(dāng)面臨消極事件時(shí)，老年人無(wú)法及時(shí)做出適應(yīng)性反應(yīng)，生理與心理多重應(yīng)激最終導(dǎo)致適應(yīng)能力受損。此外，中介效應(yīng)顯示，適應(yīng)能力可預(yù)測(cè)衰弱，即適應(yīng)能力越差，越易發(fā)生衰弱。Sezgin等[28]提出適應(yīng)性降低的衰弱發(fā)生機(jī)制，當(dāng)老年人無(wú)法及時(shí)應(yīng)對(duì)生理、心理及社會(huì)環(huán)境適應(yīng)能力降低的應(yīng)激變化時(shí)，機(jī)體則處于易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，即衰弱[29]。提示在老年衰弱的預(yù)防及干預(yù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量滿足其身體、心理及社會(huì)環(huán)境需求，提高老年人自身適應(yīng)能力；重點(diǎn)關(guān)注老年人主觀適應(yīng)感受，尤其執(zhí)行功能障礙導(dǎo)致其身體功能下降者，探究其適應(yīng)能力下降的根本原因，并通過(guò)給予健康指導(dǎo)、身體鍛煉、心理疏導(dǎo)及組織趣味活動(dòng)等方法，幫助老年人提高身體素質(zhì)及心理彈性，并鼓勵(lì)其參與社會(huì)活動(dòng)、拓展社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，以提高綜合適應(yīng)能力，預(yù)防衰弱發(fā)生。

3.3 休閑活動(dòng)參與度的調(diào)節(jié)作用 本研究顯示，適應(yīng)能力的中介作用受到休閑活動(dòng)參與度的調(diào)節(jié)。休閑活動(dòng)參與度較低老年人的執(zhí)行功能，更多通過(guò)適應(yīng)能力影響其衰弱的發(fā)生，即當(dāng)老年人較少參與休閑活動(dòng)時(shí)，適應(yīng)能力對(duì)衰弱的負(fù)向預(yù)測(cè)作用增強(qiáng)。Leung等[30]研究表明，個(gè)體面臨負(fù)性事件時(shí)，常采取體育鍛煉、購(gòu)物娛樂(lè)、交談、積極參與宗教或社區(qū)活動(dòng)等社交互動(dòng)獲得較高的社會(huì)支持和生活質(zhì)量。Labbé等[31]亦證實(shí)，參與休閑活動(dòng)在改善個(gè)人健康，提高個(gè)人信心、掌控感及自主性，增強(qiáng)集體聯(lián)系，提高集體意識(shí)方面具有積極作用。因此，考慮參與休閑活動(dòng)較多的老年人可緩沖其因適應(yīng)不良導(dǎo)致的機(jī)體功能下降，緩解負(fù)性情緒，從而延緩機(jī)體不良反應(yīng)的進(jìn)展及衰弱的發(fā)生。反之，當(dāng)老年人參與休閑活動(dòng)較少時(shí)，對(duì)機(jī)體適應(yīng)不良的緩沖能力減弱，致使適應(yīng)能力降低對(duì)衰弱的影響增強(qiáng)。此外，本研究結(jié)果還表明，老年人參與休閑活動(dòng)對(duì)衰弱的發(fā)生亦有顯著負(fù)向預(yù)測(cè)作用，證實(shí)了Kim等[32]研究結(jié)論，即參與休閑活動(dòng)頻率越高的老年人，其衰弱指數(shù)得分越低。提示在照護(hù)衰弱老年人時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)其適當(dāng)增加日常休閑活動(dòng)，尤為自身適應(yīng)能力較差的老年人，并建議每日平均進(jìn)行1次休閑活動(dòng)，以有效改善其身體健康狀況，延緩衰弱發(fā)展[32]。

3.4 本研究局限性 本研究結(jié)果暫僅適用于社區(qū)居住老年人，尚無(wú)法推廣至住院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或身體情況較差老年人；另外，橫斷面研究設(shè)計(jì)無(wú)法確定執(zhí)行功能與衰弱間的因果關(guān)系，未來(lái)可考慮縱向研究設(shè)計(jì)，以進(jìn)一步加以驗(yàn)證。