李竹英教授治療哮喘經(jīng)驗

李 星，田春燕，王麗潔，王 巖，金 巖

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.通河縣人民醫(yī)院，黑龍江 通河 150900)

李竹英教授是黑龍江省名中醫(yī)、黑龍江省名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。李教授專注研究呼吸系統(tǒng)疾病30余載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、咳嗽等肺系疾病。在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，李教授通過多年臨床治療哮喘的經(jīng)驗，提出哮喘主要病機(jī)是“陽虛瘀阻”，進(jìn)而提出“溫陽化瘀”法治療哮喘，在臨床應(yīng)用中取得較好療效。筆者有幸隨診，現(xiàn)介紹如下。

1 溫陽益氣為本

李竹英教授認(rèn)為哮喘病因在于“虛”，即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“邪之所湊，其氣必虛”。李教授認(rèn)為哮喘的“虛”體現(xiàn)在兩方面：肺陽虛損和肺氣不足。肺陽一詞，古已有之?！秲?nèi)經(jīng)》雖然未直接提出肺陽，但多次提及“肺寒”。如《素問·咳論》認(rèn)為：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪”。張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》的“肺寒”理論，提出“肺中冷”，進(jìn)一步創(chuàng)立著名的“溫肺化飲”方劑。后世醫(yī)家在此理論上逐步完善，至《日華子本草》首次提出“肺陽”概念。李教授認(rèn)為臨床治療中陰不足當(dāng)滋潤、氣不足當(dāng)補(bǔ)益、陽不足需溫養(yǎng)，因此“溫肺即溫肺陽”。李教授認(rèn)為肺陽與肺氣不同，肺陽主溫煦、宣發(fā)，肺氣的功能是推動、主治節(jié)、通調(diào)水道、肺朝百脈，肺陽是肺功能實現(xiàn)的基礎(chǔ)。基于以上理論，李教授認(rèn)為，肺陽不足，則肺氣不充，不能輸布水液，通調(diào)水道，導(dǎo)致痰飲“夙根”產(chǎn)生，最終痰飲“夙根”留戀肺所，發(fā)為哮喘。哮喘患者常有肢冷、畏寒、面白、倦怠、舌淡白無華、脈沉遲微弱等陽虛表現(xiàn)。多項流行病學(xué)調(diào)查證實了上述理論，痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)是哮喘患者主要體質(zhì)類型[1]，陽虛質(zhì)占比為28.70%[2]，在烏魯木齊等寒冷地區(qū)冷哮占比達(dá)50%以上[3]，哮喘慢性持續(xù)期患者中畏風(fēng)寒癥狀出現(xiàn)頻率高達(dá)54.25%[4]。

針對哮喘發(fā)病“肺陽虛損、肺氣不足”這一病機(jī)，李教授在治療中以仲景小青龍湯作為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用。小青龍湯是“溫肺”著名方劑，方中麻黃被后世尊為“治肺之第一要藥”，五味子收斂肺氣治肺寒咳嗽。清代汪秋將麻黃、北五味稱為溫肺之猛將。若患者陽虛較盛，可加附子、麻黃、細(xì)辛成麻黃附子細(xì)辛湯增溫陽散寒之功。哮喘慢性持續(xù)期患者的治療，李教授常用平喘顆粒方。平喘顆粒是我科常用方劑，由淫羊藿、太子參、黃芪、五味子、知母、炙麻黃、款冬花、罌粟殼、地龍組成，具有較好的臨床療效[5-6]，能提高哮喘患者免疫功能，減輕哮喘癥狀，減少哮喘發(fā)作。淫羊藿能“補(bǔ)腎虛、助陽”，《圣濟(jì)總錄》謂其：“治三焦咳嗽”；黃芪可補(bǔ)肺陽，實衛(wèi)氣固表而御邪；款冬花為溫肺治嗽要藥，被汪秋評為溫肺之次將。臨床以此為基礎(chǔ)加減運(yùn)用，往往能取得較好療效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，溫陽益氣治療可顯著延緩哮喘發(fā)作頻次，減輕癥狀。

2 散瘀化痰并重

痰飲“夙根”，既是病理產(chǎn)物，又是發(fā)病因素，為歷代醫(yī)家所共識。李教授認(rèn)為哮喘之痰飲“夙根”當(dāng)為廣義之“痰瘀”。肺朝百脈，主通調(diào)水道、司呼吸，哮喘發(fā)病時氣、血、津液三者錯綜復(fù)雜，互相影響。津液內(nèi)結(jié)為痰瘀，與氣搏結(jié)氣道，氣不上下，因而發(fā)為哮喘。這其中既有有形之痰阻于氣道，又有無形之痰瘀阻滯氣機(jī)。氣機(jī)郁滯則血行不暢，肺氣虛損無力鼓舞血液，以致血液瘀阻發(fā)為血瘀。痰為津所生，瘀為血所凝，津血同源，痰瘀互化，而成哮喘之窠臼。臨床中，哮喘患者無論發(fā)病久新，?？梢娍诖桨l(fā)紺甚則青紫、爪甲不榮甚至面青肢冷等癥狀，舌脈多有舌質(zhì)紫暗、脈象細(xì)澀等血瘀之征象，給予活血化瘀治療往往取得較好療效[7-8]。李教授在治療中常用血府逐瘀湯合桂枝茯苓丸。血府逐瘀湯活血化瘀行氣，瘀滯消則氣喘自平。桂枝茯苓丸為消瘀化痰之名方，近年來被用作哮喘的治療，使瘀血除則痰水自消[9-10]。

實驗研究表明，氣道重塑是哮喘的典型病理特征[11]。氣道重塑的病理表現(xiàn)為氣道上皮細(xì)胞增生及纖維細(xì)胞化生、氣道平滑肌細(xì)胞的增生和肥大、新血管的生長和增生。唐容川在《血證論》中云：“人身氣道，不可阻滯，內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘?！彼詺獾澜Y(jié)構(gòu)細(xì)胞的增生、肥大致氣道狹窄，可認(rèn)為是瘀阻脈絡(luò)、血氣不通。結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，李教授認(rèn)為哮喘發(fā)病時不論是否有血瘀征象均可適當(dāng)佐以活血通絡(luò)之品，如地龍、蜈蚣、僵蠶等?，F(xiàn)代研究證實以上藥品有平喘的作用，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為該類藥物多屬搜風(fēng)通絡(luò)之品，臨床應(yīng)用往往起效迅速，喘寧痰息。淫羊藿是李教授經(jīng)驗用藥，具有補(bǔ)腎助陽的功效?，F(xiàn)代研究認(rèn)為淫羊藿具有提高免疫力的作用，淫羊藿提取物可以抑制哮喘小鼠的氣道重塑，減輕哮喘發(fā)作[12]。在遣方用藥之時，根據(jù)患者虛實予以辨證應(yīng)用亦取得較好效果。

哮喘患者多存在凝血功能異常[13]，部分患者存在血小板異常[14]，且有研究發(fā)現(xiàn)血小板可以作為肺部疾病進(jìn)展的標(biāo)志物[15-16]。血小板可以通過釋放5-HT、血小板活化因子等引起氣道痙攣。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血小板通過釋放多種細(xì)胞因子與肺內(nèi)結(jié)構(gòu)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞和免疫細(xì)胞相互作用，激活肺部炎癥，引起肺功能障礙[17]。當(dāng)歸、桃仁、郁金、延胡索等有活血功效的中藥在歷代典籍中均有治療咳喘的記載，同時現(xiàn)代研究也顯示部分活血中藥具有平喘的作用[18-19]。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，《本經(jīng)》記載其：“主咳逆上氣”。若哮喘患者表現(xiàn)為面色不華、爪甲不榮等陰虛血虧證，酌加當(dāng)歸常獲滿意療效。哮喘慢性持續(xù)期患者由于癥狀反復(fù)發(fā)作，虛實夾雜，陰陽俱損、津血虧耗，適當(dāng)予當(dāng)歸、桃仁、虎杖等活血之品可達(dá)標(biāo)本兼治之效。

3 緩解期固本為務(wù)

哮喘緩解期指經(jīng)臨床治療后哮喘癥狀未發(fā)作達(dá)3個月以上，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前基線水平。此階段雖無典型喘息癥狀，但是患者可能存在氣短、胸悶等癥狀，機(jī)體處于正虛邪弱狀態(tài)。此時引發(fā)哮喘發(fā)作的“非時之氣”蟄伏，但肺脾腎虛損狀態(tài)并未完全改善，痰飲夙根內(nèi)伏于肺的基本病機(jī)仍然存在。此時治宜扶正固本，杜生痰之源，使“正氣存內(nèi)”，即便偶感“非時之氣”，喘息亦不至大作。

肺、脾、腎不足是哮喘反復(fù)發(fā)作的根本原因，哮喘緩解期的治療當(dāng)分寒熱虛實，明辨臟腑虛實偏損，予以扶正補(bǔ)益。肺為華蓋，主肌表，為五臟六腑之門戶，是痰飲蟄伏之所。若衛(wèi)表固密，邪無所入，則不能引動夙根。李教授常建議患者于秋冬之際、冬春之時日常服用玉屏風(fēng)散以補(bǔ)肺氣、固表實衛(wèi)，使腠理致密，邪不能侵。若患者常因飲食不潔、誤食海鮮發(fā)物等誘發(fā)，緩解期當(dāng)以健脾為要。脾為后天之本，常因飲食不當(dāng)而傷，脾虛則運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生而伏留于肺。臨床用藥可選六君子湯、香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等，使脾旺，水谷得化，氣血生化充足，則無潴濕留痰之弊。脾土為肺金之母，培土生金，金氣旺則邪不能破。若哮喘反復(fù)發(fā)作則多見肺腎虧虛，患者常見氣短、動則氣喘、畏寒肢冷、腰膝酸軟、小便清長等癥狀。臨床當(dāng)根據(jù)陰陽偏重不同，或溫腎陽或補(bǔ)腎精。溫陽常用金匱腎氣丸，滋陰可用六味地黃丸。哮喘久病入絡(luò)，一如發(fā)作之時，痰阻氣機(jī)血行不暢，痰瘀互為因果，即使在緩解期亦不能解。痰阻血瘀明顯者，治以活血祛痰兼用扶正之品[20]可顯著減少哮喘再發(fā)，臨證可以桂枝茯苓丸為主方加減或予當(dāng)歸、桃仁等活血之品。

緩解期患者若無明顯喘息癥狀和虛實偏頗，李教授建議患者平時避免寒涼之品以顧護(hù)脾陽，日常間斷服用補(bǔ)肺益腎之中成藥，冬夏之時予穴位貼敷治療。臨床應(yīng)用敷穴化痰膏作為貼敷方藥收效甚佳[21]。敷穴化痰膏由白芥子、生半夏、細(xì)辛、生附子、花椒、甘遂、延胡索、膽礬、冰片、樟腦研細(xì)末，用姜汁調(diào)和而成，攻補(bǔ)兼施，邪正兼顧，標(biāo)本兼治，有溫陽益氣、化瘀通絡(luò)之效。臨床應(yīng)用時取穴天突、中府、肺俞、定喘穴，穴位配伍陰陽和合，前后相應(yīng)，藥穴相配，充分發(fā)揮藥性，從而抗御病邪。

李教授臨證注重哮喘緩解期的身心調(diào)護(hù)。哮喘患者常因情緒緊張而誘發(fā)，伴有失眠多夢等癥狀。李教授在處方中常佐以遠(yuǎn)志、合歡皮。遠(yuǎn)志可益智安神、止咳化痰，《本經(jīng)》謂其：“主咳逆?zhèn)小嬷腔邸?；《本?jīng)》言合歡皮可：“安五臟，和心志”，孫思邈、張景岳以其治咳嗽療肺癰，可使心肺得安。除關(guān)注肺臟本身外，李教授還關(guān)注老年患者的大便通暢情況，臨證中酌加杏仁、桃仁、當(dāng)歸等潤腸通便，腑氣通則肺氣得降，氣喘自消。

4 小 結(jié)

李教授認(rèn)為陽虛痰阻是哮喘的根本病機(jī)。臨證須把握“肺陽虛損、肺氣不足”核心病機(jī)，以溫肺益氣為治療之根本；還需重視“痰阻血瘀”夙根的治療，遣方時化痰瘀與化血瘀并重；緩解期以顧護(hù)肺脾腎三臟為根本，內(nèi)服外敷同用，兼顧他病，以此序貫治療哮喘，效果顯著。李教授從痰、瘀、虛三處著手治療哮喘，臨證各有側(cè)重，得效甚佳。