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    單胎妊娠帆狀胎盤圍產(chǎn)兒結(jié)局分析

    2022-12-08 04:09:38王夢妮
    現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展 2022年11期
    關(guān)鍵詞:單胎產(chǎn)兒臍帶

    王 曄,井 爽,王夢妮,舒 群

    (同濟大學附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科,上海 200040)

    帆狀胎盤(velamentous umbilical cord insertion,VCI)又稱臍帶帆狀附著,是指臍血管未進入胎盤時已發(fā)出分支,經(jīng)羊膜與絨毛膜之間進入胎盤,胎膜中的臍帶血管缺少華通膠及胎盤的保護,易破裂、受壓、扭轉(zhuǎn)。關(guān)于VCI與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局多有報道[1-6]。隨著超聲對VCI診斷率的提高以及VCI對圍產(chǎn)兒影響認識的增加,有必要對VCI進一步研究。本研究旨在探討單胎妊娠未合并前置血管VCI患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧收集2018年1月至2020年12月于同濟大學附屬第一婦嬰保健院分娩的孕周≥28周的產(chǎn)婦,剔除雙胎、前置血管人群,將全部單胎產(chǎn)婦納入研究。結(jié)合分娩記錄及出院診斷,將單胎產(chǎn)婦分為非VCI組及VCI組。

    1.2 方法 收集患者的基本資料:年齡、孕產(chǎn)次、受孕方式、孕期合并癥情況。新生兒結(jié)局:出生孕周、出生體質(zhì)量、Apgar評分。使用NICHD亞裔人群生長曲線,根據(jù)新生兒出生孕周及出生體質(zhì)量,計算相應孕周出生體質(zhì)量百分比,<10%為小于胎齡兒。對于VCI患者,收集孕期B超對于VCI的診斷情況。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組產(chǎn)婦的一般情況 共納入78909例單胎分娩產(chǎn)婦,其中非VCI組78577例(99.58%),VCI組332例(0.42%)。非VCI組和VCI患者的平均年齡分別為(31.11±3.93)歲和(31.48±3.71)歲,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.357),兩組的年齡分布無明顯差異。VCI組的初次受孕及初產(chǎn)婦比例較非VCI組多,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。受孕方式中,VCI組輔助生殖較非VCI組人數(shù)比例增多,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩組的前置胎盤、子癇前期、胎盤早剝的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

    表1 非VCI組與VCI組產(chǎn)婦特點比較[n(%)]

    2.2 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 VCI組的早產(chǎn)比例高于非VCI組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),亞組分析發(fā)現(xiàn)兩組≥32周的早產(chǎn)差異有統(tǒng)計學意義,小于32周的早產(chǎn)差異無統(tǒng)計學意義。VCI組的SGA比例高于非VCI組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。去除子癇前期、胎兒畸形的影響后,兩組小于胎齡兒(small for gestational age,SGA)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(aOR=2.920,95%CI為2.093~4.074,P<0.001)。VCI組的新生兒窒息率較非VCI組升高(P<0.05),亞組分析發(fā)現(xiàn)兩組輕度窒息率差異無統(tǒng)計學意義,VCI重度窒息率升高(P<0.001)。VCI組的剖宮產(chǎn)率升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

    表2 非VCI組與VCI組妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n/(%)]

    2.3 兩組產(chǎn)婦的宮內(nèi)死胎情況比較 兩組宮內(nèi)死胎在發(fā)生原因分布上無明顯差異,其他因素包括臍帶、胎盤因素以及宮內(nèi)感染等情況,具體原因不明。見表3。

    表3 非VCI組與VCI組宮內(nèi)死胎情況比較[n(%)]

    3 討 論

    目前VCI形成的原因尚未能闡明,可能與胚胎著床后胎盤形成異常有關(guān)[7]。2020年一篇系統(tǒng)綜述報道,單胎妊娠中VCI發(fā)生率為0.4%~11%,在多胎妊娠中的發(fā)生率為1.6%~40%[8]。本研究≥28孕周單胎人群中,VCI發(fā)生率為0.42%,發(fā)生率低于既往研究,推測原因可能為本研究剔除了前置血管及雙胎人群。

    本研究中非VCI組和VCI組的年齡分布無明顯差異,但VCI組初產(chǎn)婦所占比例較高(82.53% vs 72.68%),這與文獻報道相似[1,6]。兩組的前置胎盤、子癇前期、胎盤早剝等合并癥比較,差異均無統(tǒng)計學意義。VCI組的輔助生殖人群居多(9.04% vs 5.27%),差異有統(tǒng)計學意義,提示輔助生殖可能為VCI發(fā)生的危險因素之一,這與Schschter等[9]報道相似。在圍產(chǎn)兒結(jié)局方面,VCI組患者中圍產(chǎn)兒小于胎齡兒、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)的發(fā)生率均高于非VCI組。提示對于孕期超聲發(fā)現(xiàn)為VCI的患者,除了常規(guī)明確有無前置血管,需加強孕期胎兒生長趨勢的監(jiān)測以及告知孕婦VCI的一些風險,囑孕婦加強胎動監(jiān)測。美國放射學會(ACR)、美國醫(yī)學超聲學會(AIUM)和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)的產(chǎn)科超聲檢查操作指南建議:第二和第三孕期,應對臍帶進行成像,并記錄臍帶血管數(shù);技術(shù)上可行時,應記錄胎盤臍帶的插入部位[10]。隨著對VCI認識的增加,超聲技術(shù)的發(fā)展,VCI的超聲診斷率逐年增加。1998年Nomiyama等[11]報道,孕中期彩色超聲對VCI的診斷敏感性為100%,特異性為99.8%。2003年Sepulveda等[12]報道,中孕期VCI的診斷率可達100%。本研究中VCI組孕期超聲的診斷率為53%,進一步提高超聲診斷率可能為當下的重要舉措。

    Hasegawa等[13]研究提示,VCI中行走在胎膜中的臍血管位于子宮下段與位于子宮中上段比較,穿行在胎膜中的臍血管長度相對較長,更易造成臍帶的受壓、破裂及扭轉(zhuǎn),產(chǎn)程中胎心監(jiān)護異常的概率增加。這提示超聲醫(yī)師在描述臍帶插入點的時候除了描述臍帶插入部位,技術(shù)上可行時,臍帶插入點與胎盤的距離也需描述。

    多項指南均推薦孕期診斷為前置血管的患者分娩方式為剖宮產(chǎn),但對于未合并前置血管的VCI患者分娩時機、分娩方式的選擇,目前并無指南推薦。Charles等[14]建議VCI患者分娩孕周不超過40周,考慮依據(jù)為此孕齡胎兒發(fā)病率低,超過40周羊水減少的概率增加,臍帶受壓的幾率可能增加。在產(chǎn)程中建議連續(xù)監(jiān)護,以早期發(fā)現(xiàn)臍帶血管受壓或破裂的跡象。本研究中VCI組的剖宮產(chǎn)率、新生兒重度窒息率明顯增高。本研究中1例死產(chǎn),患者大排畸B超提示帆狀胎盤,孕期超聲已排除前置血管,胎盤位置距宮頸內(nèi)口大于70mm,試產(chǎn)過程中胎心消失,胎盤病理檢查發(fā)現(xiàn)穿行在胎膜中臍帶血管較長,其中臍帶血管分支有破裂,推測可能為死產(chǎn)的原因。Oyelese等[15]認為,理論上任何未受保護的臍血管位于宮頸內(nèi)口5cm以內(nèi)都有破裂風險,分娩時隨著宮頸擴張,胎膜的破裂,靠近宮頸內(nèi)口未受保護的臍血管可能發(fā)生破裂。提示VCI患者陰道試產(chǎn)的風險高于非VCI者。對于VCI患者分娩時機、分娩方式的選擇、產(chǎn)程中的管理都需更多關(guān)注,需進一步研究。

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